一、病历书写制度
（一）为进一步规范本院医务人员病历书写工作，切实提高医疗质量，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，促进医院可持续发展，根据国家有关法律法规，特制定本制度。
（二）病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷、判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。
（三）病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中：住院病历由医护工作记录、医患合同、检验及检查报告单三大部分组成。
（四）病历一律采用写实方法书写，同时须符合真实、客观、准确、完整的原则。
（五）该制度适用于本院各临床科室和医技辅助科室。
二、病历书写的基本要求
（一）住院病历书写一律使用蓝黑墨水钢笔，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求做到文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员为下级医务人员修改病历，必须使用红墨水钢笔，注明修改日期，修改人员签名，原记录应保持清晰、可辨。如修改过多（5处以上），影响病历的整洁，应重新抄写。
（二）简化汉字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字为准，英文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药品名可用汉字、英文或拉丁文书写。不得使用自创简化字、符号、缩写字母及化学分子式。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历要按规定的格式和要求书写，内容应确切完整、重点突出、主次分明、条理清晰，避免虚假、繁琐和杂乱无章。
（四）正确使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量
单位，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能使用方言、土话和让人难以不理解的词语，病人叙述的诊断名和药品名，应加用引号。
（五）实习医生、试用期医生书写的住院病历或完整病历，应当经过在本院合法执业的医生审阅、修改并签名。具有执业资格的进修医生，可以书写住院病历。
（六）各种、各次记录均应注明年、月、日，急、重、危症病人的记录，应注明时间（×时×分）；记录结束应签全名，字迹应清晰易认；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（七）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人或被授权代理人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力的，应由其法定代理人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由被授权代理人签署知情同意书，并及时记录。
三、住院病案首页填写要求及说明
（一）要求：项目填写完整、准确、字迹清楚、无涂改及剪贴。
（二）具体说明：
1、栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、栏目中没有可填写内容者，在填写处划“－”。例如：联系人没有电话，在电话处填写“－”。
3、第次住院：指该病人本次住院是在本院的第几次。当同一病人以不同姓名住院时，应以不同病人对待。
4、姓名：指病人姓名。陪送人员不能提供姓名的昏迷病人，填写“无名氏”。
5、职业：具体的工作类别，例如：车工、纺织工、小学教师、工会干部等，不能笼统填写工人、干部。
6、身份证号：住院病人身份证号除极个别因外伤昏迷等特殊情况而无法采集者外，必须按身份证填写。
7、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 8、户口地址：按户口所在地填写。
9、入院科别：填本院所制定标准科别的汉字名称。 10、转科科别：要求同上。如超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
11、出院科别：要求同上。
12、入院日期：填写国际标准日期、时间。采用24小时制记录.
13、转科日期：要求同上。 14、出院日期：要求同上。
15、住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如，2004年5月6日入院，2004年5月12日出院，住院天数为6天。
16、门（急）诊诊断：指病人在住院前，门诊就诊医师所确定的诊断，以住院证上的门诊诊断为依据。
17、入院时情况：
（1）危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
（2）急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人或伤者明确诊断和治疗的。
（3）一般：指除危、急情况以外的其它情况。 18、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
19、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 20、出院诊断：指病人住院期间医师所确定的最后诊断。 （1）主要诊断：指对病人身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
（2）其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（3）疾病诊断填写顺序的基本原则：
