各种护理质量检查表

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在各种护理质量检查表一

责任护士工作质量考核标准

月

日

标准及要求

年

科室

分值

2 分）

检查人

检查情况

项目 检查方法

扣分

护 士 . 职 业 行为

1. 仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（

2. 遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 技术操作规程等（ 等。（ 1 分）

3 分）

5 分

现场查看

掌 握 分 者 护 息

1. 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师

管 患

2. 医疗诊断。（ 1 分）

3. 主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、 休息与活动情况、心理状况等。 （ 3 分） 5. 主要检查的阳性结果。 （2 分）

现场查看 随机抽考

诊 疗

4. 治疗措施： 用药的目的、 手术名称和日期。（ 3 分） 15 分

理 信

6. 主要护理问题及护理措施。 （ 2 分） 7. 掌握病情变化的观察要点。 （ 3 分）

掌 握 基 本 和 专 科技能

1、 熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用

基础与护理技术操作规范》 （2 分）

2、 掌握专科护理常规、护理技能。 3、 掌握急救技能。 （ 3 分）

（2 分）

现场查看

15 分

随机抽考

4、 具备全面、正确评估患者的能力。 （ 2 分） 5、 掌握沟通交流技巧。 （ 2 分） 6、 掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、 具备开展健康教育和康复指导的能力（

1、 医嘱执行及时、准确。 （4 分） 2、 口服药看服到口。 （4 分）

2 分）

正确执 行医嘱

现场查看 随机抽考

护 理 质 量 与 安 全

1、 基础护理（ 10 分）

A、 患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。 （3 分）

B、 患者“ 六洁 ”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴 ) ，三

短（头发、胡须、指趾甲短） ；床单元整洁： “ 三保持 ”

（引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整） ；四及时 （及时巡

视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分）

10 分

3、 医嘱执行单签字完整，归档保存。 （2 分）

2、 分级护理（ 5 分）

A、 按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（

分）

B、 按照护理级别及时巡视病房，严密观察

情变化，发现问题，及时与医生沟通。 3、 安全管理（ 6 分）

A、 核心制度落实到位。 （2 分）

T.P.BP.R 及病 （3 分）

2

30 分

现场查看 随机抽考

.

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B、 各种管路通畅， 妥善固定， 标识清晰， 及时观察记

录引流液的颜色、性状及量。 （2 分）

C、 对压疮、跌倒、坠床等高风高危患者有相应的预防

现场查看

30 分

随机抽考

措施，无护理并发症（烫伤、坠床、拔管、压疮） （2 分）

4、 专科护理（ 9 分）

（ 1） 针对患者的特殊症状，有护理措施 ( 如呼吸困难、咳嗽、

呕血、疼痛、发热等 )(3 分 )

（ 2） 根据患者病情提供相应的专科护理措施，如卧床患者并发

症的预防（有效排痰、预防深静脉血栓、肢体费用性萎缩等） 、皮肤护理、伤口护理、造口护理、各类导管护理、围手术期护理、围产期护理、老龄患者护理、化疗药物外渗护理等。 （ 3 分）

（ 3） 护理技术操作规范，核心制度落实到位。 （3 分）

护 理 文 书记录

1 护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，字 迹清晰，使用医学术语。 （ 4 分） 2 根据医嘱和患者病情变化及时记录

(3 分)

(3 分) (3 分)

10 分

查阅资料

3 体现患者病情和专科护理特点，记录具有连续性。

健 康 教 1 患者或家属了解用药种类、手术及检查前后的注意事项。 育 康 复 2 患者了解疾病康复知识，掌握康复技能 指导

现场查看随 机考核

(2 分)

5 分

护 患 沟 1 患者 ( 家属 ) 知晓责任护士姓名。 (2 分 ) 通 患 者 2 护士应向患者或家属告知操作的目的、 满意

配合要点、操作后的注意

现场查看随

10 分

机考核查看 资料

事项等。 (3 分)

3 落实入院指导及出院宣教。 (3 分 )

4 患者对护理工作满意、无投诉。 (2 分 )

标准 :100 分

得分 :

.

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各种护理质量检查表二

入院患者护理质量考核标准 ( 一般患者 )

年

内容及要求

月

日

科室

分值

(5 分 ), 做好病例录入。 (3 分 )

(16 分)

检查人

检查方法

项目 工 作 质 量

检查情况

扣分

1 根据患者病情准备床单位及用物

2 责任护士主动、热情迎接入院患者： （ 1）向患者进行自我介绍。

管理

(3 分)

(2) 入院宣教 : 向患者及家属介绍主管医生、护士长、临床病友、作息时间、探视制度及病区有关管理规定等；示范病床、床头灯、呼叫器等的使用方法。 (10 分 )

（ 3）妥善安置患者至指定的病室床位，为患者佩戴腕带。 (3 分)

3 为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，必要时测量身高，并记 录。 (6 分)

现场查看

100 分

查阅资料 询问患者 随机抽查

4 协助患者进行个人卫生处置，更换病员服。 5 通知主管医生，必要时协助医生问诊、查体。 6 正确执行医嘱，给予相应的护理措施。 7 告知标本留取方法、时间及注意事项等。

(5 分) (10 分)

(10 分) (10 分) (5 分)

8 通知配膳室 ( 或营养室 ) 为患者准备膳食。

9 收集患者相关资料，对患者进行评估，提出护理问题并采取相应护理

措施。 (15 分 )

10 根据患者情况给予相应的健康指导。(10 分 ) 11 护士长在本班内查看新入患者，并做自我介绍。

(5 分)

标准分 :100 分

得分 :

.

