第三章 呼吸系统疾病用药
第一节 镇咳药 概述 使用：轻度咳嗽有利于排痰，无需应用镇咳药；痰液较多，单用镇咳药将使痰液滞留在气道。因此，只有在无痰或少痰而咳嗽频繁、剧烈时适宜应用镇咳药。 分类：
（1）中枢性镇咳药：选择性地抑制延髓咳嗽中枢，包括右美沙芬、喷托维林、可待因等。
（2）外周性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥镇咳作用，有苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆等。
执业药师资料更新入QQ群：697558966 购买资料联系联系QQ：956349101 一、药理作用于临床评价 （一）作用特点
1.喷托维林：无成瘾，无依赖，不抑制呼吸的中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。兼有外周镇咳作用，镇咳为可待因的1/3，用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。
2.苯丙哌林：
（1）主要阻断肺－胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，并具有罂粟样平滑肌解痉作用； （2）镇咳作用较强是可待因的2－4倍，可用于百日咳。无麻醉作用，不引起便秘，无成瘾性，未发现耐受性。
3.可待因 用迅速适用于剧烈干咳，刺激性干咳。
（1）类似吗啡，作用于吗啡受体，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强，约为吗啡的1/4，作 （2）抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。
（3）中枢性镇痛、镇静作用，具有成瘾性。
4.右美沙芬
镇咳强较可待因略强，但无镇痛，无成瘾，无依赖，无耐受。 抑制延髓咳嗽中枢，中枢镇咳。无镇痛作用。不抑制呼吸。用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。
【配伍选择题】 A.右美沙芬 B.氯化铵 C.可待因 D.苯丙哌林 E.羧甲司坦
1.具有成瘾性的中枢性镇咳药是
2.没有成瘾性，兼有中枢和外周镇咳作用的药品是 『正确答案』CD
『答案解析』可待因具有成瘾性属于中枢性镇咳药；苯丙哌林没有成瘾性，兼有中枢和外周镇咳作用。
（二）典型不良反应
1.中枢性镇咳药（右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定）常见幻想；可待因，长期应用产生依赖性。呼吸微弱、呼吸缓慢或不规则。
2.外周性镇咳药（苯丙哌林）：一过性口腔和咽喉部麻木感。
（三）禁忌证 1.妊娠期。
2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。
（四）药物相互作用
可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征，如新生儿过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。
二、用药监护 （一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药 （1）以刺激性干咳或阵咳为主选择苯丙哌林\\喷托维林。 （2）剧咳选择首选苯丙哌林；次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。
（3）白日咳嗽为主选择苯丙哌林；夜间咳嗽选择右美沙芬，有效时间长达8～12h，保证睡眠。 （4）频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽选择可待因，尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。 （二）伴有痰液者应与祛痰药联合用药： 1.对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应与祛痰剂合用，以利于痰液排出和加强镇咳效果。
2.对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道的患者，应及时用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦，或祛痰剂如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。 （三）注意镇咳药的安全性 1.可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车等。 3.可待因过量使用可产生兴奋和惊厥，也具有成瘾性，故应控制剂量与疗程。
4.哺乳期应选用最低剂量，否则婴儿容易出现极度困倦，戒断综合征，呼吸困难等，需要立即就医。
三、主要药品 右美沙芬
适应证：用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。 注意事项： 1.2岁以下儿童不宜 2.酒精可以增加右美沙芬的镇静作用 3.肝肾功能不全者，哮喘者，痰多者慎用。 4.胺碘酮可提高本品的血浆浓度，与单胺氧化酶抑制剂合用，可以出现痉挛、反射亢进、异常发热、昏睡等。
第二节 祛痰药
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点
（1）多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索（沐舒坦）。
机制：促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。
适用于：痰液黏稠不易咳出者。
