姓名 联系电话 既往病史 裸眼 视力 右 左 矫正 视力 性别 右 度数 左 度数 签字： 年龄 文化程度 眼 科 色觉：正常 色弱 单色能辨 单色不能辨 其他 听 力 右 米 左 米 签字： 签字： 其他 耳疾：正常 其他 口吃：正常 其他 五 官 科 嗅觉：正常 迟钝 消失 颜面部：正常 其他 心率 次/分 血压 / Kpa 签字： 发育及营养状况：良好 一般 差 内 科 神经及精神：正常 其他 肺及呼吸道：正常 其他 其他 身 高 外 科 体重 心血管：正常 其他 肝：正常 其他 脾：未及 其他 签字： 淋巴： 正常 其他 甲状腺： 正常 其他 皮肤： 正常 其他 关节： 正常 其他 其他 四肢： 正常 其他 脊柱： 正常 其他 化 检 检 查 胸 部 透 视 肝功能（ALT） 正常 异常 心肺： 正常 其他 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性 其他 签字： 体格 检查 结果 结论： 签字： 年 月 日
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