范文）
第一篇：三级医院创建科室准备台帐目录(重新整理08-15)（共）
一、科室管理 1、科室介绍
2、院、科两级目标责任书及考核结果 3、科室管理资料
3.1科室年度工作计划、总结。
3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表 3.3 医务人员档案（资格证、执业证复印件）3.4 科务会记录本
3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）3.6 科室获得的荣誉和奖励 3.7 科室排班本
4、科室设备档案管理，维护、保养、使用记录 二、法律法规及制度流程 1、卫生法律法规
2、医院规章制度（见《医院管理资料汇编》） 3、应知应会手册、意外应急预案 4、科室各级人员岗位职责、工作制度
5、有关疾病的临床技术操作规范和临床诊疗指南 6、临床工作流程和操作流程 三、医疗质量及安全管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责
2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料 3、临床路径记录，并有体现PDCA的资料 3.1.目录：病种 3.2.文件：临床路径文件、临床路径准入标准 3.3.临床路径小组、成员及分工、职责
3.4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 3.5.退出原因分析记录
3.6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）
3.7.临床路径患者的入组率和入组完成率 3.8.临床路径检测指标汇总表 3.9.科室的持续改进记录。
4、手术治疗管理与持续改进
5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料 6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录
10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料
11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料
12、临床病例讨论记录 12.1.危重病例抢救记录本 12.2.疑难病例讨论记录本 12.3.会诊记录本 12.4.死亡病例记录本 12.5.术前讨论记录本
13、开展新技术新项目相关材料 14、医疗技术准入管理 四、合理用药
1、抗菌药物合理使用管理规定 2、抗菌药物分级管理制度 3、围手术期抗菌药物管理规定 4、医院基本药物目录
5、合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况记录
6、激素类药物使用管理
7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 8、科室排序前十位药物使用情况分析 9、药物不良反应登记本
（药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料） 五、医院文件
2011－2013年医院文件
六、医院感染管理
1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录 2、相关制度、操作流程
3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）
4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施
5、医院感染病例统计 6、多重耐药菌感染病例统计 7、医院感染防控工作自查报告 8、医疗废物和污水处理相关规定及记录 七、科室培训及科研教学 1、科室培训计划
2、科室培训资料 2.1各类规章制度培训
2.2诊疗指南、操作规范及专科知识培训 2.3合理用药、输血培训 2.4院感知识培训 2.5应急预案培训
2.6医疗安全防范、法律法规培训 3、科室人员科研情况一览
3.1 科研规划、计划、实施方案等相关材料
3.2 近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果
3.3 科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料 4、临床教学
4.1 师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书）4.2 临床实习、见习培训计划及各种培训记录本 4.3 研究生教育档案 4.4考核资料
5、住院医师规范化培训相关记录 6、“三基三严”培训及考核记录 7、下级医院支援相关材料 八、医德医风、医院文化 1、科室医德医风考评档案
2、好人好事登记本 3、科室活动记录
第二篇：三级医院创建科室准备台帐目录