（2）黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。
机制：吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。对于一般祛痰药无效者，仍然有效。口服吸收后，在胃壁和肝脏存在首关消除。
（3）含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。 机制：促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。
（5）黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。 ①分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键，使分子变小，降低痰液黏度。 ②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。
③在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，改善呼吸道分泌细胞的功能，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而降低痰液的黏滞度。
（三）禁忌证 1.妊娠初期、哺乳期；
2.胃炎、胃溃疡； 3.严重肝、肾功能不全者。
（四）药物相互作用
1.避免与中枢性强效镇咳药（可待因、右美沙芬、复方桔梗片）合用，防止稀化的痰液堵塞气管。 2.乙酰半胱氨酸不宜与青霉素、头孢菌素、四环素类合用（减弱抗菌活性）。必需使用时，可间隔4h或交替用药。
三、主要药品 乙酰半胱氨酸
适应证：用于浓稠痰液过多，慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症。 注意事项： 1.在酸性环境下作用减弱。 2.与硝酸甘油合用可增加低血压和头痛的风险。 3.颗粒剂用温开水溶解后直接服用，可以加入果汁中服用。
第三节 平喘药 概述 支气管哮喘（简称哮喘）是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。 1.肾上腺素能β2受体激动剂：沙丁胺醇、沙美特罗 2.M胆碱受体阻断剂：噻托溴铵、异丙托溴铵 3.磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱 4.白三烯受体阻断剂：孟鲁斯特、扎鲁司特 5.吸入性糖皮质激素：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德
第一亚类 β2受体激动剂 控制哮喘急性发作首选药。☆
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.激动呼吸道平滑肌β2受体：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca减少，松弛支气管平滑肌；
2.激动肥大细胞β2受体：减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。
1.短效β2受体激动剂：缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。 （1）沙丁胺醇：选择性激动β2受体，久用易耐药，临床适用于缓解轻中度的哮喘症状。 （2）特布他林：较沙丁胺醇作用稍弱。 2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。
（1）不单独使用，须和吸入性糖皮质激素：需要长期用药者。沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。 （2）不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。
2＋
（二）典型不良反应 1.高剂量：严重的低钾血症。
2.震颤（尤其手震颤）、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸，心律失常、外周血管扩张等。 3.长期、单一应用易耐药性。
二、用药监护 （一）对哮喘急性发作宜选用短效药 1.短效药：急性发作。
①不宜长期使用，按需间歇。 ②不宜单一使用。
③不宜过量应用，骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。 2.缓释及控释制剂，反复发作和夜间哮喘。 （二）推荐平喘药的有益联合 吸入性糖皮质激素＋长效β2受体激动剂＋长效M胆碱受体阻断剂三联用药。 （三）规范应用吸入给药 首选吸入给药：包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入。药物吸入后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，只需要较小剂量，全身不良反应少。
吸人给药的优点包括（多选） A.直接作用于呼吸道 B.局部浓度高 C.起效迅速 D.剂量较小 E.全身不良反应较少 『正确答案』ABCDE
『答案解析』 5个选项均是吸入给药的优点。
三、主要药品 沙丁胺醇 适应证： 1.支气管哮喘，喘息型支气管炎。 2.哮喘急性发作，吸入给药为首选药物。
哮喘急性发作应用平喘药，最适宜的给药途径是 A.吸入给药
B.口服给药 C.静脉滴注 D.肌肉注射 E.透皮给药 『正确答案』A
『答案解析』吸入给药是哮喘急性发作最适宜的给药途径。
哮喘急性发作首选的治疗药物是 A.短效β2受体激动剂 B.白三烯受体阻断剂 C.吸入性糖皮质激素 D.磷酸二酯酶抑制剂 E.M胆碱受体阻断剂 『正确答案』A
『答案解析』哮喘急性发作首选的治疗药物是短效 β2受体激动剂。
第二亚类 白三烯受体阻断剂 常用：孟鲁司特和扎鲁司特。