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各种护理质量检查表三

患者入院护理质量考核标准

( 急、危、重患者 )

科室

分值 15 分

年 月

日

检查人

检查方法 现场查看 查阅资料 询问患者

项目 入院前准 备

内容及要求 检查情况

扣分

1 接到患者入院通知后， 立即通知有关医生做好抢救准备工作。 (5 分)

2 备齐急救仪器、设备、物品、药品。 (10 分)

(3 分)

病情处理

1 将患者安置在危重病室或抢救室，暂留陪人。

35 分 随机抽查

2 急、危重患者进行抢救时，将其携带的贵重物品交其家属保 管；无陪人者，医护人员需双人核查后，交护士长( 值班护士 ) 保管，并做好登记。 (4 分)

3 医生到达之前，护士应根据病情作出初步判断，给予相应的紧急处理，如徒手心肺复苏、心电监护、吸氧、吸痰、止血、

建立静脉输液通道等。 (10 分)

4 密切观察患者病情变化， 配合医生进行抢救， 做好护理记录。 (10 分)

5 护士长应及时查看新入急诊患者 作.(3 分)

6 抢救结束后 , 及时整理床单位 , 处置用物并据实补齐药品及用

, 必要时组织实施抢救工

物，协助患者取舒适卧位。 (5 分 )

宣教指导

1 待患者病情稳定后， 责任护士向患者或家属进行自我介绍及 入院宣教 : 介绍主管医师、护士长、病区环境

50 分

现场查看 询问患者

、便民措施、作息时间、探视制度及病区有关管理规定等；示 范病床、床头灯、呼叫器等的使用方法； 指导标本的留取方法、 时间及注意事项。 (10 分)

2 协助患者进行卫生处置，更换病员服。 3 正确执行医嘱，给予相应的护理措施。

(5 分) (10 分)

4 通知配膳室 ( 或营养室 ) 为患者准备膳食。 (5 分)

5 收集患者相关资料，进行护理评估，提出护理问题、制定护 理计划，落实护理措施。 (5 分 )

6 根据患者身、心状况和需要及时给予相应是健康指导。 分 )

(15

标准分 :100 分

得分 :

.

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各种护理质量检查表四

患者出院护理质量考核标准

年

内容及要求

月

日

科室

分值 30 分

（8 分）

检查人

检查情况

项目 出 院

检查方法 现场查看 随机抽查

扣分

1 确认患者出院日期，通知患者或家属。 (7 分)

前

2 评估病情，确定出院指导内容，为患者进行出院指导。

3 对病情无明显好转、转院、自动离院的患者做好安全防护及疾

病相关的健康指导。 （ 8 分）

4 征求患者对护理工作的意见和建议。 (7 分 )

出 院 当日

1 正确执行出院医嘱，及时完善各类护理文书 : （26 分）

35分

现场查看 随机抽查

(1) 在体温单 40~42℃之间填写出院时间。 (5 分) (2) 停止一切医嘱，注销治疗、护理执行单。 （ 3）撤去“患者一览表”上的诊断卡及床尾卡。 （ 4）填写出院登记表。 (5 分 )

(5 分)

(5 分)

(5) 有出院带药者，责任护士遵医嘱领取药品，交患者或家属， 并做好用药指导。 (6 分 )

2 通知患者或家属办理出院手续，告知办理出院手续流程，必要时协助办理。 (4 分 )

3 去除患者腕带，协助整理用物，护送患者离开病区。 (5 分)

出 院 后

1 按照《医疗机构消毒技术规范》对床单元进行终末处理。 分 )

2 铺备用床，准备迎接新病人。 3 按照《医疗机构病历管理规定》 (8 分 )

(19

35分

现场查看 随机抽查

(8 分)

要求整理病历， 交病案室保存。

标准分 :100 分

得分 :

.

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各种护理质量检查表五

基础护理质量考核标准

月

日

年

内容及要求

科室

检查人

分 值 20 分

检 查 方法 现 场 查 看 随 机 抽查

项 目 床 单 元 管 理

检 查 情况

扣 分

1 床单元基础设施齐全，性能良好，安全整洁。 2 病床严禁靠窗摆放。 (4 分)

（4 分）

3 床单平整、中线齐、四角紧；无渣屑、污渍、血渍等；病员服、床单、被罩、枕套等定期更换， 特殊情况，随脏随换。 (6 分)

4 床头柜、储物柜内物品摆放整齐、有序，食物与用物分开放置。 5 床下午杂物，洗漱用具、便器按规定位置放置。

(3 分 )

(3 分)

病 室 卫 生 管 理 患 者 管 理

病室内卫生管理符合《消毒隔离质量标准》 1 病室定时开窗通风，每日通风 2 病床湿式清扫，每日

2 次，每次

10 分

(3 分)

30 分钟，保持空气清新。 (1 分)

2 次，一床一套，床单位用物每周更换一次，遇污染及时更换。

(2 分)

3 床头柜每日用清洁布巾擦拭，一桌一巾。

4 地面湿式清扫，遇污染，先用吸湿材料去除污染物再用 5 床上用物可使用熏蒸法或床单位消毒机定期清洗与消毒。 按时为为患者做晨晚间护理。

(10 分)

55mg/LD 含氯消毒剂擦拭。 (2 分 )

(2 分)

10 分

现 场 查 看 询 问 患 者 随 机 抽查

（ 1）患者穿病员服，佩戴腕带。 (2 分)

(2) 做到“六洁”——口腔、头发、皮肤、手、足、会阴清洁 “三短”——头发、胡须、指

(趾) 甲短。 (2 分)

(2 分)

“三保持”——保持引流管通畅、皮肤完整、卧位舒适。 (1 分)

“四及时”——巡视、观察病情、报告医生、抢救、处置及时。 (1 分)

（ 3）危重患者做到眼部、口唇有恰当的防护措施，眼睑无溃烂、口唇不干裂。 (2 分)

.