•主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后； •严重的疾病在前，轻微的疾病在后； •本科的疾病在前，他科的疾病在后；
•填写一个复杂疾病的诊断，病因在前，症状在后。 21、医院感染：指在医院内获得的感染性疾病，不包括入院时已存在的感染；当医院内感染成为主要治疗的疾病
时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准如下：
（1）泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染。
•出现临床症状或体征；
•尿常规出现脓细胞或白细胞数大于10；
•菌尿：细菌数大于105/ml或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。
（2）下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和/或阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学或X线检查不是必须的）。
（3）胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病原菌。如果无阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可认定为院内感染。
（4）心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学培养阳性不是必须的）。
（5）烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。
（6）术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和/或出现典型的感染症状（培养不是必须的）。对于原有感染伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。
（7）皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性分泌物排出，包括有典型的症状而皮肤完好者。
（8）腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。 （9）骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线结果，即可诊断（细菌学检查不是必须的）。
（10）败血症：只有得到有意义的阳性培养结果时，才能诊断。
（11）脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养结果。 （12）针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物或典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原有抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。
22、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。使用红墨水钢笔书写。
23、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。例如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、错服青霉素中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
24、治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，例如：肝癌切除术、胃毕氏Ⅰ型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，例如：胃（息肉）病灶切除术。
25、好转：指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
26、未愈：指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。
27、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。
28、其他：包括住院后未进行治疗的自动出院、转院及
因其他原因而离院的病人。
29、ICD-10：指国际疾病分类第10版。由病案室工作人员填写。
30、药物过敏：须填写具体的药物名称。
31、血型：凡检查过血型者或医嘱上有备血者均要填写。 32、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 33、诊断符合情况：指前者与后者比较后的结果判断。 （1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处），当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
（2）不符合：指主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。
（3）不肯定：指要对比的诊断是以症状、体征或检查发现代替或是疑诊，因而无法做出比较。
（4）临床与病理：判断病理诊断与出院主要诊断是否相符合的标准如下：
•出院主要诊断为肿瘤，病理诊断无论良性、恶性均视为
符合；
•出院主要诊断为炎症，病理诊断是特异性或非特异性感染均视为符合；
•病理诊断与临床前三诊断中之一相符计为符合； •病理诊断与出院前三诊断中之一不相符合计为不符合； •病理报告未作出诊断结论，但其描述与前三诊断相关为不肯定。
34、抢救：指对具有生命危险（生命体征不稳定）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
