混凝土浇筑单元工程质量评定模板

CB18 C20埋石砼现浇 单元工程施工质量报验单

（东发[2017]质报 号）

合同名称：汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程Ⅰ标 合同编号： 致：陕西志通水利水电工程监理有限公司汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程监理部 k33+590-k33+690 C20埋石砼基础现浇□工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 工序施工质量评定表 □ 工序施工质量检查、检测记录 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇单元工程施工质量评定表 □ 单元工程施工质量检查、检测记录 承 包 人：城固县东发工程建设有限公司 质检负责人: 日 期： 年 月 日 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构意见 监理机构：陕西志通水利水电工程监理有限公司 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构 1 份、返承包人 3 份。

附件：监理复核支持材料。

表2.1 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程 埋石混凝土单元工程施工质量验收评定表 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防单元工程量 洪工程Ⅰ标 基础工程 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工日期 2017年 月 日-- 2017年 月 日 项次 工序名称（或编号） 基础面 1 施工缝处理 工序质量验收评定等级 2 模板制作及安装 3 △钢筋制作及安装 预埋件（止水、4 伸缩缝等）制作及安装 5 △混凝土浇筑（含养护、脱模） 6 外观质量检查 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，单元工程试施工 块质量检验合格，各项报验资料________SL 632—2012 的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：________ 。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到_______等级，单元工程试块质量检验合格，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程

表2.1.1-1 埋石混凝土基础面处理工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程Ⅰ标 基础工程 工序编号 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 2017年 月 日-- 2017年 月 日 合格数 合格率 / / 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工日期 项次检 验项目 质量要求 检查记录 / 岩基 符合设计要求 1 主 控 项目 预留保护层已挖除；基础面符预留保护层已由人工开挖至设计底高合设计要求 程，原地基为砂卵石基础 软基 地表水和2 地下水 妥善引排或封堵 未见地下水 / / / 一般 岩面 符合设计要求；清洗洁净，无1 项清理 积水、无积渣杂物 目 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分施工 布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点监理 不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 复核 工序质量等级评定为：__________。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日

水利水电工程施工质量检验记录表

汉江综合整治南郑县单位工程名称 右岸梁西段防洪工程Ⅰ标 分部工程名称 基础工程 单元工程名称、部位 施工日期 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 工序名称 基础面处理 检查项目 质量标准 检查方法 检验结论 1 软基 预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 观察 2 地表水和地下水 妥善引排或封堵 观察 3 4 5 6 7 8 终检意见： 终检人： 年 月 日 初检意见： 初检人： 年 月 日 复检意见： 复检人： 年 月 日

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埋石混凝土施工质量监理平行检测记录表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸 梁西段防洪工程 标 基础工程 工序编号 施工单位 陕西大荔三河水利工程有限公司 年 月 日 备注 单元工程名称、部位 C20埋石砼现浇 检测日期 编号 检测项目 检测记录及检测结论 1 软基 2 地表水和地下水 监理工程师（签名） 现场监理员（签名） 说明：本表由监理机构备制，现场监理员填写，监理工程师复核。

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表2.1.2 埋石混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防工序编号 洪工程Ⅰ标 基础工程 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 2017年 月 日-- 2017年 月 日 检查记录 合格数 合格率 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工日期 项次 1 2 检验项目 稳定性、刚度和强度 承重模板底面高程 质量要求 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板模板用竹胶板加方木支护，内外侧用钢管设计要求 支撑，稳定性满足要求 允许偏差0~+5mm 排架、结构断面允许偏差±10mm(设计原砼高2m宽实测(高 宽) 梁、板、尺寸 1.5m) 主 3 柱、墙、 轴线位置 允许偏差±10mm 控 墩 垂直度 允许偏差5mm 项 目 结构物内模板：允许偏差0~+10mm； 详见三检表及检查记录 边线与外露表面 允许偏差-10mm~0 4 设计边线 隐蔽内面 允许偏差15mm 预留孔、洞尺孔、洞寸 5 尺寸及孔洞位置 位置 相邻两外露表面 1 板面错台 隐蔽内面 允许偏差0~+10mm 允许偏差±10mm 钢模：允许偏差2mm 木模：允许偏差3mm 允许偏差5mm 钢模：允许偏差3mm 详见三检表及检查记录 详见三检表及检查记录 详见三检表及检查记录 设计地基高2m，宽1.5m，详见三检表及检表 局部平外露表面 木模：允许偏差5mm 2 整度 隐蔽内面 允许偏差10mm 一般 3 板面缝外露表面 隙 项隐蔽内面 目 结构物水平4 断面内部尺寸 5 6 钢模：允许偏差1mm 木模：允许偏差2mm 允许偏差2mm 允许偏差±20mm 脱模剂涂刷 明显色差 模板外观 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无产品具有出厂合格证，并涂刷均匀，无漏刷 表面光洁、无污物 竹胶板表面光洁，未见孔洞、起皮 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 工序质量等级评定为：__________。 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 工序质量等级评定为：__________。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见