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护 理 措 施

1 正确执行医嘱，按时完成患者的各项治疗、护理工作。 (8 分)

46 分

2 按护理级别，巡视病房，观察患者病情及心理变化，发现异常及时处理并告知医师，做好相关 记录。 (8 分)

3 评估患者对疾病相关知识的掌握情况和接受能力，有针对性的进行健康教育。 4 患者或家属知晓住院期间所使用药物的作用、特殊检查的目的及注意事项等。

(8 分 ) (8 分 )

5 根据患者的病情使用压疮评估表，评估患者皮肤情况；定时为卧床患者更换卧位，保持皮肤清

洁、干燥，预防压疮的发生。 (6 分 )

6 落实交接班、查对、患者身份识别等核心制度。

(8 分)

安 全 管 理

1 根据病情、年龄等信息， 对患者进行安全评估， 并能实施有效的安全防护措施， 良 ) 事件的发生 ( 尤其是老年、危重、小儿、烦躁患者等

)。(8 分)

预防护理安全 ( 不 14

分

(6 分)

2 妥善固定各种管路，标示清楚，引流通畅，定期更换；准确记录引流液的性质和量。

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表六

一级护理质量考核标准

年

月 日

内容及要求

科室 检查人

分 检查 值 方法

检查 情况

扣 分

项目

级 别

1 一览卡、 床头 ( 尾 ) 卡护理级别标识正确， 与病历相符， 护理级别与病情

10

现场

相符。 (4 分)

2 严格执行各种诊疗及护理措施，及时进行效果评价。

(6 分)

护理

分

查看

询问

患者

基 础 护理

1 入院卫生处置及时、到位，患者着病员服，佩戴手腕带。 (5 分 )

30

现场

2 每小时巡视病房，定时测量生命体征，观察病情变化，做好相关记录。 (5 分) 3 按照《住院患者基础护理服务项目》相关要求落实各项护理，按时为患

(8 分) 者做晨晚间护理，做到“六洁”“三短”“三保持”“四及时”。 4 适时为患者更换病员服、床单、被罩、枕套等，保持整洁舒适。 5 患者的卧位舒适，保持良好功能位。

(5 分)

分

查看

(5 分)

随机

6 患者的眼部、口唇有适当的预防措施，眼睑无溃烂、口唇无干裂。

.

(2

抽考

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分 )

专 科

1 患者病情变化时，采取积极有效的护理措施。 3 有效实施安全措施，预防不良事件发生。 引流液的颜色、性状及量等。

(3 分)

(4 分)

(3 分 )

2 及时、正确执行护理常规和护理技术操作规程，落实专科护理。

(3 分)

30

现场

护理

4 妥善固定各种导管、标识清晰，引流通畅，无液体外渗，正确记录液体 5 了解患者心理状况，及时给与心理护理。 6 特殊治疗、检查处置得当，记录及时。(3

(3 分 ) 分 )

分

查看

随机

7 严密观察特殊用药的作用、副作用等，做好记录。 9 护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(4 分)

抽考

8 严格执行交接班制度，实施床旁交接班，交接内容准确无误。

(3 分 )

1 针对患者病情开展安全、专科知识及康复保健知识的健康教育。 2 各项操作、护理、治疗前按要求履行告知。 意事项。 (6 分 )

(4 分)

(8 分)

健 康

(6 分)

20

现场

教育

3 患者或家属知晓疾病相关知识、所用药物的作用、特殊检查的目的及注

分

查看

询问

患者

考核

1 责任护士掌握护理常规、专业知识和专业技能。 2 责任护士掌握分管患者的病情、治疗及护理等内容。

(5 分 )

(5 分)

10

随机

分 抽考

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表七

二级护理质量考核标准

年

月 日 科室 检查人

.

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项目

内容及要求

1 一览卡、床头 ( 尾 ) 卡护理级别标识正确，与病历相 符，护理级别与病情相符。 (4 分 )

2 严格执行各种诊疗及护理措施， 及时进行效果评价。 (6 分)

1 入院卫生处置及时、到位，患者着病员服，佩戴手

分值 检查方法

10

检查情况 扣分

级

别 现场查看

护理

分

询问患者

基 础 腕带。 (5 分)

25

现场查看

护理

2 每 2 小时巡视病房一次，根据患者病情，测量生命 体征，观察病情变化，做好相关记录。

(8 分)

分

随机抽考

3 按照《住院患者基础护理服务项目》相关要求落实各项护理，按时为患者做晨晚间护理，做到“六洁”

“三短”“三保持”“四及时”。 (8 分)

专 科

4 适时为患者更换病员服、床单、被罩、枕套等，保持整洁舒适。 (4 分 )

1 患者病情变化时， 采取积极有效的护理措施。 (5 分)

35

现场查看

护理

2 及时、正确执行护理常规和护理技术操作规程，落 实专科护理。 (5 分 ) 3 了解患者心理状况，及时给与心理护理。 4 特殊治疗、检查处置得当，记录及时。 (3 分)

6 严格执行查对、消毒隔离等制度，及时，正确实施 护理措施和安全措施，无护理不良事件发生。

(4 分) (4 分 )

7 严格执行交接班制度，交接内容准确无误。

(4 分 ) (4 分)

分

随机抽考

5 严密观察特殊用药的作用、副作用等，做好记录。

8 护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (6 分)

1 针对患者病情开展安全、专科知识及康复保健知识

健 康 的健康教育。 (8 分 )

20

现场查看 询问患者

2 各项操作、护理、治疗前按要求履行告知。(6

3 患者或家属知晓疾病相关知识、所用药物的作用、 特殊检查的目的及注意事项。 (6 分)

1 责任护士掌握护理常规、专业知识和专业技能。

分 )

教育

分

(5

考核

分 )

2 责任护士掌握分管患者的病情、 治疗及护理等内容。 (5 分)

10

随机抽考

分

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表八

.

