阜阳市颍州区区域医疗服务共同体转院治疗备案表
（区内上转）姓 名身份证号码拟转入医院病历摘要及转诊理由：性别联系电话住址年 龄 申请主治医师签字： 科主任签字（科室盖章）：年 月 日区域医疗服务共同体办公室意见： 经办人 ： 审核人（签章）：年 月 日
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