２２４６ 实用医学杂志２０１７年第３３卷第ｌ３期 表２两组患者即刻结石残留率、最终结石残留率对比 例（％） Ｆｉｇ．２ Ｔｈｅ ｓｔｏｎｅ ｒｅｓｉｄｕ￣ｒａｔｅ ａｎｄ ｆｉｎａｌ ｓｔｏｎｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ 功率都有一定的限制。今后还需不断 对胆道镜等内镜技术开发研究，许多相 对禁忌证都可以避免。 ４参考文献 ［１］闫勇，戴睿武，汤礼军，等．内镜治疗 肝胆管结石经验［Ｊ］．中华临床医师 杂志（电子版），２０１３，７（１）：２０２—２０３． ［２］吴伟，黄强．纤维胆道镜治疗肝胆管 结石的临床疗效评价［Ｊ］．中华疾病 控制杂志，２０１６，２０（１）：８４—８６，９８． ［３］姜远辉，葛忠，王一，等．术后胆道镜 硬质胆道镜在狭窄胆道内直接易行， 若结石无法轻易粉碎，再考虑开腹手 大大缩短手术时间 ；在术后即刻结 术取出。 石残留率与最终结石残留率上同样低 综上所述，针对肝胆管结石患者 ｌ临床应用３２年经验［Ｊ］．中国现代普 通外科进展，２０１４，１７（７）：５５７．５５９． 于对照组（Ｐ＜０．０５），证实软硬镜联合 采取纤维胆道镜与硬质胆道镜联合取 ［４］周晓莹，郑冼华，周永贤．新生儿遗传 在治疗肝胆管结石的有效性。然而该 石治疗，既可大大缩短手术进行时间， 代谢病筛查室间质量评价结果分析 种治疗手段仅适用于结石较小的患 也降低术后结石残留率与切口感染的 如肝内结石所处部位位于胆管远端， 种更为优异的手术方案。但在微创技 较为狭窄，无法直接取石。针对此类 术广泛应用的今天，仍有部分复杂的胆 情况，取石前可采用超声波或液电碎 管结石患者需要传统手术治疗，对于纤 石等手段粉碎结石，而后冲洗或取出， ［Ｊ］．现代医院，２０１５，１５（６）：１２３—１２５． 者，对较大结石的取出则有一定困难， 发生率，加快患者痊愈，显而易见是一 ［５］陈小琴，陈茜．输卵管远端阻塞不孕 患者腹腔镜术后妊娠情况及影响因 素分析［Ｊ］．现代医院，２０１６，１６（１１）： Ｉ５７５—１５７７． 维胆道镜和硬质胆道镜取石来说，其成 （收稿：２０１７．叭 ２８编辑：黄月薪） 食管癌术后并发乳糜胸２２例 窦光华王可兵史冬森吴伟 食管癌术后乳糜胸的发生是因 ６６．８岁；经右胸，上腹，左颈三切口１Ｏ 流通畅，所有患者均予以生长抑素持 淋巴液从破损的胸导管或胸导管分 例，经胸腹腔镜，左颈吻合６例，经腹， 续泵人抑制乳糜生成，ｌ２例胸液引流 支进入胸腔所形成，相关报道其发生 右胸两切口手术患者５例，经左胸行食 量在４００～６００ ｍＬ患者经保守治疗均 率多为０．６％～４．０％…。大量乳糜液 管癌手术１例。经手术病理诊断明确 治愈，７例胸液引流６００～１ ０００ ｍＬ患 在胸腔潴留可严重影响患者的呼吸 患者ＴＮＭ分期：Ｔ２ＮＯＭ０ １例，Ｔ３ＮＯＭ０ 者其中４例经３～５ ｄ保守治疗胸液未 功能，从而导致循环功能紊乱。乳糜 ３例，Ｔ４ＮＯＭ０ ５例，Ｔ３Ｎ１Ｍ０ ９例， 见明显减少后行手术治疗后治愈，２例 液自身可引起水分，营养物质，淋巴 Ｔ４Ｎ１Ｍ０ ４例，术后乳糜胸出现时间３ ｌ ０００～１ ５００ ｍＬ患者１例在乳糜出现 细胞的大量丢失，致免疫力严重低 ～８ ｄ，平均（３．