精品文档

三级护理质量考核标准

年

月 日

内容及要求

科室

分值 检查方法

10

检查人

检查情况

扣分

项目

级

别

1 一览卡、床头 ( 尾 ) 卡护理级别标识正确，与病历相 符，护理级别与病情相符。 (4 分 )

2 严格执行各种诊疗及护理措施， 及时进行效果评价。 (6 分)

现场查看

护理

分

询问患者

基

础

1 入院卫生处置及时、到位，患者着病员服，佩戴手 腕带。 (5 分)

2 每 3 小时巡视病房一次，根据患者病情，测量生命 (6 分) 体征，观察病情变化，做好相关记录。

3 按照《住院患者基础护理服务项目》相关要求落实 各项护理，按时为患者做晨晚间护理，做到“六洁” “三短”“三保持”“四及时”。(8 分 ) 4 了解患者心理状况，及时给与心理护理。(4 1 患者病情变化时， 采取积极有效的护理措施。

22

现场查看

护理

分

随机抽考

分 ) (6 分)

专 科

38现场查看 分

护理

(4 分) 2 严格执行交接班制度，交接内容准确无误。

3 及时、正确执行护理常规和护理技术操作规程，落 实专科护理。 (5 分 )

4 特殊治疗、检查处置得当，记录及时。

随机抽考

(6 分)

(8 分)

5 严格执行查对、消毒隔离等制度，及时，正确实施 护理措施和安全措施，无护理不良事件发生。

6 护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (6 分)

健

康

1 针对患者病情开展安全、专科知识及康复保健知识

20

现场查看

的健康教育。 (8 分 )

2 各项操作、护理、治疗前按要求履行告知。(6

分 )

教育

3 患者或家属知晓疾病相关知识、所用药物的作用、 特殊检查的目的及注意事项。 (6 分)

1 责任护士掌握护理常规、专业知识和专业技能。

分

询问患者

(5

考核

分 )

2 责任护士掌握分管患者的病情、 治疗及护理等内容。

10

随机抽考

(5 分)

分

标准分 :100 分

得分 :

.

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各种护理质量检查表九

病区管理质量考核标准

月

日

年

内容及要求

科室

检查人

分 值

项目

检 查 方 法

检 查 情 况

扣 分

环境 管理

1 病区环境安全、安静、整洁；走廊宽敞，保持通畅。 2 各室标识醒目、清晰。 (3 分)

(4 分) 50 分

抽 查 患 者

3 各种车辆 ( 如平车、轮椅等 ) 清洁，性能良好。 (3 分) 4 陪人和探视人员管理有序，无闲杂人员。

(4 分)

5 病室光线适中，温、湿度适宜，空气清新，每日定时开窗通风 每次 30 分钟。 (3 分)

6 床旁桌整洁，放置一壶一杯，床下无杂物。

2 次， 询 问 患 者

(3 分)

7 病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需 要。 (3 分)

8 患者住院期间着病员服，佩戴腕带。 (4 分 )

9 输液架、摇床手柄及时归位，符合要求。 (3 分)

10 办公室、值班室物品放置整齐、有序，符合要求。

(3 分)

11 库房干净、整洁，各种物品分类放置，标识醒目；保存符合规范，

.

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均在有效期内。 (3 分)

12 处置室物品放置规范、整齐、有序；医疗废物分类放置，标识醒目，

密闭转运，日产日清，有记录。 (4 分)

13 卫生间干净、无积水、无异味、有防滑措施，有供残疾人使用的卫

生设施。 (4 分)

14 配餐间设施齐全，功能良好，干净整洁，通风良好。(3 分 ) 15 各区域拖把标识醒目，悬挂晾干。 (3 分)

人员 管理

1 仪容端庄、着装规范、举止大方得体，符合职业行为规范。 (8 分) 30 分

查 阅 资 料 现 场 查 看

2 能严格执行规章制度、岗位职责、护理常规及技术操作规程等，保障 患者安全。 (7 分)

3 护理服务遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，做 到:(15 分)

(1) 首诊、首问负责制； (5 分 )

（2）将护患沟通和健康教育融入各项护理操作中； (3) 能及时满足患者的合理需要 .(3 分)

(5 分)

(4) 做到“四轻”说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。 (2 分)

医院 感染 管理

1 按照《消毒隔离工作质量标准》 的要求擦拭病室内各种设施。 2 治疗室 ( 配膳室 ) 及换药室布局合理，管理符合《治疗室 质量标准》及《换药室工作质量标准》 (10 分 )

标准分 :100 分

(10 分) 20

(配药室)工作 分

得分 :

.

