维普资讯 http://www.cqvip.com ・交流园地・ ２００７年９月第４卷第２７期 改良根治术治疗乳腺癌的 治疗体会 王维刚 （吉林省通化市第 人民医院，吉林通化１３４０００） ｆ摘要】目的：探讨改良乳腺癌根治术的临床疗效。方法：分析４１例乳腺癌施行改良乳腺癌根治术（保留胸大、小肌） 的治疗结果。结果：４１例患者中术后发生皮下积液４例，切口皮缘坏死１例，上肢淋巴性水肿（轻度）３例。结论：保留 胸大、小肌，重视保护胸外侧支神经可避免胸肌挛缩导致的上肢运动障碍，淋巴结清扫与根治术相近，重视术后综合 性治疗可提高远期疗效。 ｆ关键词】乳腺肿瘤；胸肌；改良根治术 【中图分类号】Ｒ７３６ 【文献标识码】Ｃ 近年来，由于乳腺癌早期发现、早期诊断技术的不断改 进，早期乳腺癌的诊断率不断提高。为此，乳腺癌外科治疗已 逐步发展到限制性手术的趋势。如何既能减少手术创伤．又 能达到根治目的，保存良好的肢体功能和胸廓外形，从而提 高患者的生活质量。我们自２（）０３～２（）０７年开展了乳腺癌改良 根治术１式和乳腺癌改良根治术３式治疗乳腺癌４１例。经 随访获得比较满意的效果 现报道如下： １临床资料 １．１一般资料 ４１例１～３期乳腺癌．均为女性，年龄４４～８０岁，平均 ４９．５岁。癌发生在左侧乳腺２４例（５８．５％），右侧乳腺１７例 （４１．５％）。临床分期：１期３例（７．３％），２期３７例（９０ ２％），３Ａ 期１例（２．４％） １．２手术方法 依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计．可采用横月 牙形、纵棱形状切口，切口应距肿瘤边缘３ Ｃｎｌ以上。切开皮 肤后，采用电刀游离皮瓣，不仅使术野清晰．也利于无瘤操 作，皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，上至 锁骨下缘，下至于肋弓处．内侧抵胸骨中线，外侧达背阔肌前 缘，将乳腺从胸大肌膜浅面从上至下，从内侧向外侧分离至 腋部，显露并清除胸大肌、小肌之间脂肪及淋巴组织，并保护 胸前神经外侧支，将胸大、小肌向内上提起．显露锁骨下血 管、腋血管．从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解 剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴、脂肪组织 连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。注意保护好胸前神经、胸 背神经及肩胛下血管。对于３Ａ期乳腺癌及术前或术中发现 有１．２级淋巴结肿大者则行改良根治术３式（ｋｏｄａｍａ法）…， 即在根治术１式的基础上．沿胸肌问沟下方１～２ ＣＩ／／处沿肌 纤维走行分开胸大肌，从而更好地廓清锁骨下淋巴结和胸肌 问淋巴结．淋巴结的清扫同根治术相近。冲洗创面后，再用 ４３℃左右蒸馏水冲洗浸泡创面约５ ｎｌｉｎ．吸净，留置５－ＦＵ ０．７５ ｇ于创面，腋下及锁骨下方各放置引流管１枚，于腋中 线处另切口引出，间断缝合皮肤，切口、腋窝加压包扎，引流 管接负压吸引，２４～７２ ｈ后拔除引流管。 １．３术后综合治疗 术后按ＣＥＦ方案化疗：５一ＦＵ ０．７５～１．０ ｇ．ＣＴＸ ０．６～１．０ ｇ 第１、８天；表阿霉素４０～６０ ｍｇ，第１～８天，静脉给药，２８ ｄ为 １个周期，用药４～６个周期。