８ ｄ），其主要临床表现多 ２ ｄ即行手术治疗后治愈，另ｌ例因合 下，全身代谢及营养功能障碍，严重 为术后胸管引流减少后量突然增加， 并术后早期吻合口瘘，且保守治疗时 者可全身消耗衰竭致死亡，严重影响 多在管饲后引流量明显增加，胸液呈 间较长后失去最佳手术时机经保守治 食管癌患者术后的康复 。故将我 乳白色浑浊液体或不典型淡红色或橙 疗１个月余因全身衰竭死亡，＞１ ５００ 院食管癌术后乳糜胸患者治疗经验 黄色，部分患者出现胸闷，气促伴心率 ｍＥ引流患者经手术治疗后早期仍出现 总结如下，旨在探讨有效科学的术后 增快表现，其中每日引流量４００—６００ 每日５００ ｍＬ左右乳糜症状后再次经保 综合诊治方法。 ｍＬ １２例，６００—１ ０００ ｍＬ ７例，１ ０００— 守治疗好转。 １资料与方法 １．１一般资料１ ５００ｍＬ ２例，＞１ ５００ｍＬ １例。 １，２治疗方法患者术后出现乳糜胸 ２结果 ２２例患者中，ｌ５例经保守治疗治 我科２００８年１月至 症状，临床上通过观察胸腔积液的颜 ２０１６年１２月间接受食管癌手术患者 色，性状，并行相应胸水常规，生化检 愈，６例患者在恰当的时机选择手术治 ５３３例，术后出现乳糜胸２２例，其中男 查协助诊断，一般胸水三酰甘油含量较 疗后治疗效果满意，１例患者因术后出 １８例，女４例，年龄５２～７４岁，平均 高，胆固醇／三酰甘油＜１，三酰甘油含 现合并吻合口瘘症状，经长时间保守 量＞１．１ ｇ／Ｌ时结合临床可基本明确诊 治疗后致全身多脏器衰竭而死亡。经 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１７．１３．Ｏ４９ 断。所有患者临床考虑乳糜胸后均先 回顾性总结我们也发现术中予以胸导 持，纠正水，电解质紊乱，保证胸管引 症状，发生率（３．８％）与未经胸导管结 作者单位：２３００６１安徽省合肥市第 采取保守治疗，予以禁食，静脉营养支 管结扎患者有４例术后也出现乳糜胸 一人民医院胸心外科 实用医学杂志２０１７年第３３卷第ｌ３期 ２２４７ 扎患者术后出现乳糜胸（４．２％）发生率 膜腔内注入化学物质（如顺铂，Ａ群链球 现胸导管损伤，肿瘤与胸壁侵润或黏连 相比无明显差别，但发现这４例患者胸 菌，高渗糖，白介素一２等）造成脏层胸膜 紧密甚至肿瘤向胸导管方向外侵明显考 腔积液的量均在每日６００ ｍＬ以下且通 与壁层胸膜黏连，促进乳糜愈合 。汪 虑胸导管受侵，中上段食管癌病变较长 过保守治疗均治愈，无再次手术患者。 德文等 报道术后予以局部放疗对乳 需行系统性淋巴结清扫的患者，我科多 糜胸治疗也有较好的疗效。（２）术后手 采用预防性胸导管结扎的手术方式。 术治疗。胸液的每日引流量是决定乳 近年来，由于对乳糜胸的充分研 ３讨论 食管癌术后乳糜胸的发生是因淋 糜胸治疗方案的重要依据。对于我科 究，诊断与治疗技术的不断提高和及 巴液从破损的胸导管或胸导管分支进 手术时机的选择我们的体会如下：（１） 时的手术外科治疗使乳糜胸的生发 入胸腔所形成。因胸导管和食管解剖 经积极保守治疗３～５ ｄ胸液减少不明 率，病死率大幅下降，但乳糜胸仍然是 上关系密切，故在食管手术中，特别是 显甚至有增加趋势者宜采取二次手 食管癌术后较为凶险的并发症之一ｎ 。 