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各种护理质量检查表十

治疗室 ( 配药室 ) 工作质量考核标准

年

内容及要求

月

日

科室

分 值 30 分

检查人

检查方法

项目

检查情况 扣 分

环境 设施 管理

1 治疗室悬挂“药品临床应用检索表”或“配伍禁忌 表”。 (3 分)

现场查看 查阅资料 随机抽考

2 室内配备合格的手卫生设施 ( 非手触式水龙头、洗手 液、干手用品等 ) 。(5 分)

3 室内干净、整洁布局合理； 清洁区和污染区划分合理，

标识明确。 (5 分)

4 各类物品摆放整齐、有序，标识醒目，不得从放私人

物品。 (7 分)

5 药品管理规范 : 备用药品原装原盒，按有效期顺序摆放，分类放置；高危药品专盒保持， 标识清楚，无破损、字迹

模糊、失效等现象。 (5 分)

6 肠外营养液、化疗等静脉用药在有净化设施或生物安全柜环境中配制。 (5 分)

人员

1 医务人员进入治疗室 ( 配药室 ) 着装规范，非工作人员 不得进入。 (8 分)

2 医务人员严格执行无菌技术操作规范。 (12 分 )

20 分

现场查看 查阅资料

管理

.

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医院 感染 管理

1 每日定时空气消毒，有记录。 (5 分) 2 治疗台面、物体表面每日清洁擦拭

2 次。(5 分)

50 分

现场查看 查阅资料 随机抽考

3 地面湿式清扫拖擦，每日 2 次。 (6 分)

4 灭菌物品及一次性物品使用与管理符合《消毒隔离工

作质量标准》。(8 分)

5 使用的药品要现配现用，已开启的静脉用无菌溶液需注明开启日期、时间、签全名，有效时间为 2 小时；启封的无菌溶剂、 棉签必须注明开启日期、 时间、签全名，有

效时间为 24 小时。 (4 分)

6 启封的无菌溶液、棉签必须注明开启日期、时间、签

全名，有效时间 24 小时。 (4 分)

7 医用冰箱内清洁、无霜，配温度计，温度保持在 2~8℃; 物品放置整齐有序；药品无过期；无非医疗药品。

(8

分)

8 治疗车使用规范，上层为清洁区，下层为污染区；车

上配速干手消毒剂。 (2 分 )

9 按照《医疗废物管理条例》分类收集医疗废物，密闭

转运，日产日清，有交接记录。 (5 分)

10 患者使用过的医疗废物不得进入治疗室。 (3 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表十一

换药室工作质量考核标准

.

精品文档

年

内容及要求

月

日

科室

分 值 25

( 或拉帘 ) ；清洁

分

检查人

检查方法

项目

检查情况 扣 分

环境 设施 管理

1 换药室相关规章制度健全。 (10 分) 2 室内干净、整洁，布局合理，备屏风 区和污染区分区明确。 (8 分)

现场查看 查阅资料

3 各类物品摆放整齐、定位放置、标识醒目，无存放私人物品， (7 分)

人员 管理

1 医务人员进换药室着装规范。 (5 分) 2 严格执行无菌技术操作规范。 (10 分)

3 换药原则 : 先清洁伤口、再污染伤口、后感染伤口。(10

25 分

现场查看 随机抽考

分)

医院 感染 管理

1 定时开窗通风，保持空气清新；每日空气消毒，有记 录。 (2 分)

2 地面、操作台面、检查床、椅、凳等物体表面每日清 洁 2 次，被血液、体液污染后先用吸湿材料去除可见污物，再清洁、消毒。 (5 分 )

50 分

现场查看 随机抽考

3 灭菌物品分类放置在无菌柜内，标识清楚，按有效期

顺序摆放，无失效。 (10 分)

4 无菌敷料宜小包装，开启后一次性使用；其他包装方法，开启后应注明开启日期、时间并签全名，有效期为

24 小时。 (5 分)

5 盛装消毒液及浸泡消毒的物品或容器每周灭菌

2 次，

.

精品文档

能压力真气灭菌的器械、物品不得浸泡灭菌。

(10 分)

6 各类消毒液的使用及管理符合《医疗机构消毒技术规

范》。(5 分)

7 换药室使用的灭菌物品及无菌溶液，开启后注明开启日期、时间、签全名；外用生理盐水、一次性棉签打开

后有效期 24 小时； (5 分)

8 遇特殊感染换药时医护人员应采取有效的职业防护措施，使用一次性换药物品，诊疗器械、环境、物表消毒符合《医疗机构消毒技术规范》 ，污染敷料使用双层塑

料袋分两次密闭包装。 (5 分)

9 按照《医疗废物管理条例》分类收集医疗废物，密闭转运，日产日清，有交接记录。 (3 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表十二

抢救室工作质量考核标准

年

月 日 科室 检查人

分检 查 检

扣

项目 内容及要求

.

精品文档

值方法 查 分

情

况

基本 原则

1 病区均应设置单独的抢救室。 (3 分)

3 现 场 0 查 看 分 查 阅

2 病区抢救室宜设在靠近护士站的病室内。 3 抢救室宽敞、整洁、安静、光线充足。

(3 分) (3 分)

4 室内设备、仪器、物品、药品齐全，标识醒目，做到“四固定” ( 定 资 料 随 机 抽考

人管理、定位放置、定数量及剂量、 定期检查 ) ，处于完好备用状态， 备齐专科用物，及时补充。 (10 分)

5 室内药品、物品班班交接，有记录，签全名。 6 急救物品完好率达 100%。 (5 分 ) 1 各病区配备急救车。 (1 分 )

(6 分)

急救 车管 理

3 现 场 0 查 看 分 查 阅

2 车内配备各种常用及专科急救药品、物品。 3 建立急救药品、物品一览表，物卡相符。

(5 分) (5 分)

4 急救车、急救药品、物品整洁无尘。 (5 分 )

资 料 随 机 抽考

5 急救药品原装原盒保存，按效期摆放，用后补充的药品批号、有 效期、失效期与原装盒信息不相符时，在药盒空白处注明。

(5 分)

6 无菌液体在有效期内，瓶身无裂痕，瓶口无松动，对光检查液体

无沉淀、无结晶，标签清晰可辨。 (5 分)

7 责任人、护士长每周检查一次，有记录。 (4 分)

人员 管理

1 护士熟练掌握各类急救药品的作用、使用方法、注意事项等。 分)

2 护士熟练掌握基本急救技术及各种抢救器械的使用方法，并能在

.