三级综合医院创建科室台账卷内目录 第一卷：科室基本情况： 一、科室介绍 二、科室人员花名册 三、科室人员基本情况表 四、科室组织结构图
五、科室工作人员学历证件复印件 六、科室工作人员职称证件复印件 第二卷：医院规章制度及人员岗位职责 一、医院规章制度和各级各类人员岗位职责 二、科室规章制度和人员岗位职责 第三卷：医疗技术
一、医疗技术临床应用管理制度 二、科室开展医疗技术项目清单 三、新技术新项目论证与审批 四、手术分级管理制度 五、手术分级管理目录 六、手术医师手术分级管理档案 七、各种医疗技术操作规范 八、科室常见病诊疗常规 九、医疗技术损害处置预案 十、开展新技术新项目获奖证书 第四卷：人才培养 一、科室人才培养计划 二、外出进修学习记录 三、继续教育培训登记 四、个人外出进修总结报告
五、科室业务学习记录本及签到记录 六、各种培训证书复印件 七、科室业务学习计划表 第五卷：三基三严
一、“三基三严”培训与管理制度 二、“三基三严”培训计划
三、月“三基三严”理论考试试卷及成绩汇总 四、操作技能考核评分记录 五、医院“三基”考试成绩通知单
六、科内“三基三严”考核奖惩办法及奖惩结果 第六卷：医疗质量
一、医院医疗质量管理和持续改进方案、标准 二、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准 三、医疗质量管理小组和工作职责 四、月医疗质量持续改进自查材料 五、月医院质量管理小组会议记录 六、医院质量信息反馈情况 七、临床路径管理制度和实施 八、常见危重症抢救预案和工作流程 九、抢救室各种抢救设备设施配置一览表 十、危急值管理制度和危急值报告处理登记记录 十一、患者身份识别制度和程序 十二、科室病历质量管理 十三、科室处方质量管理 第七卷：医院感染管理 一、医院感染病例登记本 二、传染病登记本 三、职业暴露登记本 四、多重耐药菌检测登记本 五、医院感染控制质量反馈登记本
六、医疗废物登记本
七、医院感染控制小组活动登记本 八、检测结果报告
九、医院感染相关规章制度及SOP 十、医院感染通讯 第八卷：医疗不良事件管理
一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 二、医疗事故和有责任的医疗纠纷处理办法
三、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和处理程序 四、手术安全与手术风险评估制度 五、不良事件报告表
六、不良事件处理和整改情况跟踪 第九卷：医疗设备清单及维护 一、科室设备清单
二、大型医疗设备购买的可行性论证 三、设备维修保养记录 第十卷：教学工作 一、科室教学工作领导小组 二、教学大纲 三、实习进修生清单
九、麻醉药品精神药品基数管理、使用登记 四、教学工作计划、总结
第十一卷：科研工作 一．课题立项文件 二．科研进度考核记录 三．课题成果证书
四．科室等级医院技术项目开展计划书 五．发表论文清单及文章复印件 六．新技术、新项目引进奖证书
第十二卷：科室经营 一、科室目标责任书 二、科室门诊量 三、科室住院量
四、科室业务收入完成情况 第十三卷：文化建设 一、科室医德医风考评档案 二、好人好事登记本 三、科室活动记录 第十四卷：科室管理 一、科室会议记录本 二、科主任工作手册 三、科室工作计划 四、科室工作总结 五、月工作计划和完成情况
六、病人随访登记和病人意见反馈处理 七、科务会记录 八、科室大事记 第十五卷：医院文件 一、2010－2012年医院文件 第十六卷：合理用药
一、抗菌药物合理使用管理规定 二、中成药合理使用管理规定 三、抗菌药物分级管理制度 四、围手术期抗菌药物管理规定 五、医院基本药物目录 六、合理用药检查情况记录
七、科室排序前十位药物使用情况分析 八、麻醉药品精神药品管理规定 第十七卷：输血管理 一、临床用血管理制度 二、输血适应症 三、临床用血审批记录
四、输血前检查和合理用血检查记录
第十八卷：住院医师规范化培训 一、住院医师规范化培训管理制度 二、住院医师规范化培训大纲 三、住院医师培训考核登记 第三篇：创建三级甲等医院科室台帐目录
XX市人民医院
临床、医技科室管理台帐目录 一、科室行政管理工作 1、科室概况
2、科室人员一览表（见电子台帐） 3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）
4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）
5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书 6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚（办公室）、科室自行考核记录〉
7、科室排班表
8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录
9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）
