维普资讯 http://www.cqvip.com ・７６８・ 护士进修杂志２０Ｏ２年１Ｏ月第１７卷第ｌ０期 浅析问题聚焦式护理记录法的优势 袁璐 （四川Ｉ大学华西医院，四川Ｉ成都６１００４１） 关键词 问题聚焦 护理记录 中图分类号：Ｒ４７２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２．６９７５（２１３０２）１ ｃｒ７６８．０２ 护理记录是护士对其护理对象所进行的一系列 人进行书面、口头及床旁的交接班。这样每位病人 观察和护理活动的真实记录，是病历中不可缺少的 重要组成部分。我国传统的护理记录包括体温单、 医嘱执行单、重危病人护理观察记录及交班报告等。 在绝大多数医院存档保存的病历内除体温单及医嘱 执行单以外，无其他记录可提供病人在住院期间接 受的整个护理干预过程。而重危病人护理观察记录 的建立只针对危重抢救病人，交班报告也只能反应 每日出入院病人、死亡病人及危重病人的大概病情。 随着现代护理理论的发展，护理程序及整体护理在 我国逐渐被广泛地应用于临床。为了适应临床护理 活动的变化，护理同行们正积极探索和改革，以寻求 更恰当、更完善的护理记录方法。尤其是最高人民 法院颁布了从２００２年４月１日起开始执行因医疗 行为引起的诉讼，由医疗机构负责举证后，进一步完 善作为医疗记录重要组成部分的护理记录已显得相 当重要。笔者曾于１９９７—１９９９年在新加坡进修学 习临床护理，对新加坡医院的问题聚焦式护理记录 法印象深刻。该护理记录法采用纪实的手法，较好 地适应了法制的要求，不失为我们改进护理记录的 一种参考，现介绍如下。 ｌ 问题聚焦式护理记录法的记录方式 每天每个护理班次都有以问题聚焦的方式记录 的关于每位住院病人情况的护理记录，且该护理记 录随病历保存。对每一位住院病人，每天每个护理 班次的主管护士都要对该病人的护理情况进行记 录。该记录不仅体现了病人生理方面的变化，还反 映了病人的心理状况、社会文化等方面的问题，护士 所采取的相应的护理干预措施和效果评价以及护士 执行医嘱的情况。每班的护理人员都要对主管的病 作者简介：袁璐（１９６６＿－），女，四川，护理大专毕业，主管护 师，护士长，研究方向：临床护理及护理管理 在住院期间接受的主要诊治及护理活动都有真实的 经过记录，有案可查，是重要的法律证据或线索。 ２问题聚焦式记录法的格式 由１３期及时间（ｄａｔｅ／ｔｉｍｅ），聚焦问题（ｆｏｃｕｓ），和 记录（ｎｏｔｅｓ）Ｚ部分组成。聚焦问题（ｆｏｃｕｓ）可以是护 理诊断，可以是病人的症状或体征，还可以是发生在 病人身上的重大事件，如安排外出做检查、接受某项 特殊治疗、输血、手术相关安排、转科、请假等。记录 包括资料（ｄａｔａ）、护理措施（ａｃｔｉｏｎ）及效果评价（ｒｅ． ｓｐｏｎｓｅ）。资料是指护士提出聚焦问题的依据，效果 评价是指采取一定护理措施后病人的反应。 ３问题聚焦式护理记录法的优势 ３．１该记录法适用于不同层次不同水平的护士，且 简单，易掌握。理论知识丰富的护士可运用护理诊 断进行记录，记录简洁、完整、重点突出，而理论知识 稍差的护士可通过记录病人的症状或体征、所采取 的护理措施及病人的反应情况等来完成护理记录。 ３．２该记录法以护理程序的思路来记录护理活动， 有利于整体护理的开展及深入。聚焦问题（ｆｏｃｕｓ）可 以是护理诊断，再加上记录中包含的资料（ｄａｔａ）、护 理措施（ａｃｔｉ０ｎ）及效果评价（ｒｅｓｐｏｎｓｅ）等项，该记录法 体现了护理程序评估一诊断一实施一评价的基本思 路，且有些不能用适当的护理诊断来记录的护理活 动也可以通过该记录法真实、完整、全面地反应出 来，使主管护士对病人的情况更加清楚和了解，使整 体护理“以病人为中心”的精髓能得到进一步的深 入。 ３．３该记录法重点突出，保证了护理工作的连贯 性，有利于护士工作的交接班。由于该记录法只有 一张表格，且采用分格结构，将“聚焦问题（ ｕｓ）”分 为单独的一列，使每位主管护士都能在短时间内一 目了然地知道该病人现存和既存的护理问题及发生 维普资讯 http://www.cqvip.com 护士进修杂志２００２年１Ｏ月第１７卷第１Ｏ期 ・７６９・ 在该病人身上的重要事件，有利于护士尽快熟悉病 人的情况，以采取有效的护理措施。保证了护理的 连续性。 护理、与病人和家属及医生的沟通、健康教育等等活 动都可以用该记录法记录下来，且每天每班对每个 病人的护理记录能有效地表明护士对每一位病人的 关注及责任，特别是对病情较轻和病情相对稳定的 ３．４该记录法更能适应法律的要求。随着我国法 制的不断健全，人们的法律意识逐渐增强，医疗纠纷 病人，当班护理记录上即使是“无特殊”几个字也能 表明主管护士是关注和观察了病人情况的。随着医 疗服务价格的调整，级别护理费的提高，全面完整的 护理记录将会越来越受到人们的重视而成为必然趋 势。 总之，随着整体护理模式的实施，护理服务已由 单纯对“生物”的人进行护理转变为对“生物、心理、 日益增多。为了适应最高人民法院颁布的“医院举 证”条例，医护人员在临床记录中采用纪实的手法进 行病历记录显得更加重要。该记录法强调记实的方 法，病人从入院到出院的每一天每一班都有相关的 护理记录，且记录更全面、完整、客观，能为医院举证 提供重要素材。 ３．５该记录法更好地体现了护理工作的内容，使护 士的劳动有了更真实可靠的记录及表达。传统的病 历记录中只有体温单和医嘱执行单被归档保存，对 护士劳动的真实记录就只有对病人生命体征的监测 及执行医嘱。而在实际工作中护士所进行的护理活 动远不止这些内容。护士对病人的病情观察、各种 社会”的整体的人提供全身心的系统化整体护理，因 此对每一位接受过护理的病人都应有完整、准确的 护理记录。问题聚焦式记录法有利于提高护理水平 及护理质量，使护士在执业行为中懂法、守法，更好 地适应实施“医院举证”条例后护理工作面临的挑 战。 （收稿日期：２００２—０４－２９） 治疗检查前的安排准备及事后观察、心理护理、生活 基层医院开展院内继续教育学分管理办法探讨 谭海梅 （广‘西柳州市肿瘤医院，广西柳州５４５００６） 关键词 基层医院 继续教育 学分管理 文章编号：１００２—６９７５（２００２）１０－０７６９—０２ 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｃ 我院自１９９８年根据我区“继续医学教育学分授 护师以上人员的要求考虑学分分配。 予试行办法”（以下简称试行办法）结合我院实际情 况，制定出一套护理人员继续教育学分管理办法，对 １．４在我院现有条件下能为每个护理人员提供的 培训项目进行学分分配。 促进临床护士主动学习起到了积极作用，现介绍如 下。 ２年学分分配方法 ２．１标准学分 １学分分配方法 １．１根据护理继续教育内容包括知识、技能、态度 三方面进行分配。 ２．１．１包括基本态度、业务学习、护理查房、护理理 论、技术操作、护理论文或病历。 ２．１．２以上各项目在护理人员不同层次不同职称 中分占的标准学分不同。如新毕业护士，一年中无 病人投诉可获５学分；完成业务学习１０次获５学分 １．２结合护理人员不同职称及工作年限分配标准 学分。 １．３结合我区等级医院评审细则对护士长及主管 作者简介：谭海梅（１９６３一），女，广西，大专，主管护师，护 （参加１次获０．５学分）；在第１季度参加全国注册 考试合格获２学分；以后参加医院组织的每季度一 次理论考试合格获３学分；参加医院组织每季度操 理部主任．从事临床护理工作
