２０１８年２月 中国管理信息化 Ｃｈｉｎａ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｚａｔｉｏｎ Ｆｅｂ．，２０１８ Ｖ０１．２１．Ｎ０．４ 第２１卷第４期 病案信息管理存在的问题及对策分析 钟巧琴 （福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 ３５２１００） ［摘要］病案信息是医院重要的核心资源，其在教学、科研、医疗中发挥着非常重要的作用，是综合评价医院医疗管理水平、 医疗技术水平、医疗质量水平的临床指标，也是司法及公安部门处理与鉴定医疗纠纷、工伤事故的重要数据。随着医疗保 险制度的实施，病案信息的用途越来越广泛。为了进一步加强医院病案信息管理，医院需要全面了解病案信息管理中存在 的问题，进而提出有效的解决措施。 ［关键词］病案信息；管理；规范化 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—０１９４．２０１８．０４．０７９ ［中图分类号］Ｒ１９７．３２３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７３．０ｔ９４（２０１８）０４．０１６３．０２ 在医院实施医疗的过程中，病案信息是一种非常重要的、 印件或者与患者有关的疾病检查报告，或者需要患者提供ＣＴ 具有法律效益的文本，在处理医疗纠纷、工伤事故中发挥着非 检查的诊断书等，只有具有客观的门诊信息，医院才能为患者 常重要的作用，因此，在平时工作期间，医院要做好病案信息的 提供相应的医疗保险措施。因此，在患者需要加入医疗保险的 管理工作，同时也要做好病案信息的保密工作，不能随意涂改、 时候，具有相应的病案信息，能够提高医院医疗保险制度的合 转借病案信息，更不能丢失。但在医院的实际工作中，病案信 理性和公正性，避免出现弄虚作假现象。 ３有利于取得较好的治疗效果 息还存在信息记录不完整、不及时、不全面等方面的问题，进而 １．增加了医疗纠纷矛盾。因此，医院有必要进一步加强医院病案 信息管理，确保病案信息完整、客观、准确。 １ 病案信息管理对医院发展的意义 １．１有利于解决医疗纠纷问题 在医疗科研技术不断发展的过程中，医学科研的主要依据 是病案信息。由于病案信息详细记录了患者的各种病情和治疗 过程中出现的变化，临床可以根据病案信息来调整相应治疗措 施，判断治疗效果，进而有利于取得较好的治疗效果。 ２ 病案信息管理存在的问题 随着社会经济的不断进步，医疗技术水平有了显著提升， 但还是有很多疑难杂症无法被彻底治愈，再加之有些患者家属 ２．１医务人员没有认识到病案信息管理的重要性 的情绪比较激动，因而容易产生医疗纠纷问题，需要通过法律 途径解决。而在医疗纠纷中具有法律效应的是病案信息内容， 随着医疗技术水平的不断提升，再加上我国实施了新的医 改政策，因而到医院接受治疗的人数越来越多，从而给病案信 并且法院在取证过程中只重视病案内容。因此，医院通过加强 息管理工作人员增加了许多工作量，也对病案信息管理工作提 病案信息管理，能够为法律取证提供有效的依据，同时也能保 出了更高的要求。由于部分病案工作人员没有认识到病案信息 障医护人员的合法权益，从而也有利于解决医疗纠纷问题。医 管理的重要性，在实际工作中没有认真审查病案信息，只是机 院的各种医疗纠纷能够在短时间内得到解决，并在解决的过程 械地将病案信息进行存档，甚至有些病案信息在存档过程中会 中能够保护医护人员的合法权益，对医院发展具有积极的促进 出现丢失现象，但没有及时进行查补。此外，对于有些记录不 作用，同时也能确保医疗机构不断发展。 １．２提高医疗保险制度的合理性和公正性 全、不详细的病案信息内容，病案信息管理人员没有将其整理 退回补充，而是全部进行归档，从而使病案信息内容出现不全 随着我国社会经济的快速发展，医疗机构的保险制度不断 面、记录不及时、不完整的现象。完善，为患者就诊解决了后顾之忧。但在患者治疗期间，在缴 ２．２医院病案信息存在遗失的风险 纳医疗保险费方面，需要检查患者在医院中的缴费清单，而医 主治医师在治疗患者疾病期间需要对病案信息进行详细 院的病案信息则记录了这些内容。特别是患者在一些重大病症 了解，因而增加了病案信息的使用频率。但在多次使用过程中， 的检查或对一些贵重药品的使用方面，都需要有客观的病历复 领取病案信息的对象可能有所不同，有时由实习生或进修生来 领取患者的病案信息，有时由患者家属领取，由于没有严格的 ［收稿日期］２０１８—０１—１ｏ 病案信息领取管理制度，因而容易造成病案信息使用后不归还 ＣＨＩＮＡ ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮＩＺＡＴＩＯＮ，１６３ 信息管理 的情况，最后造成患者的病案信息资料遗失，为患者的临床病 ３．３对病案实施信息化管理 情管理和救治产生了不良的影响。 随着信息技术的快速发展，多媒体信息技术成为人们生活 中的一部分，对人们的生活和工作产生了非常大的影响。医院 ２．３医院病案信息管理人员不足，而且专业素质不高 近些年，随着国家越来越重视医疗事业，患者在看病时的 也有必要将信息技术应用于病案信息管理，即实施信息化的病 困难越来越少，因而就医问诊的人数越来越多。