（1）抢救次数：经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不稳定者而进行抢救者，按第二次抢救计算。
（2）抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。
35、医师签名
（1）医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名可以由各治疗组负责医师（必须是高级职称）代签；
（2）主治医师是指各治疗组的主治医师、副主任医师或主任医师；
（3）质控医师是指各治疗组的负责医师（必须是高级职称）；
（4）编码员指负责病案编目的分类人员。
36、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断与治疗性操作）名称。
37、麻醉方式：指麻醉的方式，例如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
38、病案质量：由质控医师根据《住院病历质量评分标准》检查后据实定级。
39、切口愈合等级：
切口分级切口等级∕愈合类别解释 Ⅰ∕甲无菌切口∕切口愈合良好
Ⅰ级切口Ⅰ∕乙无菌切口∕切口愈合欠佳 Ⅰ∕丙无菌切口∕切口化脓 Ⅱ∕甲污染切口∕切口愈合良好
Ⅱ级切口Ⅱ∕乙污染切口∕切口愈合欠佳 Ⅱ∕丙污染切口∕切口化脓 Ⅲ∕甲感染切口∕切口愈合良好
Ⅲ级切口Ⅲ∕乙感染切口∕切口愈合欠佳 Ⅲ∕丙感染切口∕切口化脓
40、尸检：在病人死亡后，尸检不能立即出报告。当尸检报告送达病案室，应立即填写此栏。
41、随诊：指需要随诊的病案，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
42、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
43、产妇及婴儿情况：产科填写。非产科不填写。 四、医嘱单书写标准
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两种。要求字迹清晰可辨认；日期、时间、医嘱完整，签名正规；合理检查、治疗；长期医嘱及时完整。
（一）长期医嘱
1、长期医嘱是指24小时以上的医嘱，包括定期执行的医嘱（如每日执行次数）和长期备用的医嘱（如：p.r.n）。
2、楣栏：每页应填写病人的姓名、住院号、科别、床号，如：病人转床，则应在原床位号后划“→”，写上新床位号，例如：加1→20。
3、内容及程序：
（1）日期：用分数表示，例如：5月12日应写为12/5。一般不写年份，但同一医嘱单中遇年份改变时，应注明年份。
（2）时间：用24小时制书写 （3）护理常规。 （4）护理级别。 （5）特殊体位。 （6）饮食。
（7）告知病情（病重、病危：通知书一式两份，患者家属签收。一份保存在病历中，另一份交给家属）。
（8）留陪（要说明人数）。
（9）药物：先注射后口服，注射则先静脉后肌肉。 （10）各种治疗。
4、医嘱要求顶格、横向正规书写，如：药物名称、剂量、给药途径、时间等按顺序书写完整，不得任意缩写或简写（包括中文和外文）。
5、医嘱签名：无论医师或护士，一律要求签全名，同时要求在一格内横向书写，不得垂直跨格；医师、护士可在多项医嘱的两头（即开始和结尾）签全名，中间每格用“〃”表示省略。
6、一组医嘱（如某组输液医嘱），需要停其中之一者，必须将全组医嘱停止后，再重新开医嘱，不得仅停其中某一种药物，也不能写上“取消”二字。
7、术后医嘱、产后医嘱、重整医嘱或转科医嘱，应在原有医嘱下面用红圆珠笔或红墨水钢笔划两条通格横线，两
线当中用同一笔写上“术后医嘱”、“产后医嘱”、“重整医嘱”或“转科医嘱”，红线以上医嘱全部失效。重整医嘱或转科医嘱，在转抄原来医嘱时，应以原来医嘱的日期及时间为准；原来医嘱单空白部分用蓝墨水钢笔划一条斜线“/”。
8、医嘱不得涂改。需要取消时，应在原医嘱上用红墨水钢笔重叠写上“取消”二字，并用红墨水钢笔在原签名上签全名。如果是撤消一组药物或一组手术，应在其医嘱栏的第一行和最后一行的写上“取消”，签名栏的第一行和最后一行签名，中间每格用“〃”表示省略。
（二）临时医嘱
1、临时医嘱是指有效期在24小时内，仅执行一次的医嘱，包括：
（1）立即执行医嘱（St医嘱），如：立即给予肛管排气。 （2）在指定时间内执行医嘱，如：明晨抽血查肝功能。 （3）备用医嘱（必要时，即S.O.S）。此医嘱只用一次，12小时内有效，如未执行，则用红墨水钢笔在医嘱栏内写上“未用”二字。
2、楣栏：医嘱书写要求及签名同长期医嘱。 3、一组药物同途径、同时间使用，应在药物剂量后划一斜线“/”，再注明给药途径、速度、时间，但不得跨页书写；如遇跨页时，应用蓝墨水钢笔在本页所剩几行的医嘱栏内划一斜线“/”，然后在新页上书写。
4、对病人所做的化验、特殊检查、操作，均应开临时医嘱。同一化验单或检查申请单的内容可开在同一行内。分次诊治的医嘱应分次书写。超过24小时的用药，不应开临时医嘱。
5、凡执行“过敏试验”医嘱，应在做过敏试验后将结果记录在临时医嘱单上，阳性用红墨水钢笔书写（+），阴性用蓝墨水钢笔书写（-）。
6、临时医嘱要求按时执行，执行后签名及注明执行时间。
7、医嘱不得涂改。需要取消时，应在原医嘱上用红墨水钢笔重叠写上“取消”二字，并用红墨水钢笔在原签名上签全名。如果是撤消一组药物或一组手术，应在其医嘱栏的
第一行和最后一行的写上“取消”，签名栏的第一行和最后一行签名，中间每格用“〃”表示省略。
8、一般不执行口头医嘱，如在抢救或手术等特殊情况下，需要执行口头医嘱时，护士应将口头医嘱复诵一遍，然后再执行，事后医师应当即刻据实补记医嘱。
9、出院带药应在临时医嘱栏内书写“出院带药”四字，然后在下栏内书写所带药物及总量。
五、住院病历的质量要求及内容
住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。住院病历应当在患者入院后24小时内完成。
（一）一般项目：填写完整。