水利水电工程施工质量检验记录表

汉江综合整治南郑县单位工程名称 右岸梁西段防洪工程Ⅰ标段 分部工程名称 工序名称 基础工程 模板制作及安装 单元工程名称、部位 施工日期 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 检查项目 质量标准 检查方法 检验结论 1 稳定性、刚度和强度 符合设计要求 观察 2 结构物边线与设计边线 外模板：允许偏差量测 -10mm~0 3 相邻两板面错台外露表面 木模：允许偏差3mm 量测 4 5 6 7 8 初检意见: 局部平整度隐蔽内面 木模：允许偏差5mm 量测 终检意见: 终检人： 年 月 日 板面缝隙隐蔽内面 木模：允许偏差2mm 量测 木模：允许偏差±结构物水平断面内部尺寸 20mm 产品质量符合要求，脱模剂涂刷 涂刷均匀，无明显色差 模板外观 表面光洁、无污物 复检意见: 复检人： 年 月 日 观察 观察和检查 测量 初检人： 年 月 日

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埋石混凝土模板制作及安装工序施工质量监理平行检测记录表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸 梁西段防洪工程Ⅰ标 基础工程 工序编号 施工单位 检测日期 城固县东发工程建设有限公司 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 编号 检测项目 年 月 日 备注 检测记录及检测结论 1 稳定性 2 结构物边线与设计边线（1.5m） 相邻两板面错台外露表面 3 4 局部平整度隐蔽内面 5 板面缝隙隐蔽内面 6 结构物水平断面内部尺寸 7 脱模剂涂刷 8 模板外观 现场监理员（签名） 监理工程师（签名） 说明：本表由监理机构备制，现场监理员填写，监理工程师复核。

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表2.1.4 埋石混凝土预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防工序编号 洪工程Ⅰ标 基础工程 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工日期 2017年 月 日-- 2017年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率 主控1 伸缩缝缝面 项目 伸缩缝采用聚乙烯闭孔泡沫平整、顺直、干燥，外露板，具有出厂质量合格证、缝面铁件应割除，确保伸缩有效 平整、顺直、干燥，无外露现象 伸缩涂刷均匀平整、与混凝土缝（1 涂敷沥青料 黏结紧密，无气泡及隆起现填象 充材料一）般项目铺设厚度均勻平整、牢固、2 粘贴沥青油毛毡 搭接紧密 铺设预制油毡板铺设厚度均匀平整、牢固、均匀平整、牢固、相邻块安装紧3 或其他闭缝板 相邻块安装紧密平整无缝 密平整无缝 施工 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，单各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 位 自工序质量等级评定为：__________。 评 意（签字，加盖公章） 年 月 日 见

监理 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不单集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 位 复工序质量等级评定为：__________。 核 意（签字，加盖公章） 年 月 日 见

水利水电工程施工质量检验记录表

汉江综合整治南郑单位工程名称 县右岸梁西段防洪工程Ⅰ标 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 分部工程名称 基础工程 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 工序名称 预埋件制作安装 施工日期 年 月 日 检查项目 质量标准 检查方法 检验结论 平整、顺直、干燥，1 伸缩缝缝面 外露铁件应割除，确保伸缩有效 观察 2 泡沫板安装 观察 3 4 5 初检意见： 初检人： 年 月 日 复检意见： 终检意见： 终检人： 年 月 日 复检人： 年 月 日

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埋石混凝土预埋件制作及安装工序施工质量监理平行检测记录表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸 梁西段防洪工程Ⅰ标 基础工程 工序编号 施工单位 检测日期 城固县东发工程建设有限公司 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 编号 检测项目 年 月 日 备注 检测记录及检测结论 1 伸缩缝缝面 2 泡沫板安装 3 4 5 6 7 8 现场监理员（签名） 监理工程师（签名） 说明：本表由监理机构备制，现场监理员填写，监理工程师复核。