(5 3 现 场

0 查 看 分 查 阅

精品文档

医生到之前，根据病情需要，给予及时的紧急处理，如止血、吸氧、

资 料 随 机

抽考

吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。

(5分)

3 护士根据患者的病情和抢救方案制定护理计划，落实护理措施。

(5 分)

4 护士执行口头医嘱时，须向医师复述一遍，经双方确认无误后方

可执行，抢救结束后即刻据实补签医嘱。 (5 分)

5 抢救中及时准确记录，未记部分，抢救结束后 6 小时内据实补记。

(5 分)

6 抢救结束及时清理用物，归放位置，保持清洁、整齐。 1 抢救室空气、物表及地面消毒同病室管理要求。

(5 分)

(5 分)

医院 感染 管理

1 现 场 0 查 看 分 查 阅

2 按照《医疗废物管理条例》分类收集医疗废物，密闭转运，日产 日清，有交接记录。 (5 分 )

资料

得分 :

标准分 :100 分

各种护理质量检查表十三

消毒隔离质量考核标准

年

月 日 科室 检查人

分值

检查 检 扣 方法 查 分

项目 内容及要求

情

.

精品文档

况

诊疗 环境 管理

1 治疗室 ( 配药室 ) 、换药室划分清洁区和污染区，标识醒目。 (2 分)

9 分

2 治疗室 ( 配药室 ) 、换药室、检查室等，每日空气消毒 1-2 次，有记 录。 (2 分)

3 感染高风险部门如手术室 ( 部) 、产房、导管室、骨髓移植病房、器 官移植病房、重症监护室、新生儿室、母婴同室、血液透析中心

( 室)

烧伤病房的空气、物表、手等卫生学监测与消毒质量达到卫生部标准

要求。 (3 分)

4 病区物品分区放置，符合医院感染管理要求。 (2 分)

(1 分)

人员 管理

1 病区设有医院感染管理小组，负责消毒隔离工作。

15 分

查阅 资料 现场 查看 询问 患者 随机 抽考

2 有符合专科特点的消毒隔离制度及保洁措施，并依照国家标准及时 修订。 (2 分)

3 护理人员掌握医院感染管理、消毒隔离知识及职业防护技能；熟悉 消毒液的浓度、配制及使用方法。 (4 分)

4 严格执行医务人员手卫生规范 : 接触患者前后、 无菌操作前；接触血 液、体液和被污染的物品后；拖手套后；均应洗手或手消毒。 5 治疗、护理中严格执行无菌技术操作规范。

(4 分)

(4 分)

病室 清洁 消毒

1 病区应保持清洁、每日开窗通风 2 次，每次 30 分钟。 (2 分 )

20 分

查阅 资料 现场 查看 询问 患者

2 物体表面、地面每日湿式清洁；遇血液、体液污染，先用吸湿材料 去除可见污染物，再清洁并用 500mg/L 含氯消毒液擦拭，作用 钟。 (3 分)

30 分

3 床铺每日湿式清扫 2 次，一床一套。床单、被套等，应每周更换； 遇污染及时更换。 (4 分)

.

精品文档

4 床单元、桌、椅等物表无明显污染时，每日使用清洁布巾或消毒布

随机 抽考

巾湿式擦拭，一单元一布巾。 (3 分)

5 被芯、枕芯、褥子、床垫等定期清洗与消毒；遇污染及时更换、清

洗与消毒。可用熏蒸法或床单位消毒设备进行消毒。 (2 分)

6 普通患者出院或死亡后进行床单位消毒，彻底清洁、消毒物表、地

面。病室可用通风、紫外线或空气净化设备消毒。 (3 分 )

7 保洁布巾、拖布及手套分区使用。治疗室、办公室、检查室、病室、厕所等配专业的拖布，标识醒目。用后洗净布巾、拖布分别在

250mg/L 、500mg/L 有效氯消毒剂中浸泡 30 分钟，冲净消毒液， 悬挂

晾干、定位放置。 (3 分)

1 一次性使用的诊疗用品不得重复使用 (2 分 )

诊疗 物品 管理

41 分

: （11 分）

查阅 资料 现场 查看 询问 患者 随机 抽考

2 各种消毒、灭菌物品分类存放，使用、处置符合相关规定

(1) 各种无菌物品按要求专柜保存，分类放置，标识醒目；包装完好 无损，在有效期内；放置整齐，按有效期排列。开启后注明日期、时 间、签全名，有效期内使用。 (3 分)

（2）一次性物品使用、保存、处置符合规范。

(2 分)

(3) 灭菌物品和一次性物品均做到一人一用。 (2 分)

(4) 无菌持物钳及容器，干式存放，一缸一器械；启用时注明开启日 期、时间、签全名，有效期为 4 小时。 (2 分 )

(5) 碘酒、酒精等消毒液密闭保存，容器每周更换、灭菌 量消毒液 (60ml 一下 ) 使用时间不宜超过 3 天。 (2 分)

2 次。小装

3 各种留置导管及引流管或管路按规定更换。 导尿管每两周更换一次； 普通尿带每周更换 2 次，防逆流尿袋每周更换一次，遇污染随时更换

.

