多发伤的护理-常规

多发伤患者的护理常规

伤情评估采取ABCDE 法[1]： 1、 A气道：  通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色,胸廓运动,听呼吸音,有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音,伴有喘鸣,因低氧引起烦躁,使用辅助呼吸肌进行呼吸,或有胸廓反常运动等。  一确认患者存在 气道梗阻,马上通过提下颏骨或托下颌,放置口咽通气管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的 护理评估 (一) 初 步 评 估 患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。 2、B 呼吸  气道通畅的基础下,通过观察患者的呼吸频率,口唇、面部颜色、有无发绀,有无辅助呼吸肌参与运动,胸廓有无穿透伤,连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位,有无肋骨骨折,皮下气肿, 叩诊鼓音现象,迅速判断患者的呼吸情况,异常者给予氧气吸人,必要时进行人工辅助通气。  因胸部创伤引起的张力性气胸,立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。 3、C 循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。  通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动,可初步判断血压;  在评估的同时,护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血,则可大量地进行

液体复苏,但止血不确切时,则只能进行维持低血压液体复苏,保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。 4、D 神经功能障碍:通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等,观察神经功能有无障碍及障碍的程度。 5、E 显露:去掉全身衣服,进行全面检查,及时发现隐性的伤情。但注意保暖 注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。 创伤进一步评估[2]：用于全身伤情评估,今早发现危及生命的情况； (二) 体 格 评 估 1、尿液监测：应每小时测量尿量, 尿量<30 ml/h提示肾灌注不足。如血压（三） 稳定, 血容量已补足而尿量仍少, 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿实 验 室 检 查[3] 一般呈酸性, 若休克患者尿pH持续低于5.5 , 表明患者已有严重的酸中毒。 2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时, 虽丢失大量红细胞, 但由于血液浓缩, 红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后, 血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降, 要考虑存在活动性出血的可能。 3、电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化, 一方面使内环境紊

乱, 加重休克, 另一方面亦影响抗休克治疗, 因此应重点监测。 4、血气分析：严重多发伤时, 大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲, 休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。 5、血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应, 血糖升高。在严重休克的后期, 如果葡萄糖来源断绝, 再加上肝脏的血液灌注不足, 肝脏的糖异生降低, 可出现低血糖。因此, 应注意监测血糖浓度。 6、血乳酸：严重休克时, 血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反映细胞的缺氧程度。 (一) 呼 吸 系 专 科 护 理 统 监 测 (二) 纠 正 休 克  严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息, 导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等, 必须及时清理。  有舌后坠者常规放置口咽通气管;呼吸衰竭者行气管插管, 用呼吸机辅助呼吸。  在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果, 随时调节给氧浓度及给氧时间。 1、 迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的 静脉, 迅速建立静脉通路2~3条, 以保证输液通畅, 准确有效地使用急救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液, 不能在受伤肢体的远端输液[4]。 2、 液体复苏：一般以晶体液为主, 并及时配血, 辅以706代血浆、低分 子右旋糖酐等。  快速加压输液：保证45 min输入1500 m L以上液体[5]。

 限制性液体复苏： ① 限制性液体复苏 (延迟液体复苏) , 即通过控制液体输入量和输入速度, 使血压维持在一个较低的范围, 既可适当恢复组织器官血流灌注, 又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境[6]。 ② 对于合并肺挫伤患者, 宜行限制性液体复苏, 因为创伤后肺毛细血管基底膜通透性增强, 过多输液会使其进入肺间质, 并滞留于其中, 增加换气功能障碍。 ③ 在手术彻底止血前, 只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求, 在手术彻底止血后进行大量液体复苏, 并以血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段, 将动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的基本血压即可, 即血压10.7/6.7 k Pa以上, 尿量>25 m L/h, 说明肾脏血流灌注尚可, 如果尿量较多但血压仍然不升高者, 则增加胶体液的比例[6]。  根据休克指数计算补液速度：采用休克指数计算补液速度, 对严重创伤性休克患者用休克指数公式进行补液, 补液速度的准确率为92.31%[5]。  根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治, 维持收缩压在70~90 mm Hg在第1个30 min内快速输入晶体1000~1500 m L, 胶体500 m L, 休克缓解后则减慢补液速度, 否则继续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物, 其补液速度的准确率为90.1%[7]。经补液后, 血压仍无回升者要查明是否有活动出血, 尽快控制出血;维持中心静脉压在 (6±2) cm H2O, 过低时加快补液速度,

