姓名 现住址 性 别 年龄 联系电话 个体化健门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖康教育方尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□ 面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□ 式 个体化教育对象(人群）类型 门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□ 个体化教育工作人员 个体化教育时间 个体化教育地患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□ 点(场所名称） 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现存主要健康问题 健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□防病预防□ 预防伤害□保持心理平稳□ 其他□ 危减体重□（目标) 险因建议接种疫苗□ 素□其他 控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村(社区)卫生室□ 宣教医生签字:受教人签字:
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