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表2.1.5 埋石混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程Ⅰ标 基础工程 工序编号 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 项次 1 检验项目 质量要求 施工日期 2017年 月 日-- 2017年 月 日 检查记录 合格数 合格率 入仓混凝无不合格料入仓。如有少量不合格料现场按试验配合比拌制，无不合土料 入仓，应及时处理至达到要求 格料入仓 厚度不大于振捣棒有效长度的90%，本次使用50振动棒，振动有效平仓分层 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现长度50cm，现场共检测10个点，象 检测数据见检查记录 埋石率严格控制在20%以下，块埋石率不得大于30%；片石规格尺寸已用水冲符合要求；片石应清洗干净并完全饱石几何尺寸大于30cm，水；片石应分布均匀，净距应不小于洗并饱水；片石分布均匀；片石150mm；片石边缘距模板内侧和顶面的净距、片石与模板净距见质量检净距应不小于150mm 查记录 振捣器垂直插入下层5cm，有次序，振捣器垂直插入下层、内距控制间距、留振时间合理，无漏振、无超在50cm，无漏振、无超振 振 中间无间歇，连续浇筑 2 主 3 控 项埋石 目 4 混凝土振捣 5 铺筑间歇时间 符合要求，无初凝现象 浇筑温度（指6 有温控要求的满足设计要求 混凝土） 7 混凝土养护 1 表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求 洒水棉布覆盖养护 砂浆铺筑 厚度宜为2~3cm，均匀平整，无漏铺 无外部水流入，泌水排除及时 2 积水和泌水 一插筋、管路等 般3 埋设件以及模保护好，符合设计要求 项板的保护 混凝土表面保保护时间、保温材料质量符合设计要为达到强度前，未进行扰动和机目 4 护 求 械土方回填 脱模时间符合施工技术规范或设计要符合规范Sl677-2014，3.6.2要5 脱模 求 求 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分施工 布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点监理 不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 复核 工序质量等级评定为：__________。 意见 签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电施工质量检验记录表 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防单位工程名称 洪工程Ⅰ标段 分部工程名称 基础工程 混凝土浇筑 工序名称 （含脱模、养护） 检查项目 质量标准 检查方法 检验结论 施工日期 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 施工单位 城固东发工程建设有限公司 无不合格料入仓。如有少量不合格入仓混凝土料 料入仓，应及时处理至达到要求 厚度不大于振捣棒有效长度的平仓分层 90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 埋石率不得大于20%；片石规格尺寸符合要求；片石应清洗干净并完全埋石 饱水；片石应分布均匀，净距应不小于150mm；片石边缘距模板内侧和顶面的净距应不小于150mm 振捣器垂直插入下层5cm，有次序，混凝土振捣 间距、留振时间合理，无漏振、无超振 铺筑间歇时间 符合要求，无初凝现象 表面保持湿润；连续养护时间基本混凝土养护 满足设计要求 观察 观察 观察 观察 量测 观察 保护时间、保温材料质量符合设计混凝土表面保护 要求 脱模时间符合施工技术规范或设计 脱模 要求 初检意见： 初检人： 年 月 日 复检意见： 复检人： 年 月 日 终检意见： 终检人： 年 月 日 观察 观察 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程

埋石混凝土浇筑工序施工质量监理平行检测记录表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸 梁西段防洪工程Ⅰ标 基础工程 工序编号 施工单位 检测日期 城固县东发工程建设有限公司 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 编号 检测项目 年 月 日 备注 检测记录及检测结论 1 入仓混凝土料 2 平仓分布 3 埋石 4 混凝土振捣 5 铺筑间歇时间 6 混凝土养护 7 混凝土表面保护 8 脱模 现场监理员（签名） 监理工程师（签名） 说明：本表由监理机构备制，现场监理员填写，监理工程师复核。

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表2.1.6 埋石混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程Ⅰ标 基础工程 工序编号 施工单位 城固县东发工程建设有限公司 单元工程名称、部位 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 项次 1 主 控 项目 3 重要部位缺损 表面平整度 不允许出现缺损 2 形体尺寸 符合设计要求或允许偏差±20mm 检验项目 有平整度要求的部位 质量要求 符合设计及规范要求 施工日期 2017年 月 日-- 2017年 月 日 检查记录 合格数 合格率 外观平整，无明显凹凸部位 详见三检表及检查记录 未出现缺损 1 每2m偏差不大于8mm 表面平整，无明显凹凸 2 麻面/蜂窝 麻面、蜂窝累计面积不超过0.5%。经处理符合设计要求 无蜂窝麻面 一般3 项目 4 错台、跑模、掉角 孔洞 单个面积不超过0.01m，且深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 2无孔洞 经处理符合设计要求 无错台掉角现象 5 表面裂缝 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 无裂缝 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分施工 布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点监理 不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。 单位 复核 工序质量等级评定为：__________。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电工程施工质量检验记录表

汉江综合整治南郑县右岸单位工程名称 梁西段防洪工程Ⅰ标段 施工单位 城固东发工程建设有限公司 分部工程名称 工序名称 基础工程 外观质量 单元工程名称、部位 施工日期 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 检查项目 质量标准 检查方法 检验结论 1 有平整度要求的部位 符合设计及规范要求 观察 符合设计要求或允许偏差2 形体尺寸 ±20mm 量测 3 重要部位缺损 不允许出现缺损 观察 4 表面平整度 每2m偏差不大于8mm 量测 麻面、蜂窝累计面积不超过5 麻面/蜂窝 0.5%。经处理符合设计要求 单个面积不超过0.01m2，6 孔洞 且深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 观察 观察 7 错台、跑模、掉角 经处理符合设计要求 观察 短小、深度不大于钢筋保护8 表面裂缝 层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 初检意见： 初检人： 年 月 日 复检意见： 复检人： 年 月 日 终检意见： 终检人： 年 月 日 观察 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防洪工程

埋石混凝土外观质量检查工序施工质量监理平行检测记录表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 编号 检测项目 汉江综合整治南郑县右岸梁西段防工序编号 洪工程Ⅰ标 基础工程 k33+590-k33+690C20埋石砼现浇 城固县东发工程建设有限公司 年 月 日 备注 施工单位 检测日期 检测记录及检测结论 1 有平整度部位要求 2 形体尺寸 3 重要部位缺损 4 表面平整度 5 麻面/蜂窝 6 孔洞 7 错台、跑模、掉角 8 表面裂缝 现场监理员: 监理工程师: 说明：本表由监理机构备制，现场监理员填写，监理工程师复核。