新入(转入)患者评估与护理记录单

新入（转入）患者评估与护理记录单

床号______ 姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 住院号_______ 诊断___________________ 入院/转入 时间 主诉 既往史 过敏史 □无 □高血压 □冠心病 □糖尿病 □脑梗塞 □其他： □无 □有 药物： 食物： 年 月 日 时 入院方式 心理状态 睡眠情况 烟酒嗜好 家庭支持 费用支付 自理能力 治疗 依从性 疼痛分级 □门诊 □良好 □正常 □无 □良好 □医保 □急诊 □转入 □步行 □平车 □一般 □差 □入睡困难 □服镇静药物 □易醒 □失眠 □有 □吸烟 □饮酒 □一般 □差 □农合□城镇□自费□其他 神志状况 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □昏迷 其他 营养状况 □良好 □一般 □差 皮肤状况 □正常 □苍白 □潮红 □黄染 □脱水 □皮疹 □其他 排尿情况 □正常 □尿潴留 □尿失禁 □尿管 □其他： 排便情况 □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □其他： □完全自理□部分协助□全部协助 □良好 □0级 □一般 □差 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 风险评估 压疮评分： 分 跌倒/坠床评分： 分 其他表现 □无 □有： □腹痛 □腹胀 □恶心 □呕吐 □呕血 □便血 □其他： 1.病区环境：护士站、护办室、医办室、卫生间、开水间、电梯及步梯的位置等；2.人员介绍：主管医生、责任护士、护士长等；3.病房设施：呼叫器、床、床头桌、陪人椅、储物厨等；4.物品摆放：各类物品摆放的位置和要求；5.医院制度：探视陪伴制度等；6.疾病指导：饮食、卧床、休入院宣教 息、活动、用药、疾病知识、检查与化验须知；7.安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸烟、禁止私用电器、禁止开紫外线灯、禁止私自调整滴速及仪器、人身安全、财产安全、防跌倒/坠床及烫伤等；8.医保及农合病人及时到医保办办理手续。 患者签名： 家属签名： 关系： 生命体征 T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 处置记录 □胃肠减压 □灌肠 □导尿 □吸氧 □静脉用药 □口服用药 □肌注用药 □卫生处置 □其他： 化验检查 □全部 执行 特殊检查 □全部 执行 其他记录： □部分执行：□血常规 □凝血四项 □感染四项 □肝功+离子、□肾功 □甲功 □肿标 □尿常规 □粪常规 □其他 □部分执行：□心电图 □彩超 □胸片 □CT □MRI □其他： 班次 □白班 □夜班 交班护士签字 接班护士签字 夜间睡眠 □好 □一般 □差 □镇静药物： □用药时间： □已化验检查 抽 其他记录： 班次 □白班 □夜班 交班护士签字 接班护士签字 注：评估单由责任护士在本班内完成