护理与康复２０１５年７月第ｌ４卷第７期 ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｔｅａｍｓ ＥＪ］．Ｃｒｌｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００６，３４（９）：２４６３—２４７８． ［２５］Ｌｉｇｈｔｈａｌｌ ＧＫ，Ｐａｒａｓｔ ＬＭ，Ｒａｐｏｐｏｒｔ Ｉ ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｒａｐｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｓｔｅｍ ａｔ ａ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｖｅｔｅｒａｎｓ ａｆｆａｉｒｓ ｈｏｓ— ［２ｏ］Ｋｅｌｌｕｍ Ｊｏｈｎ Ａ，张继承．重症快速反应小组的构建［Ｊ］．中华 内科杂志，２０１２，５１（８）：５９５—５９６． ｐｉｔａｌ ｒｅｄｕｃｅｄ ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｅｓｔｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２０１０，１１１（３）： ６７９—６８６． ［２１］Ｊｏｎｅｓ Ｄ，Ｄｕｋｅ Ｇ，Ｇｒｅｅｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｄｉｃａｌ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｔｅａｍ ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅｓ ａｎｄ ａｎ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔＯ ｔｈｅｉｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ， ２００６，１０（１）：３０． ［２６］李群．医院重症小组的建立及其在急诊抢救中的作用探讨 口］．临床和实验医学杂志，２００８，７（６）：７５—７８． ［２７］黄少娴，杨帅，罗太珍．建立以护士为主导的产科快速反应团 ［２２］ＣｒｅｔｉｋｏｓＭ，Ｃｈｅｎ Ｊ，ＨｉｌｌｍａｎＫ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｌ ｅ— ｍｅｒｇｅｎｃｙ ｔｅａｍ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ：ａ ｃａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］． Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２００７，７３（１）：６２—７２． 队促进产科质量持续改进［Ｊ］．护理研究，２０１３。２７（２３）：２５２１ —２５２２． ［２８］庄一渝，周艳，周丽萍，等．快速反应系统对住院危重患者抢 救成功率的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２０１４，４９（５）：５６９—５７３． ［２３］Ｓｍｉｔｈ ＬＷ，Ｇｉｕｌｉａｎｏ ＫＫ．Ｒａｐｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｅａｍｓ：ｉｍｐｒｏｖｅ ｐａ— ｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｏｄｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＡＡＣＮ Ａｄｖ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ。 ２Ｏ１０，２１（２）：１２６—１２９． ［２９］Ｃａｌｚａｖａｃｃａ Ｐ，Ｌｉｃａｒｉ Ｅ，Ｔｅｅ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｒａｐｉｄ ｒｅ— ｓｐｏｎｓｅ ｓｙｓｔｅｍ ｏｎ ｄｅｌａｙｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｔｅａｍ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔ ［２４］Ｈａｎｓｏｎ ＣＣ，Ｒａｎｄｏｌｐｈ ＧＤ，Ｅｒｉｃｋｓｏｎ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｅｓｔｓ ａｎｄ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｉｍｐｌｅ— ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ－－ａ ｆ０ｌｌｏｗ—ｕｐ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒｅｓｕｓ— ｃｉｔａｔｉｏｎ，２０１０，８１（１）：３１—３５． ｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｐａｅｄｉａｔｒｉｃ ｒａｐｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｐｏｓｔｇｒａｄ Ｍｅｄ Ｉ，２０１０。８６（１Ｏ１５）：３１４—３１８． ［３Ｏ］沈春艳，周兰兰，沈海红．模拟案例演练在急诊室护士分层级 培训中的应用［Ｊ］．护理与康复，２０１３，１２（２）：１８３—１８５． 血液透析室护理质量敏感指标的争议与研究进展 黄春香，黄丽华 （浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州关键词：血液透析；质量指标；护理中图分类号：Ｒ１９７．３２３．４ ３１０００３） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－－９８７５．２０１５．０７．００９ 文章编号：１６７１－－９８７５（２０１５）０７－－０６３３－－０４ 文献标识码：Ａ 护理质量敏感指标是对护理质量指标的量化 １公认的血液透析室护理质量敏感指标 规定，是用来评价临床护理质量及护理活动的工 具口］，即监测护士的护理对预后影响的指标，此影 ＫＤＯＱＩ指南及欧洲最佳操作指南等［３ ］指出 透析充分陛、贫血的管理、矿物质代谢管理、营养 管理及血管通路为护理质量监测的几个重要部 响发生在护士的工作范围及操作领域内，其具备 ３个特征，重要性、敏感性、与预后息息相关性［２］。 目前临床上运用较为广泛的护理质量敏感指标源 自。肾脏疾病预后质量指南（ＫＤＯＱＩ）、欧洲最佳操 作指南（ＥＢＰＧ）及文献上引用的另一些基于证据 分。临床上最常用和公认的用来评价透析充分性 的指标为尿素清除指数（Ｋｔ／Ｖ），目前测定方法有 在线尿素清除率监测（ＯＣＭ）法及常规采血测定 法，两者有各自的优缺点Ｌ７］。建议大于８５ 透析 患者Ｋｔ／Ｖ＞Ｉ．２，ＯＣＭ法为每次透析时均连续实 的指南［３ ］。随着人们对护理质量敏感指标越来 越多的关注，不同的护理质量敏感指标也随之产 生。通过阅读文献，笔者对目前公认及争议的血液 透析室护理质量敏感指标的应用情况进行综述。 作者简介：黄春香（１９８１一），女，本科，硕士在读，主管护师，现工 作单位杭州市中医院． 收稿日期：２０１５—０２—１Ｏ 时在线监测，常规采血测定法为每３～４个月监测 １次，最好在透析开始后３～４个月再常规监测 Ｋｔ／ＶＥ。］（每３～４个月监测１次）。用来评价透析 患者贫血状况的指标为血红蛋白，建议大于８５ 透析患者血红蛋白≥１１０ ｇ／Ｌ但要低于１３０ ｇ／Ｌ， 每月监测１次。矿物质代谢管理常用指标为透析 通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院 浙江省医药卫生科技计划基金资助项目，编号：２０１５ＤＴＡ００７ 前血钙、血磷、钙磷乘积及甲状旁腺激素（ＰＴＨ）， 建议大于８５ 透析患者透析前血钙２．１０～ 护理与康复２ｏ１５年７月第１４卷第７期 ２．３７ ｍｍｏｌ／Ｌ、血磷≤１．７８ ｍｍｏｌ／Ｌ、钙磷乘积 ≤５５ ｍｇ。／ｄｌ。、ＰＴＨ １５０￣３００ ｐｇ／ｍｌ，每４个月监 析后血压的目标值分别为＜１４０／９０ ｍｍＨｇ和 ￣１３０／８０ ｍｍＨｇ，并假定在这个目标值时不会出 现直立性低血压和透析中低血压＿＿５］。然而支持当 前指南的证据基本来源于一般人群，证据等级较 低［¨］。Ｄｅｌ Ｐｏｚｏ等［” 对１５４例透析患者每４个月 监测１次透析前血压，共监测４次，结果发现舒张 测１次。营养管理常用指标为血白蛋白，建议大于 ８５ 透析患者透析前血白蛋白水平≥３５ ｇ／Ｌ，每月 监测１次。监测血红蛋白、透析前血钙、血磷、钙磷 乘积、ＰＴＨ及血白蛋白的方法均为采血测定法，即 于透析前在无盐水或肝素钠的动脉管路内采血进 压控制的很好，舒张压≥９０ ｍｍＨｇ只占３．３ ～ １．１ ９／５，然而收缩压控制较差，只有最后１次测量时 行测定。现有的血管通路类型为自体动静脉内瘘 （ＡＶＦ）、移植血管（ＡＶＧ）、中心静脉导管（ＣＶＣ）， 透析预后与实践模式研究（ＤＯＰＰＳ）［９］建议首选自 身动静脉内瘘，导管的使用率＜７ ９／６。有研究表 明，自体动静脉内瘘的使用与３年病死率独立负 相关 。 ２具有争议的护理质量敏感指标 ２．１超滤率（ＵＦＲ） 透析的目的是排出过量的 液体、电解质和代谢废物，而护理的目的为确保措 施是安全和基于证据的。排出过量液体的速度由 ＵＦＲ决定，ＵＦＲ（ｍｌ／ｈ）＝净超滤量（ｍ１）／治疗时 间（ｈ）。Ｌｉｎｄｂｅｒｇ等＿２ 认为ＵＦＲ应该作为血液透 析患者的护理质量过程敏感指标。护士可以通过 干预提高透析患者的依从性来控制透析间期体质 量增长，而且也可以在限定透析时问内适当延长 透析时间。为此，这两个方面都是可以通过护士 的操作进行控制，且ＵＦＲ具备护理质量敏感指标 的３个特征。但Ｂｅｎｎｅｔｔ等［１ 却认为ＵＦＲ不能 作为护理质量敏感指标，认为ＵＦＲ还受其他许多 因素影响，如残余尿量、血糖水平、心理状况、社会 支持、医学处方因素（如速尿的应用）、血液透析室 自身因素等，而这些因素并不在护士的职责范围 内。有研究表明快速超滤与透析患者的健康及生 存率负相关＿１ 。当ＵＦＲ＞１０ ｍｌ／（ｈ・ｋｇ）时， ＵＦＲ与患者全因死亡独立相关（调整ＨＲ １．０９， Ｐ＝０．０２）Ｌ１ 。Ｍｏｖｉｌｌｉ等［Ｈ］对２８７例意大利透析 患者进行回顾性研究，分析ＵＦＲ与病死率之间的 关系，发现ＵＦＲ每增加１ ｍｌ／（ｈ・ｋｇ）时疾病死亡 风险增加２２ （Ｐ＜０．００１）。为此，ＵＦＲ可否作为 护理质量过程敏感指标及其对预后的影响还待进 一步研究。 ２．２ 透析前血压 西班牙肾脏病协会提出的指 南建议８５ 以上患者持续１周透析前血压低于 １４０／９０ ｍｍＨｇ＿ｌ 。ＫＤＯＱＩ建议透析前血压和透 ６２．２ 的患者收缩压≤１４０ ｍｍＨｇ，同时Ｄｅｌ Ｐｏｚｏ 等还发现，观察１年后，＞８５ 的患者透析前血压 ≤１５ｏ／９０ ｍｍＨｇ，似乎患者更能接受此血压值。 沙特阿拉伯一透析中心９１．８ 的患者达到此目 标ｌ１ 。有相关研究［５，１９］表明，当透析前血压达到 指南上的目标值时，患者的病死率会增加。也有 研究 ｏ］表明，当达到透析前血压和透析后血压的 ＜１４ｏ／９ｏ ｍｍＨｇ和＜１３ｏ／８ｏ ｍｍＨｇ时，患者的 病死率和透析间期发病率会增加。为此，透析前 血压能否作为护理质量敏感指标及目标值是多少 还需大型随机对照试验来论证。 ３护理质量与敏感指标的关系 ３．１ 指标与预后间的关系 因护理质量敏感指 标与预后息息相关，故开展了大量的研究观察两 者间的相关性。两项大型的观察性研究表明，护 理质量指标的未达标率与住院率及病死率密切相 关［。卜 。Ｐｌａｎｔｉｎｇａ等［ 对７４家公立医院６６８例 患者跟踪６个月后发现，更多的护理质量敏感指标 同时达到目标值时，血液透析患者的病死率、住院 率、住院天数、住院费用都会降低。一项对瑞士西 部２３个透析中心５５３例患者进行护理质量与生存 率关系分析得出，指标完成为Ｏ～２个、３个、≥４个 者其３年存活率分别是５０ ９／６、６２ 、６９ ９／６，其结果 独立于患者的流行病学特征及并发症口。。。Ｔｅｎｔｏ— ｒｉ等［５］对１３ ７９２例透析患者的白蛋白、血红蛋白、 Ｋｔ／Ｖ、矿物质代谢达标率与病死率相关性进行分 析，发现白蛋白与生存利益相关性最大（ＨＲ ０．２７， ９５ Ｃ１ ０．２４～０．３１），而以上几项全部达标则能减 少８９ 的病死率（ＨＲ ０．１１，９５ Ｃ１ ０．０６～ ０．１９）。从上面的研究可以看出指标达标数越多 透析患者的预后越好。 ３．２指标依从性 因护理质量敏感指标与预后 间的特殊关系，各国对其依从性进行调查并分析 护理与康复２０１５年７月第１４卷第７期 相关原因。一项针对沙特阿拉伯一透析中心 １４６例患者展开的护理指标依从性调查，发现除了 患者的营养指标未达标外其他指标均完成的较 好，为此需加强患者的饮食宣教、饮食咨询及早期 营养问题的管理口 。Ａｂｄｅｌｗａｈａｂ等［ 。 针对苏丹 ４个透析中心７８１例患者展开的护理指标依从性 调查，通过使用查检表（包含指南上提出的相关条 目），发现贫血的依从性为中度（依从性评分 ＞６５ ～８Ｏ ），血管通路及透析充分性、营养的 依从性为极差（依从性评分＞５０ ～６５ ），但未 对矿物质管理依从性进行评价。Ａｂｄｅｌｗａｈａｂ等 认为这可能与透析患者逐渐增多而资源有限有 关，同时医务人员对临床操作指南重要性的认知 度较低。Ｍａｌｅｋｍａｋａｎ等［。 ］对伊朗ｌ５个透析中心 ６３２例透析患者进行Ｋｔ／Ｖ、白蛋白、血红蛋白等指 标依从性分析，发现除了白蛋白达标外其余指标 均未达标，而且只有６．８ 的患者所有指标均达 标，可能与缺少透析机器及训练有素的工作人员 及患者、医务人员对ＫＤＯＱＩ指南的认知度低相 关。西班牙一透析中心对２００５年６月至２００８年 ２月１５４例透析患者进行临床护理质量指标达标 情况进行分析，结果发现＞８５ 患者血红蛋白 ＞１１０ ｇ／Ｌ，但同时＞２０ 患者血红蛋白＞１３０ ｇ／Ｌ； 磷、Ｋｔ／Ｖ达标，而钙、ＰＴＨ的达标率分别为 ７２．７ 及３８．８ ，导管使用率连续ｌ１次测量有 ５次测量小于１Ｏ ，通过多次进行质量监测，达标 率得到明显提高［１ 。不难看出，各国问的指标依 从性差异较大，需加强对指标的认知并根据自身 因素进行改进，提高指标达标率。 ３．３ 质量改进措施与指标达标率间的关系 通 过护理质量指标监测对透析中心的护理质量进行 评价，并采取相应的改进措施来提高护理指标达 标率，从而改善预后Ｅ 引。沙特阿拉伯一透析中心 对１４６例透析龄大于６个月的患者进行各项指标 分析发现，除了Ｋｔ／Ｖ、钙磷乘积达到指南建议的 标准外，其余３项均未达标，为此反复评估治疗目 标和过程能有效改善护理质量［１ 。一项对西班牙 ４个透析中心３１３例透析患者进行为期３年的前 瞻性研究，然后实施一系列持续质量改进计划（包 括设定具体指标及标准，每６～８个月收集１次临 床数据，制定个体化目标，指标输送到数据处理中 心并进行结果反馈），采集基线及３年后各指标，结 果发现实施多层面的护理干预后，血红蛋白、Ｋｔ／Ｖ、 矿物质代谢状况都有显著改善＿２ 。陈荣姣等Ｅ ］ 运用ＰＤＣＡ四步法，即设计（ｐｌａｎ）、实施（ｄｏ）、检 验（ｃｈｅｃｋ）、运用（ａｃｔ），设计并实施改善１１４例营 养不良患者的治疗流程和措施，通过定期检查评 估实施的效果，结果发现实施１２个月后，其营养不 良发生率由５６．１ 降至２５．４ ９／６，营养状况得到改 善。Ｉｌｕｍｉｎ［２８］为了提高指标的达标率，提出持续 质量改进措施，即责任护士每月填写查检表（包含 各项指标是否达标及未达标的相关原因、采取的 干预措施），此查检表不仅可以作为责任护士的教 育工具，还可以作为患者的评估指南，通过每月评 估可以发现指标的变化趋势并及时进行干预和转 诊，进而改善患者预后。对于各国达标率均较低 的血管通路管理，Ｗｉｌｓｏｎ等＿２９＿通过对开始透析患 者进行一系列干预措施，包括９０ ｄ健康教育计划 及９０ ｄ血管通路管理，结果发现干预组与非干预 组９０ ｄ后内瘘使用占有率分别为５０ （９５ ９／６ＣＩ， ０．４７～０．５３）、４７ Ａ（９５ ＣＩ，０．４５～０．４９），Ｐ一 ｏ０．１’，３６０ ｄ后内瘘使用占有率分别为０．６３ （９５ ＣＩ，０．６１～０．６６）、０．４８ （９５ ＣＩ，０．４６～０．５０）， Ｐ＜０．００１，而且病死率也得到改善。 ４结 语 综上所述，不难看出各国对公认的护理质量 敏感指标依从性差异较大，但同时也正致力于采 取相关质量改哒措施以提高其依从性。至于 ＵＦＲ、透析前血压是否可以作为护理质量敏感指 标及其对预后的影响有待于进一步研究。如何从 护理质量管理的实际出发，结合各种先进的管理 方法和管理手段建立敏感、科学、实用的护理质量 指标是值得深入研究的课题。通过循证，设计出 一套本土化的血液透析护理质量敏感指标是今后 护理研究的方向之一。今后，护理同仁们将通过 循证关于护理敏感指标的相关著作、临床预案来 总结更为方便有效的护理质量改进措施。 参考文献： ［１］Ｒｅｄｆｅｒｎ Ｓ，Ｎｏｒｍａｎ Ｌ．Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ｐｅｒｃｅｉｖｅｄ ｂｙ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｎｕｒｓｅｓ：ａｎ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｏｆ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｉｎｃｉｄｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｐａｒｔ １ ａｎｄ ｐａｒｔ ２ＥＪ３．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｕｒｓ，１９９９，８（４）：４０７— ４２１． ・６３６・ 护理与康复２０１５年７月第１４卷第７期 ［１６］Ｋ／ＤＯＱＩ Ｗｏｒｋｇｒｏｕｐ．Ｋ／ＤＯＱＩ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ ｉｓ，２００５，４５（４ＳｕｐｐｌＤ３）：４９—５８． ＥｚＺ Ｌｉｎｄｂｅｒｇ Ｍ，Ｌｕｄｖｉｇｓｅｎ ＭＳ．Ｕｌｔｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｓ ａ ｎｕｒｓｉｎｇ— ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｉｎ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｎｕｔｓ Ｓｔｕｄ，２０１２，４９（１０）：１３２Ｏ一１３２４． ［３］ＫＩＸ）Ｑ１ ｗｏｒｋｇｒｏｕｐ．ＫＩＸ）ＱＩ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ａｎｄ ｃｌｉｎ— ｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ａｎｅｍｉａ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓ～ ［１７］Ｄｅｌ Ｐｏｚｏ Ｃ，Ｌｂｐｅｚ－－Ｍｅｎｃｈｅｏ ｒＲ，Ｓｄｎｃｈｅｚ Ｉ ，ｅｔ ａ１．Ａｃｃｕｍｕｌａ— ｔｅｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｉｎ ａ ｈａｅｍｏ— ｅａｓｅ：２００７ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｔａｒｇｅｔ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ， ２００７，５０（３）：４７１—５３０． ｄｉａｌｙｓｉｓ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｎｅｆｒｏｌｏｇｉａ，２００９，２９（１）：４２—５２． ［１８］Ａ１ Ｓａｒａｎ Ｋ，Ｓａｂｒｙ Ａ，Ｈａｓｓａｎ ＡＨ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ ｉｎ ａ ｌａｒｇｅ ｓａｕｄｉ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｃｅｎｔｅｒ（ｐｒｉｎｃｅ ｓａｌｍａｎ Ｅ４３ Ｆｏｕｑｕｅ Ｄ，Ｖｅｎｎｅｇｏｏｒ Ｍ，ｔｅｒ Ｗｅｅ Ｐ，ｅｔ ａ１．ＥＢＰＧ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｎ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００７，２２（２）：４５－－８７． ｃｅｎｔｅｒｆｏｒ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｒｉｙａｄｈ，ＫＳＡ）［Ｊ］．Ｒｅｎ Ｆａｉｌ，２０１１， ３３（６）：５５５—５６１． ［５］Ｔｅｎｔｏｒｉ Ｆ，Ｈｕｎｔ ＷＣ，Ｒｏｈｒｓｃｈｅｉｂ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｗｈｉｃｈ ｔａｒｇｅｔｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｕｒｖｉｖ— ［１９］Ｓｔｉｄｌｅｙ ＣＡ，Ｈｕｎｔ ＷＣ，Ｔｅｎｔｏｒｉ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｃｈａｎｇｉｎｇ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ａｌ ｉｎ ａ ｌａｒｇｅ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ？［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ， ２００７，１８（８）：２３７７—２３８４． ［６］Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓｅａｓｅ：Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ Ｇｌｏｂａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ（ＫＤＩＧ０）ＣＫＤ— ＭＢＤ Ｗｏｒｋ Ｇｒｏｕｐ．ＫＤＩＧＯ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄ— ｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ—ｍｉｎｅｒａｌ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ（ＣＫＤ—ＭＢＤ）［Ｊ］． Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ Ｓｕｐｐｌ，２００９（１１３）：ｌ一２． ［７］门雯瑾，丁致民，王晓飞．在线尿素清除率监测对血液透析充 分性评价的研究［Ｊ］．中国血液净化，２０１１，１０（１２）：６４７－－６５０． ［８］Ｍｏｌｉｎａ Ｎｆｌｎｅｚ Ｍ，Ｒｏｃａ Ｍｅｒｏｆｉｏ Ｓ，Ｄｅ Ａｌａｒｃ６ｎ Ｊｉｍ６ｎｅｚ ＲＭ，ｅｔ ａｌ＿Ｋｔ ｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎ ａｓ ａ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｏｆ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ａｄｅ— ｑｕａｃｙ［Ｊ］．Ｎｅｆｒｏｌｏｇｉａ，２０１０，３０（３）：３３１—３３６． ［９３ Ｃａｎａｕｄ Ｂ，Ｃｏｍｂｅ Ｃ，Ｂｒａｇｇ—Ｇｒｅｓｈａｍ ＪＩ ，ｅｔ ａ１．ＤＯＰＰＳ ｅｓｔｉ— ｍａｔｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ｌｉｆｅ ｙｅａｒｓ ａｔｔｒｉｂｕｔａｂｌｅ ｔｏ ｍｏｄｉｆｉａｂｌｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙ— ｓｉｓ ｐｒａｃｔｉｃｅｓ ｉｎ Ｆｒａｎｃｅ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｔｈｅｒ，２００８，４（４）：２５６— ２６５． ［１Ｏ］Ｓａｕｄａｎ Ｐ，Ｋｏｓｓｏｖｓｋｙ Ｍ，Ｈａｌａｂｉ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｗｅｓｔｅｒｎ Ｓｗｉｔｚｅｒｌ－Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ。２００８，２３（６）：１９７５—１９８１． ［１１］Ｂｅｎｎｅｔｔ ＰＮ，Ｂｏｎｎｅｒ Ａ，Ｍｏｙｎａｈａｎ Ｉ Ｕｔｔｒａｆｉｔｔｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｉｓ ａ ｐｏｏｒ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｏｆ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｎｕｒｓｉｎｇ￣ｕａｌｉｔｙ．Ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ ｏｎ Ｌｉｎｄｂｅｒｇ ａｎｄ Ｌｕｄｖｉｇｓｅｎ（２０１２）［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｎｕｔｓ Ｓｔｕｄ， ２Ｏ１３。５０（１）：１３７—１３８． ［１２］Ｆｌｙｔｈ ＪＥ，Ｋｉｍｍｅｌ ＳＥ，Ｂｒｕｎｅｌｌｉ ＳＭ．Ｒａｐｉｄ ｆｌｕｉｄ ｒｅｍｏｖａｌ ｄｕｒｉｎｇ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｒｏＯＦ— ｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２０１１，７９（２）：２５０－－２５７． ［１３］Ｓａｒａｎ Ｒ，Ｂｒａｇｇ－－Ｇｒｅｓｈａｍ ＪＩ ，Ｌｅｖｉｎ ＮＷ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇｅｒ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｓｌｏｗｅｒ ｕｌｔｒａｆｉｔｔｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ：ａｓｓｏｃｉａ— ｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｒｅｄｕｃｅｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ＤＯＰＰＳ［Ｊ＇］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ， ２００６，６９（７）：１２２２～１２２８． ［１４１ Ｍｏｖｉｌｌｉ Ｅ，Ｇａｇｇｉａ Ｐ，Ｚｕｂａｎｉ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｉｇｈ ｕｌｔｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｕｒａｅｍｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｎ ｒｅｇｕ— ｌａｒ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ａ ５－－ｙｅａｒ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ｍｕｌｔｉ— ｃｅｎｔｒｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００７，２２（１２）： ３５４７—３５５２． ［１５］Ａｎｇｏｓｏ Ｍ，Ａｌｃａｌｄｅ Ｇ，Ａｌｖａｒｅｚ—Ｕｄｅ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎ— ａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｃｅｎｔｅｒｓ ｇｕｉｄｅｓ［Ｊ］．Ｎｅ— ｆｒｏｌｏｇｉａ，２００６，２６（Ｓｕｐｐｌ８）：７３—８７． ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｗｉｔｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｖｅｒ ｔｉｍｅ ａｍｏｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙ— ｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００６，１７（２）：５１３—５２０． Ｅ２０３ Ｄａｖｅｎｐｏｒｔ Ａ，Ｃｏｘ Ｃ，Ｔｈｕｒａｉｓｉｎｇｈａｍ Ｒ Ａｃｈｉｅｖｉｎｇｂ１０ｏｄｐｒｅｓ— ｓｕｒｅｔａｒｇｅｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｄｉａｌｙｓｉｓｌｍｐｒｏｖｅｓｃｏｎｔｒｏｌ ｂｕｔ ｉｎｃｒｅａｓｅｓｉｎｔｒａ— ｄｉａｌｙｔｉｃｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００８，７３（６）；７５９—７６４． ［２１３ Ｒｏｃｃｏ ＭＶ，Ｆｒａｎｋｅｎｆｉｅｌｄ ＤＩ ，Ｈｏｐｓｏｎ ＳＤ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｍｏｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｈｅｍｏｄｉａｔｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００６，１４５：５ｌ２—５１９． ［２２３ Ｐｌａｎｔｉｎｇａ ＬＣ，Ｆｉｎｋ ＮＥ，Ｊａａｒ ＢＧ，ｅｔ ａ１．Ａｔｔａｉｎｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｅｅ ｔａｒｇｅｔｓ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｎｄ ｒｅｓｏｕｒｃｅ ｕｓｅ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｃａｒｅ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ ［ｊ］．ＢＭＣ Ｈｅａｌｔｙ Ｓｅｒｖ Ｒｅｓ，２００７，７：５． ［２３３ Ａｂｄｅｌｗａｈａｂ Ｈ，Ｓｈｉｇｉｄｉ Ｍ，Ｅｌ—Ｔｏｈａｍｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｄｈｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｈｅａｌｔｈｅａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｔｏ ｅｖｉｄｅｎｃｅ——ｂａｓｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ，Ｋｈａｒ— ｔｏｕｍ Ｓｔａｔｅ，Ｓｕｄａｎ［Ｊ］．Ａｒａｂ Ｊ Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１３，６ （２）：９９—１０４． ［２４３ Ｍａｌｅｋｍａｋａｎ Ｉ ，Ｈａｇｈｐａｎａｈ Ｓ，Ｐａｋｆｅｔｒａｔ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｄ— ｅｑｕａｃｙ ａｎｄ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｇｏａｌｓ ａ— ｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ａｎ Ｉｒａｎｉａｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｒａｎ Ｊ Ｋｉｄｍｅｙ Ｄｉｓ，２０１０，４（１）：３９—４３． Ｅ２５３ Ｇｒａｎｇ６ Ｓ，Ｈａｎｏｙ Ｍ，Ｌｅ Ｒｏｙ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌ— ｙｓｉｓ ｑｕａｌｉｔｙ—ｏｆ—ｃａｒｅ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ：ｗｈｙ ｉｓ ｉｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ？［Ｊ３． ＢＭｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１３，１４：１０９． ［２６］Ｐａｒｒａ Ｅ，Ｒａｍｏｓ Ｒ，ｅＢｔｒｉｕ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅ— ｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｏｎ ｓｅｖｅｒａｌ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００８，２３（９）：２９４３—２９４７． ［２７］陈荣姣，邓素红，韦红，等．持续质量改进对血液透析患者营 养不良的影响ＥＪ３．护理实践与研究，２０１０，７（１４）：９一ｌ１． ［２８３ Ｉｌｕｍｉｎ ＭＰ．Ａ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ（ｃＱＩ）ｉｎｉｔｉａ— ｔｉｖｅ：ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｎｕｒｓｅ ａｃｃｏｕｎｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｎｕｒｓ Ｊ，２００３，３０（１）：３３—３７． ［２９３ Ｗｉｌｓｏｎ ＳＭ，Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ ＪＡ，Ｃｈｅｎ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ＩＭＰＡＣＴ（ｉｎｃｉ— ｄｅｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｃｔｉｏｎｓ ｃｅｎｔｅｒｅｄ ｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ） ｐｒｏｇｒａｍ：ａｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｃａｒｉｎｇ ｆｏｒ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ’ｉｎｉ ｔｉ’ａｔｉ ｎｇ ｌｏｎｇ～ｔｅｒｍ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ。２０１２，６０（３）：４３５～４４３。