过高则减慢或适当应用利尿药物。  科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅, 严密观察病情, 及时调整输液速度和液体成分;大量输液时应注意预防肺水肿、急性左心衰竭的发生。 迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。  对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血；  对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血[8], 其方法为:距伤口上10 cm处扎止血带, 带下垫纱块, 勿直接扎在皮肤上, 松紧适度;注明止血带使用时间, 30~60 min松开1次, 松开时应用其他止血的方法止血, 隔3~5 min重扎;密切观察肢体血液供应情况, 注意有无血管、神经损伤；可较好控制患者伤口出血情况, 并有效维持患者血压；  对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；  对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；  对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高 （三） 伤 口 出 血 的 处 理 （四） 1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者病 情 观 察

的意识状态。合并颅脑损伤时, 患者意识由安静转入躁动, 或由躁动转入沉睡, 结合瞳孔变化, 多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能[5]。护士应迅速做好术前准备, 配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。

3、 并发症：  胸部损伤患者重点观察有无连枷胸, 有无血气胸及心包填塞症状, 患者出现明显反常呼吸运动, 应用胸带包扎固定胸部, 以减轻疼痛和抑制反常呼吸, 避免加重胸部损伤。  腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度, 有无移动性浊音、肠蠕动等, 另外, 还要注意腹围情况, 腹围增加1 cm, 贮血量为2900 m L;增加2 cm, 贮血量为6100 m L[9]。  骨盆或长骨骨折后24~48h, 患者出现呼吸困难、发绀, 伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高, 意识模糊、嗜睡、发热、心率快, 则可能发生脂肪栓塞综合征[8], 应给予激素、高压给氧、通气支持等对症支持。 三、 体 位 护 理  患者有效循环血容量严重不足, 脑灌流减少时, 采取去枕平卧位;循环状态若有改善, 则可以抬高上身10~20°;合并昏迷时, 头偏向一侧;有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部15~30°;  有胸部损伤或有胸腔引流的患者, 如无休克可给予半卧位, 以缓解呼吸困难和利于引流;有下肢供血不足时, 则不宜抬高下肢, 以防肢体缺血坏死;  对休克循环状态不稳定的患者, 以抢救生命为主, 防止过多搬动、翻身, 引起血压波动、休克加重导致死亡[7]。

四、 心 理 护 理  对意识清醒的患者, 护士应主动关心、安抚患者及家属, 紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静, 让患者有安全感, 消除其紧张、恐慌心理, 使其树立战胜疾病的信心。  医护人员面带微笑, 仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求, 满足患者心理及身体需要, 让患者精神放松, 争取早日康复。 [1] 高芙蓉,肖志勇.初级创伤评估ABCDE法在麻醉恢复室交接班中的应用[J].当代护士(上旬刊),2018,25(04):180-181。 [2] 张阳春,吴敏,季学丽,李玫,陈旭峰.创伤评估在急诊创伤患者院内安全转运中的应用[J].护理学杂志,2014,29(22):9-13. [3] 黄碧红.实用重症监护护理[J].护士进修杂志,2009,24(09):771-772。 [4]陈美华, 梁洁, 韩溟.125例多发伤急救护理体会[J].现代医院, 2013, 13 (3) :36-37. 参[5]史爱珍, 姜梅, 王艺.创伤性休克急救补液速度的探讨[J].护士进修杂志, 2009, 8 考(4) :302-303. 文[6]苏月南, 关常青.两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的对比研究[J].重庆医学, 献 2008, 37 (24) :2778-2779. [7]卢瑞红, 赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略[J].护士进修杂志, 2012, 25 (2) :37-38。 [8]王宏.严重多发伤的急救护理体会[J].中外医疗, 2011, 30 (5) :125. [9]刘玲芬, 徐红芳.损伤控制骨科在严重多发伤救治中的应用及护理[J].护士进修杂志, 2009, 24 (8) :757-758.。 备注：

疾病护理常规修订的目的：凸显科学评估，实施有效预防；体现最新进展，开展循证护理；

提供参考与指导，提升专业照护水平。