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点
白三烯，白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑，哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。 （一）作用特点
白三烯受体阻断剂：抑制白三烯与受体结合，缓解哮喘症状。可单独应用于轻度、持续哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。需要睡前服药。 孟鲁司特：15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。
（二）典型不良反应
常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。
腹痛、头痛、过敏反应（荨麻疹和血管性水肿）、肢体水肿、肝脏氨基转移酶AST及ALT升高、高胆红素血症。
二、用药监护 （一）急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂
白三烯受体阻断剂：起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，不宜应用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作时的支气管的痉挛。且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量，不宜单独使用。 （二）提倡联合应用糖皮质激素 与吸入性的糖皮质激素合用具有协同作用，可以减少激素的用量，少数患者经逐渐减量后，甚至可以完全停用糖皮质激素。
三、主要药品 孟鲁司特 适应证：用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂（PDEs） 茶碱类：不良反应多，已降为二线用药。
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.氨茶碱
作用特点 作用机制 平喘作用 扩张支气管
阻断腺苷受体、抑制磷酸二酯酶、促进内源性肾上腺素释放有关
平滑肌 抗炎作用 增强呼吸肌 收缩力 强心作用 其他作用
2.多索茶碱：作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。
利尿作用 抑制免疫和炎症细胞，降低气道反应性 阻断腺苷受体对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用主要是膈肌 能增强心肌收缩力，增加心排出量及冠状动脉的血流量 能增加肾血流量及肾小球滤过率，抑制肾小管对Na的重吸收，增加尿量 ＋
的哮喘患者。
3.二羟丙茶碱：平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速
（二）典型不良反应（多、严重）
常见：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。 过敏反应：接触性皮炎、湿疹或脱皮。 胃肠反应：恶性、呕吐、胃出血及柏油样便。 其它：发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛。 严重者：甚至呼吸、心跳骤停而致死。 （三）药物相互作用
1.与糖皮质激素有协同作用尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。
2.与肝药酶抑制剂（红霉素类、喹诺酮类和西咪替丁）合用升高氨茶碱的血药浓度，使药效增加。与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等）可刺激茶碱类药在肝脏代谢，使茶碱类药清除率增加，
降低茶碱类药的血药浓度。 3.与普萘洛尔有拮抗作用。
二、用药监护 （一）监测血浆药物浓度来调整剂量和用药 1.多索茶碱和二羟丙茶碱是茶碱衍生物，不代谢为茶碱，无法测定茶碱浓度制定调整方案。 2.有效血浆浓度（5～20μg/ml）与中毒药物浓度（大于20μg/ml）比较接近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度。
（二）注意不同给药途径的差异
（1）空腹口服，吸收较快。进餐时或进餐后服药，可减少对胃肠刺激，但吸收减慢。 （2）保留灌肠给药吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。 （3）肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。静脉注射需稀释。 （4）静脉给药，要慢，否则容易出现心律失常。 （5）茶碱缓释剂昼夜血浆浓度平稳，不良反应少。 （三）掌握平喘药的服用时间
1.夜间或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘。 2.凌晨0－2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最敏感的时间。 3.黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度低下，是哮喘好发时间。
4.茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢，采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。 5.氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低，宜于晨服。
三、主要药品执业药师资料更新入QQ群：697558966 购买资料联系联系QQ：956349101 茶碱