精品文档

呼吸机管路每周更换 1—2 次，有污染及时更换。胃管每周更换一次，

胃肠减压器超过 72 小时需更换，特殊情况随时更换，特殊疾病患者

应遵医嘱执行。 (10 分 )

4 氧气湿化瓶用无菌水，每日更换清洗消毒。新生儿暖箱湿化水用灭

菌水或新鲜冷开水，每日更换。 (2 分)

5 治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、物体表面每日使用清洁布巾

或消毒布巾擦拭，患者使用中的设备一人一巾。 (3 分)

6 口腔护理用具、氧气面罩、雾化吸入螺纹管及杯、呼吸机管路、止

血带、体温计等一人一用一消毒。 (6 分)

7 胃肠减压器、吸引器管道、引流瓶、呼吸机、新生儿暖箱等设备每

人用后终末清洁消毒。储液瓶等按规定更换、消毒。 (5 分)

8 诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇污染及时先清洁后用中、低效消毒剂消毒。 (2 分 )

隔离 措施

1 感染患者与非感染患者分开安置；同类感染者可居一室，床间距大 于 0.8 米；经呼吸道传播疾病的患者，两床间距不少于

1.1 米；特殊

10 分 查阅 资料 现场 查看 询问 患者 随机 抽考

感染者应单间隔离；普通病区呼吸道传染患者或疑似传染者，单间隔 离。多重耐药菌感染者，根据感染部位和传播途径，采取有效的隔离 预防控制。 (2 分)

2 隔离患者有隔离标识 : 黄色—空气传播隔离；粉色—飞沫传播隔离； 蓝色—接触传播隔离。（ 1 分）

3 病区配备合格的医护人员防护用品， 如手套、防护眼镜、隔离衣等， 规范使用，正确消毒处理，妥善保管。

(2 分)

4 隔离病室每日通风 2 次，每日空气消毒。房间每日湿式清洁，地面

.

精品文档

消毒采用 400— 700mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭，作用 30 分钟；物

体表面消毒方法同地面或采用 1000—2000mg/L 季铵盐类消毒液擦拭。

对经血液传播病原体、结核杆菌等污染表面用

2000ml/L 的含氯消毒

液擦拭，排泄物、呕吐物等加入含氯消毒剂干粉，使有效氯含量达到

10000ml/L 搅拌后作用大于 2 小时。 (1 分)

5 隔离病室诊疗用品固定专用，仪器设备严格消毒后方可用于他人。尽可能使用一次性诊疗用品，重复使用的器械、物品装密闭箱，标识

清楚，有供应科收回处理。 (1 分 )

6 患者出院或死亡后，彻底进行终末消毒，清洁消毒物表、地面；污染被服装入双层污物袋中，逐层封口，注明传染标识，由洗涤中心做特殊处置，未直接接触患者的被絮、枕芯、床垫等每人用后可用床单位消毒机消毒， 或用消毒液喷洒、 熏蒸；血液、体液污染无法清洁时，可按

医疗废物处理。 (1 分 )

7 用电动超低容量喷雾器喷雾或喷洒、熏蒸等方法密闭消毒室内。(1 分)

8 保洁用具清洁消毒，室内固定专用。 (0.5 分)

9 患者产生的所有废物按感染性废物处置，分类放置于医疗袋内，两层二次封装，有效封口，注明传染标识，及时清运。 (0.5 分)

医废 管理

1 医疗废物分类放置。 (2 分 )

5 分

(1 分)

2 盛放容器符合要求，清洁，标识醒目。

3 装量合理，及时封口，日产日清，有交接记录。 4 医废交接记录保存三年。 (1 分)

(1 分)

标准分 :100 分

.

得分 :

精品文档

.

精品文档

各种护理质量检查表十四

护理文件书写质量考核标准

年

内容及要求

月

日 科室

分 值 30 分

检查人

检查方法

项目

检查情况 扣 分

基本 原则

1 按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。 (5 分)

现场查阅

2 护理文书应由在医疗机构注册的执业护士书写并签名、实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由

本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。 （ 5 分）

3 护理文书包括 : 体温单、医嘱单、手术清点记录单、 病重( 病危 ) 患者记录单。（ 15 分）

(1) 各表单均可采用表格式记录。 (5 分 )

.

精品文档

(2) 体温单 : 眉栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、

粘、涂等现象。 (5 分)

(3) 医嘱单 : 及时、准确执行，做到谁执行谁签字，字

迹清晰、可辨 (5 分)

4 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。 (5 分 )

医嘱

1 医嘱处理、执行，及时、准确。 (6 分)

2 护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清 晰、可辨。 (6 分)

30 分

现场查阅

单

3 皮试结果阳性时，有明显的标识 ( 用红色笔标注 )(6 分 )

4 医嘱转抄符号规范。 (6 分 )

5 长期医嘱执行准确、及时长期医嘱执行记录单签写及时、规范。 (6 分)

健康 教育 手术 清点 记录 单

1 健康宣教资料齐全，体现专科特点。 (10 分)

(10 分)

20 分 20 分

现场查阅

2 健康教育内容符合患者病情及个体需要。 1 各项信息填写齐全，记录准确。 (10 分)

现场查阅

2 手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士 和巡回护士审核后签名。 (10 分)

标准分 :100 分

得分 :

.