（二）主诉：主要症状、部位、性质及时间（症状不用诊断名词，肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。
（三）现病史：
1、情况：例如：起病时间、缓急；
2、症状：发生的部位、性质、程度及发展变化情况；
3、症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状；
4、经过：曾做过何种重要检查和治疗，以及结果和疗效；
5、情况：例如：精神、饮食、大小便、睡眠等。 （四）既往史：
1、与本病有关的各种过去病史以及诊治情况； 2、健康状况、手术史、外伤史及过敏史。 （五）个人史：
与本病有关的出生、经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
（六）婚姻史： 1、患者应有生育史； 2、妇女应有月经史。 （七）家族史：
1、家庭及主要亲属成员的健康状况； 2、与本病有关的遗传史。
（八）体检：
1、一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、神志、表情、体位、步态、全身皮肤及淋巴结，检查是否合作；
2、各部位、各主要系统的物理检查结果及描述（要全面、有重点，阳性体征准确、详细）；
3、与鉴别诊断有关的阴性体征。 （九）专科情况（手术科室）：
与专科有关的特殊情况，按专科要求检查并记录。 （十）辅助检查：
门诊完成的主要化验和特殊检查结果。 （十一）病历摘要（非手术科室）：
简明扼要地综合病史要点，主要阳性和阴性体征，门诊主要的化验及特殊检查结果。
（十二）诊断：
1、诊断（病因、部位、病理、临床表现及功能状况）； 2、诊断（包括并发症）。
（十三）签名：记录者和修改者必须签全名。字迹清晰、易辨认。
（十四）完成病历时间：具体的年、月、日，急诊病人还应具体到时、分。
六、病程记录的质量要求及内容 （一）首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
1、一般项目：填写完整。
2、病例特点：简明扼要地综合病史要点，主要阳性和阴性体征，门诊主要的化验及特殊检查的结果。
3、诊断、诊断依据及鉴别诊断
4、诊疗计划：在住院过程中，诊疗计划必须依据病情变化，及时给予补充或修订。
（1）检查计划：按先后缓急顺序制定详细检查计划； （2）治疗计划：包括护理、饮食、治疗原则、主要药物剂量和疗程等；
（3）诊疗标准：按各科制定的疾病诊疗常规的标准执行。
5、签名：记录者和修改者必须签全名，且字迹清晰、易辨认。
6、完成首次病程记录时间：具体的年、月、日、时、分。
（二）日常病程记录
是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医生或试用期医生书写。
1、时间：
（1）注明记录日期，急、重、危病人还应标明记录时间；用24小时制记录，另起一行记录具体内容；
（2）危重患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；
（3）病情稳定的患者，至少2-3天记录一次病程记录； （4）病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。
2、内容：
（1）内容应简明扼要、重点突出、语句通顺、清晰整齐；
（2）病人当时的主要症状、病情变化、体征、化验及特殊检查的重要发现（包括阴性所见）和分析、判断、处理情况；
（3）治疗效果的观察、疗程的进展、药物副作用及并发症等；
（4）上级医师对病情的分析，对诊断、鉴别诊断、治疗及预后的具体意见；
（5）各种诊疗操作的经过，各种会诊意见，院行政领导的重要意见，医患沟通的主要内容；
（6）与诊断、治疗和预后有关的重要化验结果，以及特殊检查报告，应有确切的记录和必要的分析。病理诊断必须用红墨水钢笔书写。
（三）主治医师查房记录
1、主治医师查房记录是指专业技术职务为主治医师、
副主任医师和主任医师的查房记录。
2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间，视病情和诊疗情况确定。内容包括：
（1）包括查房医师姓名、专业技术职务，必须用红钢笔书写，例如“×××主治医师查房记录”、“×××副主任医师查房记录”；
（2）对下级医师书写的病史和查体中存在问题，提出修改和补充意见；
（3）主治医师对病史和查体的归纳总结，对诊断和鉴别诊断的分析，针对病情的诊疗计划；
（4）主治医师修改诊断，必须用红墨水钢笔书写，签名用蓝墨水钢笔。
3、目前由于本院住院医师相对不足，出现主治医师或副主任医师兼住院医师工作的特殊情况，故部分病历不能做到三级查房。本着实事求是的原则，副主任医师兼住院医师工作的病历，有主任医师或高年资副主任医师的二级查房即
可。
（四）会诊记录
1、普通会诊记录包括急会诊和慢会诊，另页书写。急会诊应在10分钟内立即进行，慢会诊可在12小时内会诊；
2、会诊时应有邀请科室的主管医师或相关的医师陪同、介绍病情，会诊医师要复习病史，认真体检；
3、会诊病历记录的内容包括邀请会诊的科室、病历摘要、会诊目的、被邀请会诊的科室及医师、邀请会诊的医师签名、发出会诊通知的日期和时间；被邀请会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断及处理意见、被邀请会诊医师签名、完成会诊的日期和时间；
4、邀请会诊的医师必须认真书写会诊病历，被邀请会诊医师必须认真书写会诊意见。邀请科室要认真执行会诊意见，并在病程记录中反映出来，如有不同意见，要在病程记录中认真加以说明；
5、全科、全院或院外会诊由经治医生书写会诊记录，其内容及格式为会诊标题、参加人员、时间、地点、主持人、
病情介绍、会诊医生意见和会诊总结，总结中要认真将会诊医师的主导意见梳理成条。
（五）交班记录
交班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
1、一般项目包括姓名、性别、年龄、入院日期、交班日期等；
2、入院时情况：简明扼要地摘录这次就诊的主要症状及时间，入院时有意义的阳性体征和阴性体征，有诊断意义的辅助检查，初步诊断；
3、住院经过：简明扼要地总结住院过程中对诊断有价值的化验和特殊检查，主要治疗方法及其疗效；
4、交班时情况：目前主要病情及诊断，存在的问题，需要重点观察的内容及注意事项，需要进一步检查的项目和治疗方案等；
5、交班医师签名，并注明日期；重危抢救病人的记录
时间具体到分。
（六）接班记录
接班记录是指患者经治医师发生变更之际，接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。接班医师应详细复习全部病历的内容，对患者作全面系统的体检，必要时补充追问有关的病史，切不可照抄照搬交班记录。接班记录应当在接班后24小时内由接班医师书写完成。
1、一般项目包括姓名、性别、年龄、入院日期、接班日期等；
2、入院时情况：与交班记录相同；
3、住院经过：基本上与交班记录相同，做到更能反映情况或发现问题；
4、接班时情况：基本上与交班记录相同或补充发现其它新问题，根据交班记录提出的建议，结合接班者对患者病情、诊断和治疗经过的了解，提出今后需要重点观察的内容、注意事项、需要进一步检查的项目和治疗方案；
5、接班医师签名，并注明日期；重危抢救病人的记录
时间具体到分钟。
（七）转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（1）转科记录内容包括：
1、一般项目包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出或转入日期等；
2、入院时情况：入院时的主要病情及诊断； 3、住院经过：入院后的诊疗经过，主要病情变化，重点在与转科有关的病情变化；
4、转出或转入时情况：目前的主要病情及诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划；
5、医师签名，并注明日期。 （八）阶段小结
阶段小结是指患者住院期间，根据病情变化，在诊断或治疗告一段落时，或患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情分析及诊疗情况的总结。要求至少每月作一次阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
1、一般项目包括姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期等；
2、入院时情况：简明扼要地摘录本次就诊的主要症状及其时间，入院时有意义的阳性体征和阴性体征，有诊断意义的辅助检查，初步诊断；
3、住院经过：简明扼要地总结住院过程中对诊断有价值的临床表现及辅助检查结果，说明目前肯定了哪些诊断，还存在哪些问题；简要总结主要治疗方法及其疗效，还存在的问题；需要继续观察的内容及注意事项，需要进一步检查的项目和治疗方案；
4、医师签名，并注明日期。 （九）抢救记录
抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分。
（十）术前小结
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前小结应当另页书写。
内容包括一般项目、术前诊断、诊断依据、手术适应症、拟施手术方式、拟施麻醉方式、术中应对措施和术后注意事项等。
（十一）术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师的主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括术前准备情况、手术适应症、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
（十二）麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施记录。麻醉记录应当另页书写。
内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录
手术记录（包括介入手术）是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术记录应当另页书写。表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉下施行的手术，其手术记录亦可记载在病程记录中，但标题必须用红钢笔书写，例如“×××手术记录”。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术日期、手术经过、术中出现的情况及处理、记录者签名等。
（十四）手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写。
内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录
术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、术前诊断、手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、术后诊断。“术后首次病程记录”、“术后诊断”及其内容，必须使用红墨水钢笔书写。
（十六）死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记录死亡时间应当具体到分。
对所有死亡病例，尤其是诊断未明者，应努力说服死者家属，同意为死者作尸体病理解剖。尸检病理报告单应送病案室归档。
（十七）死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录者签名等。
七、手术知情同意书
手术知情同意书，是指手术前经治医师向患者或被授权委托人告知拟施手术相关情况，由患者或被授权委托人签署同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的
并发症、手术风险、患者或被授权委托人签名、医师签名等。
八、特殊检查、特殊治疗知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书，是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或被授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或被授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或被授权委托人签名、医师签名等。
九、医患沟通记录
医患沟通记录，是指经治医师将患者入院及住院期间的病情状况及其可能演变，采取的诊疗措施及其必要性，告知患者或被授权委托人等，并由患者或被授权委托人等知情签署的医学文书，亦是对即将采取的诊疗措施表达“同意”或“不同意”，甚至“放弃治疗或抢救”的备忘录。
十、出院记录
出院记录，是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。出院记录应当
另页书写，一式两份，一份附于住院病案首页之后，另一份附于门诊病历。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（包括：主要诊断依据、主要药物用法、应用天数及有无副作用[如洋地黄等]）、出院诊断、出院情况（包括主要的体征）、出院医嘱（继续治疗的药物及用法，复诊或随访的时间和要求，注意事项等）、医师签名等。
十一、运行病历排列顺序 （一）体温表单 （二）临时医嘱单 （三）长期医嘱单 （四）长期医嘱执行单 （五）住院病历 （六）完整病历
（七）病程记录（按发生时间依序记录或排列） 包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段
小结、抢救记录、科内或院内会诊记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉前会诊记录、麻醉记录单、手术护理记录单、手术记录、术后病程记录、死亡记录、死亡讨论记录等。
（八）患者授权委托书、手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书、住院病人约章、医患沟通记录，按此顺序排列，置于病程记录之后。
（九）患方已签字的，但因故未做手术的手术知情同意书，必须保存并在病程记录中说明原因。
（十）会诊病历
（十一）特殊检查报告单。如：心电图、动态心电图、呼吸功能测定、脑电图、胸片、CT、MRI、超声波、内窥镜、病理检查等。
（十二）检验报告单。如：三大常规、血生化检查、输血申请单（含存根）等。按检查时间依序、整齐地排列或粘贴在检验报告粘贴单上，必须在检验单上方空白处自左向右注明检查日期、标本及结果，阳性结果使用红墨水钢笔书写。
（十三）病重、病危通知书
（十四）护理记录（包括一般病人、危重病人） （十五）特别记录
（十六）急诊科观察记录（包括下级医院的转院记录或病情简介）
（十七）门诊病历 （十八）住院病案首页 （十九）住院证
十二、出院病案排列顺序 （一）住院病案首页
（二）出院记录（出院小结） （三）住院病历 （四）完整病历
（五）病程记录（按发生时间依序记录或排列） 包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉前会诊记录、麻醉记录单、手术护理记录单、手术记录、
术后病程记录、死亡记录、死亡讨论记录等。
（六）患者授权委托书、手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书、住院病人约章、医患沟通记录，按此顺序排列，置于病程记录之后。
（七）患方已签字的，但因故未做手术的手术知情同意书，必须保存并在病程记录中说明原因。
（八）会诊病历
（九）特殊检查报告单。如：心电图、动态心电图、呼吸功能测定、脑电图、胸片、CT、MRI、超声波、内窥镜、病理检查等。
（十）检验报告单。如：三大常规、血生化检查、输血申请单（含存根）等。按检查时间依序、整齐地排列或粘贴在检验报告粘贴单上，必须在检验单上方空白处自左向右注明检查日期、标本及结果，阳性结果使用红墨水。
（十一）病重、病危通知书
（十二）护理记录（包括一般病人、危重病人） （十三）特别记录
（十四）长期医嘱单 （十五）临时医嘱单 （十六）长期医嘱执行单 （十七）体温表单
（十八）急诊科观察记录（包括下级医院的转院记录或病情简介）
（十九）死亡患者的门诊病历
十三、门诊初诊病历的质量要求及内容
（一）门（急）诊病历手册封面或首页内容，应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，接诊医师必须完整填写。
（二）门（急）诊病历记录，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（三）初诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和院前辅助检查结果、诊断、处理（包括辅助检查，治疗药物名称、剂量、用法，其他治疗措施，注意事项）和医师签名
等。
（四）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。 （五）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录，其格式参照住院病历和病程记录书写的要求。
十四、门诊复诊病历的质量要求及内容
复诊病历记录书写内容，应当包括复诊时间、上次就诊后的主要病情变化及治疗反应、辅助检查结果、必要的体格检查、诊断、处理（包括进一步的辅助检查，治疗药物名称、剂量、用法，其他治疗措施，注意事项）和医师签名等。
十五、住院病历评分标准（见专项评分标）。
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