医疗纠纷和解协议

医疗纠纷和解协议

甲方： 医院

乙方： 男(女)， 岁， 省 县人，住址： 身份证号 代理人（与患者关系） 身份证号 患者 ，主因 于 年 月 日至 年 月 日在甲方住院治疗（就诊）。因乙方对医疗后果不满意，甲、乙双方发生争议，但均愿通过协商解决，故甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商和慎重考虑，达成本协议，共同遵照执行。

第一条 本协议所依据的相关数据： 1、 市 年度职工平均工资 元； 2、 市 年度城镇居民平均生活费 元； 3、 市居民最低生活保障标准 元； 4、 市出差伙食补助标准（省内）每天15元。 第二条 赔（补）偿项目及计算方法： 1、 医疗费： 元

2、 误工费： 元÷365× 天= 元

3、 住院伙食补助费：15元× 天= 元 4、 陪护费： 元÷365× ×1人= 元 5、 残疾生活补助费： × 年×？%= 元

6、 被抚养人生活费： × 年= 元 7、 精神损害抚慰金： 元× 年= 元 8、 交通费: 元

9、 因患者的不良后果系由疾病本身的复杂性和医疗行为双方面原因所致,故医院赔偿额为（1～8项之和）×？%= 元

第三条 甲方同意自本协议生效后三日内一次性向乙方支付本协议 第二条规定的款项共计人民币 元整。

第四条 自甲方依协议约定支付全部款项后，双方医疗纠纷即告终结，乙方承诺不再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则本次一次性赔（补）偿人民币 万元整即转换为乙方向甲方的借款，乙方应无条件返还甲方已向其支付的全部款项，且不以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。 甲方（盖章） 乙方：

签名：

年 月 日 年 月 日

法定代表人： 乙方代理人：签名：