10、卫生法律法规汇编（医务科提供） 11、各级各类人员岗位职责（医务科提供） 12、核心制度及新增法规（医务科提供）
13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）
二、科室质量管理工作（附模板） 1、科室质量管理小组名单
2、科室质量管理小组活动记录，原则上每月一次，一年不少于6次
3、科室质量管理小组（QC小组）持续改进活动及记录要求
4、工作质量和工作效率统计表 5、医疗核心制度检查汇总表
6、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供） 7、科室针对反馈的整改案例
8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表 9、临床路径实施登记表 10、抗生素使用权限管理 11、手术分级管理 12、院内感染管理 三、科室业务管理工作
1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
2、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）
3、科室核心制度学习计划、学习记录 4、临床路径实施病种、方法
5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡 6、抗生素使用权限管理与分级 7、手术分级管理制度 8、临床用血管理制度
9、院内感染管理制度及学习记录 四、科室技术管理工作 1、科室已开展技术项目一览表 2、主要专用设备一览表 3、病区设备清单
4、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）
5、科室技术标准及建设规范
6、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3—4项、常见技术操作规范2—3项、并发症及意外的处置预案）
五、科教管理工作
1、科室“三基”学习计划、学习记录 2、科研项目申请、立项课题一览表 3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表 4、进修培训计划、外出进修一览表 5、继续教育学分登记表 6、临床带教老师一览表 7、授课课程表及教案 8、实习生带教计划及出科考核 9、进修人员带教计划及出科考核 六、医德医风、服务管理工作 1、医德医风、政治学习登记本 2、工休座谈会本（护理） 3、意见本（含投诉处理，监察室）
4、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）
注：台帐资料的基本格式为A4纸大小、标题3号宋体加粗，正文4号或小4号宋体，行间距为20—28磅，页码居中。 第四篇：三级医院临床各科室准备资料目录
临床各科室准备资料目录5 一.科室管理——1 1.卫生法律法规。2.临床诊疗指南 3.临床技术操作规范
4.工作制度（见《医院管理资料汇编》） 一.科室管理——2 （一）科室简介
（二）院、科两级目标责任书及考核结果。 （三）科室管理资料： 1.科室工作计划、总结。
2.科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。
3.医务人员档案（资格证、执业证复印件）。
4.科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、
床位数、设备等情况记录。
5.科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。
6.科主任、护士长管理记录本。
7.查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。8.科室获得的荣誉和奖励。
9.科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。 （四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。 二．医疗质量管理与持续改进
（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。1.医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。
2.三级医院评审标准。
3.2010 年医疗质量万里行实施方案。4.麻醉药品、精神药品目录。 5.医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。6.医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“ 抗菌药物临床合理应用 ” 手册。
（二）科室质量管理: 1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2.工作计划、目标、实施方案与工作总结