病变较晚的食管癌手术中较易损伤胸 导管至术后乳糜胸严重并发症的发 生。经各治疗中心报道，其原因总结 如下：（１）术中清扫淋巴结对上段胸导 管侧支和小淋巴管损伤。（２）胸导管自 身存在较多的解剖变异，约１７％的患 者下胸部可存在两条分支，手术过程 中按常规解剖位置远离胸导管操作也 有可能造成分支损伤引起术后乳糜胸 发生。（３）食管肿块病变较大外侵明 显，特别是中上段肿块较大的食管癌 患者术中游离食管过程中极易损伤胸 导管。（４）术前行新辅助放疗患者，局 部组织水肿与周围黏连紧密解剖结构 不清至术中容易损伤。（５）电钩，超声 刀等能量平台的广泛应用其热损伤至 胸导管损伤的情况越来越多。（６）术中 解剖结构不清，游离过程粗暴至胸导管 损伤 。我科术后乳糜胸患者经分析多 发生在中上段和病变相对较晚的食管 癌患者中。其中Ｔ４ＮＯＭ０ ５例，Ｔ３Ｎ１Ｍ０ ９例，Ｔ４Ｎ１ＭＯ ４例，经右胸，上腹，左颈 三切口１０例，经胸腹腔镜，左颈吻合６ 例，经腹，右胸两切口手术患者５例，其 发生原因多为食管病变较晚肿块较大 至游离过程中胸导管损伤以及淋巴结 清扫过程对侧支及小淋巴管损伤。 对于乳糜胸诊断我院多以临床表 现结合胸水颜色，性状及相关生化检查 综合评估诊断，多数乳糜胸患者临床症 状典型故诊断多无困难。食管癌术后 乳糜胸治疗现有三种治疗方案：（１）术 后保守治疗。其治疗原则相对统一主 要是减少管饲含脂肪类饮食，胸液较多 者需禁食、行胃肠减压，加强肠外营养 支持，保持胸管引流通畅。我科在保守 治疗过程中除采取上述治疗手段外，常 规应用生长抑素持续泵入减少乳糜渗 出。其作用机制为通过抑制胆汁，胰液 的分泌，从而减少胸导管内的淋巴液的 循环量，使其胸导管内的压力下降促进 瘘口愈合 ］。另外各医疗中心采用胸 术，一般较长时间保守治疗患者机体 消耗较为严重，胸腔黏连程度加重至 手术风险增大；（２）胸管引流量平均在 １ ０００ｍＬ／ｄ以上者，不宜保守观察，应 及早手术探查。我科１例患者术后出 现吻合口瘘合并乳糜胸并发症胸液引 流较多后予以长时间保守治疗后出现 全身衰竭死亡。常见的外科手术方法 有：胸导管周围组织大块结扎，胸导管 直接结扎术，胸腹腔转流术，胸导管奇 静脉吻合术、生物胶封堵术等 。我们 的经验认为胸导管管壁质地较脆，行单 独胸导管结扎，其结扎线可能会产生切 割作用，胸导管周围缺乏有效的组织保 护，故我科多采用胸导管周围组织大块 结扎法。手术中首先明确乳糜瘘的位 置，在瘘口部位予以有效缝扎后，再于 膈上低位行双７号线结扎胸导管及其 周围组织。若未发现明确瘘口，则直接 于膈上３～５ ｃｍ处行双７号线胸导管及 其周围组织结扎，对乳糜渗漏可疑之处 再加以处理。我院资料总结术中行胸 导管结扎患者术后仍有一定乳糜胸再 发可能，但所以患者均可经保守治疗治 愈。（３）术中预防性胸导管结扎。目前 对于预防性胸导管结扎的作用各家报 道尚无统一观点。支持观点多认为根 据胸导管解剖选择膈肌上方５～６ ｔ２ｍ 低位结扎相对准确，完整。胸导管结扎 后短期内即可形成侧枝循环对患者机 体免疫功能及早期肠内营养实施影响 较小 。