放疗指 在病人化疗结束后，酌 情选用锁骨、内乳区及胸壁处照射 本组雌激素受体检测阳 １ ６２巾国医药写报ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ 【文章编号】１６７３—７２１０（２００７）０９（ｃ）一１６２—０２ 性者约占６０％，凡阳性者要求服用三苯氧胺５年 ２结果 ２，１术后并发症 ４１例中发生皮下积液需要处理的４例（９．８％），皮缘坏 死１例（２．４％），经换药治疗后愈合，上肢淋巴性水肿（轻度）３ 例（７．３％）。 ２．２组织病理学检查结果 ４１例中浸润性导管癌４０例（９７．６％），黏液腺癌１例 （２．４％）。 ２．３淋巴结转移情况 ４１例中有淋巴结转移１２例（２９－３％）．其中２期３７例中 有１１例（２６ ８％）。３Ａ期１例（１００％）。 ２ ４术后生存率 全组获得随访。至目前均继在，由于随访年限较短，生存 率有待进一步研究 ３讨论 随着人们生活水平的提高及现代乳腺癌生物学理论的 不断进步。认识到乳腺癌发病是一综合因素所致的全身性疾 病，同时也是一个局部的疾病。手术治疗是局部治疗的主要 方法之一。尽管术式多样。但目前已趋向于限制性手术。根治 术已基本趋于淘汰．向保乳手术发展。保留胸大、小肌的改良 根治术对于目前不具备行保乳手术的基层医院仍被广泛应 用。 ３ １乳腺癌改良根治术适应证 我们认为孚Ｌ腺癌改良根治术的适应证应选择临床Ｉ、２ 期乳腺癌，ｋｏｄａｍａ法适用于３Ａ期且肿瘤未累及胸肌筋膜患 者。掌握好该术式的适应证对术后远期疗效很重要，对胸肌 膜受侵者不宜采用该术式。 ３．２乳腺癌改良根治术治疗的合理实施 为达到彻底清除肌问及腋静脉周围的淋巴结、脂肪组 织、手术野需要在直视下清楚暴露，术中应将胸大肌用拉钩 充分拉开或分开胸大肌胸锁部，从而更好地廓清锁骨下淋巴 结和胸肌间淋巴结．而胸肌间淋巴结清除不彻底或未行清 除，势必导致术后复发。同时还应注意保护胸外和胸内侧神 经支，神经损伤将造成胸肌不同程度的萎缩、纤维化和上臂 运动受限现象。胸内侧神经支９９％在胸小肌内前方斜过与胸 肩峰斑管 行，其分支大部分经内上方进入胸大肌内，而胸 外侧神经位于胸小肌后，９２％穿过胸小肌。因此在术中清除 该 域淋巴结时．一定要熟悉神经的分布和走行．尤其是伴 维普资讯 http://www.cqvip.com
２００７年９月第４卷第２７期 ・交流园地・ 精神心理因素在功能性胃肠病诊治中 若干问题的探讨 陈曦 （郑州大学第五附属医院消化内科，河南郑州４５００５２） ［关键词】功能性胃肠病；精神心理因素 ［中图分类号】Ｒ５７ ［文献标识码】Ｃ ［文章编号】１６７３－７２１０（２００７）０９（ｃ）－１６３－０２ 检查查不出特殊问题的病人，往往认为仪器不准或医生未认 真检查，为此焦虑不安。而个别医生解释“没有病”，这会加重 随着社会的发展与进步．人们发现许多疾病单纯用生物 医学模式观点解释其所有的临床表现是不全面的。因为病 人 尤其是精神心理因素导致胃肠道疾病的病人，不仅具有 生物躯体，同时也具有思想、感情和愿望，并与环境有密切联 系。当今医学模式已逐渐转变为生物一心理一社会医学模式ｌｌ ｌ。 忽略这些问题，治疗是难以成功的。 功能性胃肠病（ＦＧＩＤＳ）是一类具有消化道症状而不能用 病人的精神心理负担．且易使病人反感；部分病人思想上不 易接受与抑郁、焦虑相关的概念，特别是临床似无抑郁、焦虑 表现的病人。因而医生对就诊的解释，原则上肯定有疾病，同 时避免用“焦虑症”、“抑郁症”等词，在不违反诊断原则的情 况下，而又能为病人所接受。可以解释为：“肯定有疾病，ｆ虽 多种检查未发现特殊问题１这些疾病通过治疗，病情可逐渐 好转或治愈的……”让病人从精神心理上得到放松，感到治 器质性病变或生物指标异常来解释的疾病。