病案数量随着 案信息管理，通过网络信息系统建立信息化的病案信息管理模 患者的增多也不断增多，但很多医院的病案信息管理人员的数 式。首先，医院要引进信息化管理设备，将纸质的病案信息录 量还是不能满足需要，从而不利于加强病案信息管理。此外， 用信息化管理设备，提高病案信息的管理效率。其次，医院要 从事病案管理的工作人员素参差不齐，很多工作人员没有掌握 及时更新信息技术，不断提升信息化管理设备的安全性，防止 相应的专业知识，从而导致病案信息管理出现了许多问题。 相关病情资料的泄露。 ４ 结语 ２．４医院病案信息的编码问题较多 由于病案病案信息属于医疗档案资料，工作人员必须按照标 病案信息管理在处理医患纠纷方面起到非常大的作用。医 准的国际疾病编码进行疾病分类录入存档，这样不仅能提高病案 院通过全面提高病案管理人员的专业素养、加强病案信息规范 信息管理人员的工作效率，同时也能减少病案信息的丢失现象。 化操作、实施信息化的病案信息管理，能够全面提高病案信息 由于病案信息管理人员与临床医生之间的交流沟通不足，对于同 管理的效率和质量。 一患者，其病案信息可能出现错编、多编或漏编等现象，或者同一 主要参考文献 患者的病案信息被分别存放在不同的病案袋中，无形中增加了病 案信息管理的工作量，同时也容易造成病案信息的丢失和遗漏。 ３ 加强病案信息管理的对策 ３．１提高病案信息管理人员的专业素养 病案信息是临床医疗的重要资料之一，具有较高的研究价 值，医院必须对病案信息进行科学管理。提升病案信息管理人 员的专业素质是加强病案信息管理的关键，每位病案管理人员 应该充分认识到自己肩负的重任，认识到该岗位对医疗机构发 ［１］程玉．医院病案信息管理中存在的问题及对策分析［Ｊ］．临床医 学研究与实践，２０１７（２）． ［２］李鹏超，曹文燕．医院病案信息管理中存在的问题及对策思考［Ｊ］． 世界最新医学信息文摘，２０１７（１７）． ［３ 玉兰，李嫱．二级医院护理信息管理中存在的问题分析及对策［Ｊ］＿ 实用临床护理学电子杂志，２０１７（２）． 展的重要性。首先，医院必须定期对病案信息管理人员进行培 ［４］王红霞．医院病案管理中存在的问题及对策分析［Ｊ］．中国社区 训，提高工作人员的专业技能和文化水平，同时不断提高病案 医师，２０１６（３２）． 世界最新医 信息管理工作人员的管理水平。其次，医院要严格要求工作人 ［５］马春英．分析医院病案管理中常见问题与对策［Ｊ］．员，使他们在思想上重视病案信息管理，当工作人员的认识发 生变化后，他们的工作态度也会发生很大的变化，从而有利于 提高病案信息管理的工作质量。此外，病案信息管理工作人员 学信息文摘，２ｏ１５（１５）． ［６］宇文锐，贾爱增．分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续 改进中的重要作用［Ｊ］．世界最新医学信息文摘，２０１７（６８）． 也要严格要求自己，不断提升自身的专业素养，对于记录填写 不全面、不完整、与实际病历不相符的病案要退回重新填写，然 后将正确的病案信息进行归档保存。 ３．２对病案信息进行规范化管理 ［７］杨晓芝．浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的 重要作用［Ｊ］．大家健康：学术版，２０１６（１４）． ［８］尹巧莲．病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的作用 ［Ｊ］．中国民族民间医药，２０１５（７）． 在提升病案管理工作人员的专业素质之后，医院还要对病 案信息进行规范化管理，并要求工作人员按照医院的规定严格实 施。首先，病案信息的书写、传递、利用、保管、查阅、建立档案等 都要制定规范的操作制度，确保每个环节都严格按照要求操作。 当然，在实际操作期间，医院可以制定赏罚制度，如果相关人员 不遵守，可以采取相应的惩罚措施进行处罚，对态度认真的工作 ［９］马华，李姝．病案信息管理系统为单病种限额付费的研究和实施 提供支持［Ｊ］．中国医院统计，２００９（１）． ［１Ｏ］徐锐锋．浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的 重要作用［Ｊ］．中国病案，２００６（７）． ［１ １］减秀金．病案信息管理系统安全稳定运行应特别注意的若干问题 ［Ｊ］．中国病案，２００２（３）． ２］李月秋，臧瑞英，王红珊．新时期医院图书资料病案信息资源一 人员给予奖励。此外，病案建立方面也要有规范的操作要求，主 ［１要包括病案信息资料的整理、登记、收集、装订、编号、排列和归 档等，都要严格按照操作程序实施，而且每个病案信息管理人员 都要具有较强的责任心，从而提高病案信息管理的准确性。 体化管理的必要性［Ｊ］．山东精神医学，２００１（１） ．［１３］周凌宇．病案信息管理自动化的新尝试——记南京市鼓楼医院微 机医疗统计管理系统［Ｊ］．档案与建设，１９８６（２）． １６４，ＣＨＩＮＡ ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮＩＺＡＴＩＯＮ