单项可判定丙级病历的41条标准

单项可判定丙级病历的41 条标准

病历中存在以下重大质量缺陷之一者～可单项否决判定为丙级病历: 1、首页信息部分空白;

2、漏报传染病;

3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录;

4、入院记录未在24 小时内完成;

5、首次病程记录未在8 小时内完成;

6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划; 7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录;

8、抢救记录中缺上级医师的姓名;

9、在48 小时内无主治医师首次查房记录;

10、对急、危重症者未按规定记录病程～

11、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人 员查房记录;

12、医师接班后未在24 小时内完成接班记录;

13、医师在24 小时内未完成转入记录;

14、抢救记录未在抢救后6 小时内完成～或有抢救医嘱缺抢救记录; 15、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录;

16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者～缺患者 (委托人)意见及签名;

17、医嘱有涂改;

18、有创检查、治疗知情同意书～无患者/家属及医师签字; 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;

19、丙类级及丙类以上手术无术前讨论记录;

20、二级及二级以上手术病程记录中无术前小结～ 术前讨论记录不能代替术前小结。

21、缺麻醉记录单;

22、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、 治疗)的同意书;

23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并

签字;

24、缺手术记录;

25、手术记录未在术后24 小时内完成; 26、无手术知情同意书;

27、手术知情同意书中无患者/家属、医师签字; 28、无麻醉知情同意书;

29、麻醉知情同意书中无患者/家属、医师签字; 30、缺医患沟通书、常规医疗同意书;

31、有手术切除物者缺病理诊断;

32、缺出院(死亡)记录;

33、未按时完成出院(死亡)记录(24 小时); 34、产科无新生儿脚印记录;

35、病历中摹仿或替他人签名;

36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误;

37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 38、病历内容有明显涂改;

39、病历记录页不连续～有缺页;

40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者; 41、缺三级查房记录;