在治疗困惑而就 诊的ＦＧＩＤＳ患者中，有相当一部分存在有精神心理问题，需 要制定更为完善和个体化的治疗策略。 由于心理学领域中诊断标准的建立以及大规模流行病 学调查的发展．对于ＦＧＩＤＳ与心理疾病的研究有了更为准 疗的希望。并能主动接受，医生也得到信任。 ２治疗的策略 ２．１用药中的问题 确的依据。大多数ＦＧＩＤＳ在症状出现之前，就存在严重的负 性生活事件．因此对精神心理治疗反应较好；椐报道，胃肠门 诊中大约４２％～６１％的ＦＧＩＤＳ伴有心理障碍，其中以焦虑、抑 郁为主．其他如惊恐障碍等也不少见ｌ引。以下就精神心理因素 对ＦＧＩＤＳ的影响相关事项探讨如下： １就诊的解释 有部分与精神心理疾病或症状顽固的ＦＧＩＤＳ，尤其是那 些经过各种检查未发现特殊问题的患者，需要应用抗抑郁、 焦虑、精神疾病和吗啡制剂等药物治疗，但这部分病人从思 想上不能接受，一但发现拒绝服用，特别是对焦虑、抑郁症状 较轻甚至缺如的病人。需要激发其对治疗的信心。可向病人 解释：“这类药物的应用是辅助手段，能对主要临床症的状减 轻有帮助，药物应用并不说明你有抑郁症或焦虑症……”这 样解释多数病人能接受。为避免发药可能出现错误，均嘱门 首先，需要确立一种互信的医患关系，为矫正异常的疾 病行为奠定基础。症状显著，花费许多时问和精力反复多种 行血管出血时．应切忌盲目钳夹结扎止血．一定要想到该神 经．以避免损伤胸外和胸内神经支，要达到既彻底切除病灶， 酰胺、表阿霉素、５－ＦＵ）方案治疗。③内分泌治疗：其作用机 制是阻断和抑制激素与受体的作用，降低体内雌激素水平． 抑制癌细胞的增生和繁殖。如三苯氧胺即可减少细胞内雌激 素受体含量，对ＥＲ阳性者，不论年龄和月经情况、淋巴结转 移情况以及肿瘤大４、，都可采用内分泌治疗，均可抑制肿瘤 又能清除区域淋巴结，同时还能保证有良好的胸廓外形和同 侧上臂的功能，达到保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术的最 终目的。 ３、３改良乳腺癌根治术后的综合性治疗 复发和降低死亡率。 我们采用以保留胸大肌、小肌的改良根治术取得与典型 乳腺癌的治疗是一个综合性的治疗，包括手术、化疗、放 疗和内分泌治疗：①术后放疗：放疗是防止术后局部复发的 重要治疗步骤。目前倾向只照射乳腺、胸壁、内乳区、淋巴结 阳性者加照锁骨上下区闭。辅助放疗应该在化疗全部结束之 后进行，不要将放疗提前到化疗之前，也不要中途停止化疗 根治术一样的效果是令人鼓舞的，其以破坏性小，畸形轻、术 后生存期长、劳动生活质量较高而令人满意。我们认为．对于 医疗条件相对不发达地区，改良根治术仍为乳腺癌的不错的 手术方法。 【参考文献】 【１］郭仁宣哥Ｌ腺癌外科学【Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出版，２００７．１８２，２３７． ［２１王天峰，林本耀．解读乳腺癌［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００６．１７９． （收稿日期：２００７—０８—１２） 插入放疗｛３１。②化疗：术后化疗的目的是控制潜在的微小转移 灶，依靠以化疗为主有效的周身性药物疗法，以消灭残存的 肿瘤细胞。因为人们逐渐认识到乳腺癌不仅是一种局部病 变，而是一种全身性疾病，区域淋巴结具有重要的生物学免 疫作用。但血流扩散具有更重要的意义。我们常用ＣＥＦ（环磷 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ巾国医药导疆１ ６３