姓名身份证号工作单位是否现场目击□是 □否电话性别职务或岗位与受伤职工关系 证明内容：（须写清楚受伤害职工受伤具体时间、地点和受伤原因、救治情况） 本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人自愿承担法律责任。证人签名（按手印）： 年 月 日身份证黏贴处（需提供原件核对并黏贴身份证正反两面）
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