姓 名 随访日期 性 别 年 龄 出生日 期 询问（A） 评估（A） 家 庭 地 址 出生情况：□顺产、□胎头吸引、□产钳、□剖宫、□双多胎、□臀位、□新生儿窒息、□早产、□低出生体重、□其他________________ 新生儿疾病：□甲低、□苯丙酮尿症、其他遗传代谢病________________、□畸形____________________ 母亲妊娠期患病情况：□无、□糖尿病、□妊娠期高血压、□其他___________________ 新生儿听力筛查情况：通过、未通过、未筛查 喂养方式：纯母乳、人工、混合 大小便：□糊状、□稀便、□其他__________ 、大便次数____次/日 补充维生素D情况：□ 未补充、□补充（___________IU/日 ） 户外活动时间：_________小时/日 一般情况评估：身长（ ）cm、体重（ ）Kg、体温（ ）℃、心率（ ）次/分钟、呼吸频率（ ）次/分钟 体格检查：面色（□红润、黄染 面部、躯干、四肢、手足 ）、前囟（___cm×__cm，□正常、□膨隆、□凹陷）、眼睛（□未见异常、□ 异常）、耳外观（□未见异常、□ 异常 ）、鼻（□未见异常、□ 异常 ）、四肢活动度（□未见异常、□异常）、皮肤（□未见异常、□湿疹、□糜烂、□其他 ） 口腔（□未见异常、□ 异常）、肛门（□未见异常、□ 异常）、腹部触诊（□未见异常、□ 异常）、脊柱（□未见异常、□ 异常）、外生殖器（□未见异常、□ 异常）、脐带（□脱落、□ 未脱、□ 脐部有渗出、□ 其他 ） 其他情况评估： 转诊建议：□无、有：原因 机构及科室： 喂养建议：母乳喂养、补充维生素D、□其他： 其他建议： □提供健康教育传播材料/处方、□提供发育指导、□提供防病指导、□提供喂养指导、提供口腔保健指导、提供预防伤害指导 其他帮助：
建议（A） 帮助（A） 安排随 访（A） 随访医生签字 服务对象（监护人）签字
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