3.本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。
（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。
（四）医疗质量监控重点： 1.输血与药品的合理应用 2.围手术期的管理 3.有创诊疗操作 4.医院感染病例 5.病案书写 6.医疗纠纷、医疗、护理差错等。
（五）各种记录本：
1.医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本 2.药物不良反应登记本 3.“危急值”登记本 4.输血不良反应登记本 5.交接班记录本。
（六）临床路径： 1.目录：病种。
2.文件：临床路径红头文件、临床路径准入标准、医院临床路径管理制度。
3.临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。5.退出原因分析记录。
6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）。7.临床路径患者的入组率和入组完成率。8.临床路径检测指标汇总表。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。
（七）单病种质量管理。1.单病种质量控制目录。
2.文件：单病种质量控制管理制度与工作流程、标准、实施方案。3.单病种质量控制实施小组、成员及分工，培训记录。4.单病种质量信息登记表。5.职能部门的监管记录。6.科室的持续改进记录。
三.医疗安全
（一）医疗事故处理条例及法律、法规、医疗安全管理工作制度。 （二）文件：安全管理委会、人员组成、职责，医疗安全、各种应急预案及处理流程、应急物资与设备储备计划、管理制度（医院、医务部发）。毒、麻、精药品使用管理制度
（三）×××科医疗安全管理。
1.科室成立安全管理小组、人员组成、职责、分工、活动记录。2.科室医疗安全管理制度、工作计划、目标、实施方案、知情同意书、医疗安全培训教育记录。
3.医疗纠纷、差错事故防范登记本（须有措施、对发生的隐患有处臵防范内容）。
4.危急值：科室“危急值”相关知识及处臵流程、培训记录本、常见的“危急值”表、消防安全培训记录本。5.科室毒、麻、精药品使用登记本。
6.医患沟通技巧手册，医患沟通内容、方式、人员、报告制度。7.医疗投诉登记本及处理全过程。
8.有应急物质和设备储备管理措施、定期对其维护、保养、使用登记。四．医院感染、传染病管理
（一）医院感染管理规范、医院感染监测规范、医院消毒技术规范、传染病防治法及相关法律、法规，部门规章和规范。
（二）文件：院感文件、医院感染管理组织（院感管理委员会）、医院感染预防与控制管理工作制度、职责、分工；院感工作计划(重点部门与环节、重点人群与高危险因素、采用监控管理)、活动实施方案，与传染病有关的各种制度、文件。
（三）×××科医院感染管理
1.科室成立院感预防与控制小组、人员组成、职责、分工，活动实施方案。
2.院感预防与控制管理工作制度、工作计划、实施细则，院感知识培训与教育及督导活动。
3.各种记录本:院感预防与控制活动记录本（监测报告单、原因分析、整改措施，自查与上级督查活动记录、整改措施）、消毒剂使用登记本、三氧机及紫外线灯使用登记本、医疗废物处理登记本、就诊区域消毒记录本、多重耐药菌监测及预警机制及医院感染控制登记本、医院感染病例登记本、医务人员职业暴露登记本、传染病登记本、院感培训教育记录本。
五．医疗技术准入管理
1.科室诊疗技术一、二、三类目录。
2.文件：医院发的相关文件，新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}。
3.临床新技术、新项目相关管理资料及制度（手术与高风险诊疗技术实行分级管理制和人员准入制）、科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}。
4.临床新技术、新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}；科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】。
5.新技术、新项目工作记录本（对新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况教学全程追踪管理与评价，期间1次∕月，至该项目技术完全成熟为止）及应用新技术不良反应记录本。
6.可能影响医疗技术安全和质量时，有终止此项技术的管理制度。 六．临床病例讨论记录本 （一）危重病例抢救记录本 （二）疑难病例讨论记录本 （三）会诊记录本：
院外：本科医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表、记录本，职能部门的监控记录，持续改进记录。
院内：多学科综合诊疗会诊记录、小结、职能部门监管记录、持续改进记录。
（四）死亡病例记录本：有监管记录及持续改进记录 （五）术前讨论记录本 { 手术科室必备}。 七．在职培训、临床教学、科研 （一）在职培训：
