人身伤亡事故调查报告书
1、企业详细名称 地址电话 2、业别 分级录属关系：（中央、省、专、市、县） 3、发生事故日期 年 月 日 时 分 车间（工地、工区、队） 4、事故类别 主要原因分析 5、这次事故伤亡情况：死亡 人 重伤 人轻伤 人 6、事故的经过和原因：
7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人： 8、对事故的责任分析和对责任者的处理意见： 9、参加调查的单位和人员（注明职别）：
10、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析计算资料、事故照片、录像等）
伤害情况工种及性别 本工程 工 龄 受过何种安全教育 估计财物损失 附注 姓名 （死、重、轻） 级别 年龄 企业负责人 制表人 年 月 日
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