适应证：哮喘急性发作后的维持治疗。 注意事项： 1.茶碱可致心律失常，原有心律失常者应该密切注意。 2.吸烟和乙醇可以降低茶碱的药效。
3.茶碱静脉用药过快，可出现毒性反应如心律失常。
4.消化道溃疡、心力衰竭、持续高热、低氧血症、高血压、老年人、新生儿及肝肾功能不全者慎用。 氨茶碱 适应证： 1.扩张气管→支气管哮喘，喘息性支气管炎，COPD。 2.强心、利尿→心源性哮喘。 注意事项： 氨茶碱可灭活青霉素，不宜合用。 第四亚类 M胆碱受体阻断剂 异丙托溴铵和噻托溴铵
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点
1.M胆碱受体阻断剂舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性，对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。
2.噻托溴铵干粉吸入剂从肺吸收，生物利用度约20%，作为长效M胆碱受体阻断剂，不适用于缓解急性支气管痉挛，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD。
第五亚类 吸入性糖皮质激素☆
糖皮质激素类（倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等）
一、药理作用与临床评价 （一）作用特点
1.作用机制：哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症。强大的抗炎功能，抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制炎症介质的释放，抑制细胞因子的生成。
2.临床特点：是当前控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。但不能根治哮喘。 （一）作用特点
1.丙酸倍氯米松：局部抗炎作用是氟轻松和曲安奈德的5倍，局部收缩微血管作用为氢化可的松的5000倍。
2.丙酸氟替卡松：全身不良反应较小，目前成为国外防治慢性哮喘的最常用药。适用于12岁及以上患者预防用药和维持治疗。
3.布地奈德：糖皮质激素受体的亲和力高，局部抗炎作用较强，适用于支气管哮喘和气道高反应性状态。只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的长期控制。
（二）典型不良反应
1.口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染（鹅口疮）、声音嘶哑、咽喉部不适。应立即漱口。 2.皮肤瘀斑、骨密度降低（补充VD和钙剂）、肾上腺功能抑制。
3.儿童长疗程用药影响生长发育与性格，出现生长发育迟缓与活动过度、易激怒的倾向。 4.轻度增加青光眼、白内障的危险。 5.反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。 （三）药物的相互作用
1.糖皮质激素类与β2受体激动剂和白三烯受体阻断剂合用具有协同作用，可以减少糖皮质激素的剂量。 2.糖皮质激素类与排钾利尿剂合用（氢氯噻嗪和呋塞米），可以造成身体内钾过度流失。
3.糖皮质激素类与非甾醇类药合用，增加溃疡的风险。
[配伍选择题]
A.有协同作用，可减少糖皮质激素用量 B.增加胃溃疡几率 C.钾过度流失 D.血糖升高 E.血压升高
1.糖皮质激素联用呋塞米可导致 2.糖皮质激素联用非甾体抗炎药可致 3.糖皮质激素联用白三烯受体阻断剂可致 4.糖皮质激素联用长效β2受体激动剂可致 『正确答案』CBAA
『答案解析』糖皮质激素类与排钾利尿剂合用（氢氯噻嗪和呋塞米），可以造成身体内钾过度流失。 糖皮质激素类与非甾醇类药合用，增加溃疡的风险。
糖皮质激素类与β2受体激动剂和白三烯受体阻断剂合用具有协同作用，可以减少糖皮质激素的剂量。
二、用药监护
（一）急性哮喘发作时不宜选用 （1）预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2日以上方能充分发挥作用，即使无症状仍应常规使用。
（2）吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂需要连续、规律地吸入2日后方能生效。不应作为急性发作的首选药。
（3）哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、全身性糖皮质激素和抗组胺药；急性症状控制后，再改用吸入性糖皮质激素维持治疗。 （二）规范吸入糖皮质激素
（1）结核，真菌感染者，儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用，吸入性糖皮质激素可以发生全身反应。 （2）避免声音嘶哑和念珠菌的感染，吸药后用氯化钠溶液漱口。 （四）注意吸入给药与全身给药的转换
（1）哮喘治疗期间，出现反常的哮喘加重，停用激素换用气管扩张剂。
（2）哮喘控制三个月后，应逐渐减量，维持最小有效量。哮喘控制不理想，及时评估调整用量。哮喘急性恶化，可将吸入性激素用量增加到4倍。 哮喘用药小结☆
哮喘最有效（价值）的药物：糖皮质激素 哮喘长期控制的首选药：雾化糖皮质激素 重症哮喘和哮喘持续状态：静脉糖皮质激素 哮喘急性发作：β2受体激动剂
原因不明的哮喘：氨茶碱 用于心哮不能用于支哮：吗啡 心哮支哮都可以的：氨茶碱 哮喘长期控制的首选药 A.孟鲁司特 B.氨茶碱 C.麻黄碱 D.糖皮质激素 E.色甘酸钠
『正确答案』D
『答案解析』用于重症哮喘或哮喘持续状态。哮喘长期控制的首选药，雾化吸入具有强大局部抗炎作用，
而全身不良反应轻微，是控制支气管哮喘最有价值的药物，但不能根治。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容