1.医院文件：在职培训教育管理组织、管理制度和继续医学教育规划、实施方案。
2.科室在职培训医学教育计划(外出进修或短期学习)、要求、考核（医务人员学分记录表）。3.科室业务学习资料、课件，业务学习、政治学习记录本，三基考试资料（试卷与成绩统计表）。
（二）临床教学：
1.医院相关文件及临床教学管理制度、临床实习大纲。2.科室临床教学计划、培训、要求、考核。3.临床实习生讲座课件。
4.临床教学实习生考核记录表：病历书写、体格检查、穿刺技术、实习小讲座。5.教学总结。
（三）科研成果
1.文件及医疗科研工作管理制度、措施。
2.各类科研项目、经费、科研成果的相关资料及人才梯队的培养计划。3.医学科研论文登记表。
八．医疗服务行为、医德医风 （一）医德医风 1.相关文件 2.行风建设目标责任书
3.医疗职业道德手册（医院服务规范小册子）4.临床医师医德医风考评制度、实施方案 5.医德医风培训课件、记录本 6.医德医风奖励细则
7.成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案，科室成立小组、成员、监督细则及相关记录。
（二）医疗服务行为 1.医务人员行为规范 2.公民道德建设实施纲要 3.科室优质医疗服务项目 4.病人满意度调查情况 5.工休座谈会会记录本
九．医院文件
1.医院医疗管理文件、通知 2.医务科医疗管理文件、通知 3.护理部管理文件、通知 4.其他相关部门文件
十.技术水平
1.技术项目完成情况汇总表
2.一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 十一.抗菌药物管理 （一）文件：
1.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）2.抗菌药物临床应用指南及指导原则 3.抗菌药物临床应用管理规范
4.四川省抗菌药物临床应用专项整治方案
5.医院抗菌药物临床应用专项治理方案及抗菌药物合理应用的管理措施。6.医院关于抗菌药物分级管理制度及药品分级目录、医师抗菌药物权限。
（二）抗菌药物合理使用
1.科室成立抗菌药物合理使用管理小组、人员组成 2.科室抗菌药物合理使用管理小组职责、管理制度与措施 3.合理用药分析报告 4.药物不良反应登记本
5.抗菌药物合理使用培训记录与考核。 十二.科室培训资料及课件
（一）相关文件：医院相关“三基”、“三严”培训管理制度及实施方案
（二）科室：
1.科室培训管理制度、计划及实施方案。
2.培训内容：规章制度、诊疗指南、操作规范、专科知识、合理用药、输血、应急预案、院感、医疗安全及法律法规培训等。3.培训课件 4.培训记录本 5.三基考核试卷 6.成绩汇总册 第五篇：台帐目录
1、医院感染控制方块台帐（6本）1）医院感染病例登记本（活页本）2）多重耐药登记本（活页本）3）手卫生督查记录本（活页本）4）卫生消毒记录本（活页本）5）医院感染管理质量检查持续改进双向反馈本（活页本）
6）职业暴露登记本（笔记本）
2、医务部方块（15本））“ 三基三严” 培训与考核记录本（活页本）2）业务学习本（活页本）3）（死亡、危重、疑难）病例讨论记录本（活页本））术前讨论记录本（活页本）5）交接班记录本（印刷本，手写）6）随访登记本（印刷本，手写））临床危急值报告登记本（印刷本，手写）8）急危重症病例抢救登记本（印刷本，手写）9）医疗安全（不良）事件记录本（活页本，HIS 系统打印））他科会诊登记本（印刷本，手写）11）应邀会诊登记本（印刷本，手写）12）重大手术审批登记本（活页本）13）非计划再手术病例登记本（活页本）14）临床新技术应用记录本（活页本））患者健康教育记录本（活页本，原护理方块工休本 更名为患者健康教育记录本，由护士长负责）
3、质控方块（7本））质量与安全管理记录本（活页本））单病种质量管理记录，含卫生部指定单病种信息上报内容（活页本））临床路径管理记录本（活页本））床边检验（POCT）结果登记本（印刷本，手写））床边检验质控记录本（印刷本，手写）6）病历环节质量
检查记录本（印刷本，手写）7）出科终末病历评价记录本（印刷本，手写）
四、医技科室必备台帐）质量与安全管理记录本（活页本））“ 三基三严” 培训与考核记录本（活页本）3）业务学习记录本（活页本）4）疑难病例讨论记录本（活页本））临床危急值报告登记本（印刷本，手写）6）医疗安全（不良）事件记录本（活页本，HIS 系统打印））应邀会诊登记本（印刷本，手写））医技科室与临床科室沟通记录本（笔记本，手写））特殊病例追踪记录本（笔记本，手写）10）手卫生督查记录本（活页本）11）卫生消毒记录本（活页本））医院感染管理质量检查持续改进双向反馈本（活页本）
六、其他方块台帐
1）特殊药品管理记录本 2）医疗设备安全管理记录本 3）医德医风建设记录本 4）科务会记录本 5）院周会记录本 6）教学管理记录本 7）科研管理记录本
具体记录内容由相关的职能部门统一安排，要求格式与形式和院部主体设计一致。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容