不同的意见认为有相关文献 报道指出行预防性结扎患者术后的乳 糜胸发生率与未结扎患者发生率无明 显差别。预防性结扎可能在结扎过程 中导致切割作用损伤胸导管，也有可能 出现结扎后远端管内压力升高引起胸导 管破裂，从而导致术后乳糜胸发生。我 们科室回顾性数据显示预防性结扎乳糜 胸发生率与未结扎患者发生率较低，但 也无统计学意义，但术后出现乳糜胸情 况多可保守治疗治愈。对怀疑术中即出 早期发现，早期合理诊治对乳糜胸治 疗有至关重要的作用，外科手术治疗 需把握合适的手术时机，中段食管癌 且病变较晚者行预防性胸导管结扎对 术后建设乳糜胸发生有积极意义，但 仍需进一步相关研究。 ４参考文献 ｌ１ Ｊ ＦＵＪＩＴＡ Ｔ，ＤＡＩＫＯ Ｈ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｏｅｔｒｅｏｔｉｄｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅｈｙｌｏｔｈｏｒａｘ ａｆｔｅｒ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１４， ３８（８）：２０３９—２０４５． ［２］王峥，景华，李忠东．食管癌术后乳糜 胸的诊断和治疗［Ｊ］．实用医学杂志， ２００６，２２（６）：６８３—６８５． ［３］刘平，王红星．食管癌术后乳糜胸的 诊疗体会［Ｊ］．山西医科大学学报， ２０１３，４４（９）：７３２－７３３． ［４］ 庞彬，苏雪娟．开胸术后乳糜胸的诊 治和预防［Ｊ］．中国肿瘤外科杂志， ２０１１，３（６）：３７３－３７４，３８５． ［５］陈伟琴，汪和美，盛华英－Ａ群链球菌 胸腔灌注治疗乳糜胸１５例［Ｊ］．检验 医学与临床，２０１３，１０（２２）：３０５７— ３０５８． ［６］周美宏，王庆锋．顺铂胸腔内注射治 疗食管癌术后乳糜胸［Ｊ］．河南大学 学报，２０１２，３１（４）：２９８—２９９，３０２． ［７］汪德文，程明，高宏，等．食管癌术后 并发乳糜胸６例放射治疗体会［Ｊ］．现 代肿瘤医学，２０１３，２１（８）：１７６４— １７６５． ［８］陈安国，于在城，刘晓，等．食管癌术 后并发乳糜胸的诊断和治疗［Ｊ］．安 徽医药，２０１２，１６（２）：１９８—１９９． ［９］ 丁云礼，易德发，刘木尧胸导管结扎术 预防食管癌根治术后乳糜胸的效果分 析［Ｊ１．吉林医学，２０１４，３５（４）：７５１． １ｌ０ Ｊ ＣＨＯ Ｈ Ｊ，ＫＩＭ Ｄ Ｋ，ＬＥＥ Ｇ Ｄ，ｅｔ ａ１． Ｃｈｙｌｏｔｈｏｒａｘ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｒｅ— ｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ：ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍａｎ－ ａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｌｅｕｒｏｄｅｓｉｓ ｌ Ｊ Ｊ．Ａｎｎ Ｔｈｏ— ｒａｃ Ｓｕｒｇ，２０１４，９７（２）：４０８—４１３． （收稿：２０１６—１２—２３编辑：吴淑金）