单位 编号
1、检修工作负责人（监护人） 2、检修班人员（不包含检修工作负责人） 共 人 3、检修任务（检修地点和检修任务）
4、安全措施 5、检修地点保留带电部分或注意事项
6、上述1~5项由抢修工作负责人 根据检修任务布置人 的步置填写。
7、经现场勘察需补充下列安全措施 经许可人（调度/运行人员） 同意（ 月 日 时 分 ）后，已执行。 8、许可检修时间：
年 月 日 时 分 许可人（调度/运行人员）：
班组
9、检修结束汇报
本检修工作于 年 月 日 时 分结束。 现场设备状况及保留安全措施：
检修人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，电力工程检修工作票已终结。
检修工作负责人 许可人（调度/运行人员）
填写时间： 年 月 日 时分
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