医疗机构制剂补充申请申请表
制剂名称：批准文号：
申请人： （盖章）通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类别 剂型 规格 是否委托配制 批准文号 执行标准 申请人 受托配制单位 配制地址 联系人 联系电话 手 机 传 真 补充申请事项 □ □ □ □ 1、增加中药制剂的功能主治。 2、变更用法用量但不改变给药途径。 3、变更制剂处方中已有药用要求的辅料。 4、改变影响制剂质疑的生产工艺。 5、修改制剂的质量标准。 6、变更制剂的有效期。 7、变更制剂规格。 8、改变制剂剂型。 9、改变制剂的给药途径。 10、变更委托配制单位。 省局审批补充 申请事项 □ □ □ □ □ □ □ 13、修改制剂说明书的安全性内容（增加功能主治、用法用虽除州（市）局 审批补充 申请事项 外）。 □ □ 14、变更医疗机构名称。 15、变更制剂包装规格。 16、医疗机构内部变更制剂配制地点。 □ 其 他 原批准内容 拟变更为 变 更 内 容 变更理由 我们保证：1、本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构制剂注册管理办 法》等法律、法规和规章的规左：2、申请表内容及所提交资料、实验数掳、样品均真实， 来源合法，未侵犯他人的权益；3、如査有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人（加盖公章）： 法定签字： 年 月 日 州（市）食品药品监督管理局初审意见： 经办人： 盖章 科室负责人： 年 月曰 分管局领导：
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