精品文档

各种护理质量检查表十五

护理文书书写规范和质量管理考核标准 (体温单)

年 月

日 科室 检查人

检查情况

项目

内容及要求

分 检查方法 值

现场查阅

扣 分

基 本 原 1 护理文书应按照卫生部颁发的 《病历书写基本规范》 20 则

要求书写。 (4 分)

分

2 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

(4 分)

3 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用

24 小时制记录。 (4 分)

4 眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑

色或黑色水笔书写。 (4 分)

5 各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。 (4 分)

.

精品文档

眉栏

1 用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、 住院号、日期及住院日数等项目。 (2 分)

2 填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日

10 分

现场查阅

( 如 :2010-2-21) ，其余 6 天只填写日；如遇到新的年 度或月份开始，则应填写年、月、日如 (2011-1-1) 月、日（ 3-1 ）。(3 分)

3 填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天 开始填写，直至出院。 (2 分 )

或

4 填写“手术 ( 分娩 ) 后日期”栏时，用红色钢笔填， 以手术 ( 分娩 ) 次日为第一天，依次填写至第 14 天。 若在第 14 天内进行第二次手术，则将第一次手术日 数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 分)

(3

40~42℃ 1 用红钢笔在 40~42℃横线之间相应的时间格内纵行 横 线 之 填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。 间

10 分

现场查阅

(3 分 )

2 填写要求 : 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院

- 十时二十分”； ( 每个字占两小格 ) 。(3 分)

3 转入时间由转入科室填写，如“转入

- 二十时三十

分”。 (4 分)

.

精品文档

体 温 绘 1 体温符号 : 口温用蓝点 “●”表示， 腋下温度用蓝叉 制

18 分

现场查阅

“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。 (3 分) 2 将实际测量的度数，用蓝笔绘制与体温单

35~42℃

之间的相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连，若相 邻两次体温相同可不连接。 (3 分)

3 物理或药物降温 30 分钟后，应复测体温，测量的温 度用红“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内 并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍 与降温前的温度相连。 (3 分 )

4 温度低于 35℃时，为体温不升， 应在 35℃线相应时 间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处向下划箭 头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。 (3 分)

5 患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应 重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上 一小写英文字母” V”（ verified, 核实）。(3 分) 6 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未 能测量体温时，则在体温单 40~42℃横线之间用红钢 笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假” 等，并且前后两次体温断开不相连。 (3 分 )

脉 搏 心 1 脉搏、心率符合 : 脉率用红点“●”表示，心率以红 率绘制

7 分

现场查阅

圈“○”表示。 (1 分)

2 将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相

.

精品文档

应的时间格内，相邻脉率和心率以红线相连，相同两

次的脉率或心率间可不连线。 (2 分 )

3 脉搏与体温重叠时，先画体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其

内以红点标识脉搏。 (2 分)

4 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。 (2 分 )

呼 吸 绘 1 呼吸符号 : 以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数 制

5 分

现场查阅

字表述每分钟呼吸次数。 (1 分)

2 将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应 时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿 拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。 分)

(1

3 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外 划红圈“○”。 (2 分)

4 另外，使用呼吸机患者的呼吸以 (R) 表示，在体温单 相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔划 (R) 。 1 底栏内容包括 : 血压

底栏

体重（ kg）身高（ cm）、 30 现场查阅

尿量（ ml）、大便（次）、出入量其他等。数据以阿拉 分

伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏

内。(4 分)

2 大便次数： (4 分)

（1）每 24 小时记录一次，记前 1 天的大便次数，从

.

精品文档

入院第 2 天开始填写，每天记录 1 次； (2 分)

（ 2）大便符号 : 未解大便用“ 0”表示；大便失禁或人工肛门以“＊”表示；灌肠以“ E”表示，灌肠后排便以 E 作分母、排便作分子表示，例如 1/E 表示灌肠后排便一次； 1~2/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便 2

次； 4/2E 表示灌肠 2 次后排便 4 次。 (2 分) 3 尿量: （4 分）

(1) 记录前一日 24 小时的尿液总量，从入院第 2 天开

始填写，每天记录一次； (2 分)

(2) 小便符号 : 尿量以“ C”表示；小便失禁以“＊”表

示。例如 : “1500/C”表示导尿患者排尿。 (2 分)

4 出入量 : 记录前一日 24 小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔 24 小时填写一

次。 (4 分)

5 体重 : 以 KG为单位填入。一般新入院患者应记录体重 ( 如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示 ) ，住院患者每周测量一次体重，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重

栏内注明“卧床”字。 (2 分 )

6 身高 : 以 CM为单位填入，新入院患者当日应当测量身高并记录。如体重栏填写 “卧床”， 可不填写身高 .

（1 分）

7 血压:(5 分)

.

精品文档

(1) 以 mmHg为单位填入，新住院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血

压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半

格内；术前血压写在前面， 术后血压写在后面；（ 2 分） (2) 如果医嘱开具的血压监测 ≤3 次/ 天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测 ≥4

次 / 天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间 ( 具体到分钟 ) 。(3 分)

8“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。 (3 分)

9 入院当天应有血压、体重的记录。 (3 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表十六

.

精品文档

护士执业行为与服务规范考核标准

年

内容及要求

月

日

科室

分 值

(4 分)

20 分

(3 分)

(3 分)

检查人

检查 检查 方法 情况 现场 查看

项目

扣 分

仪容 仪表

1 仪表端庄，行为得体、符合工作及安全需要。 2 头发前不过眉，后不过领，清洁无异味。 (3 分) 3 面部保持清洁，男护不留胡须，女性着淡妆。 4 手部保持干净，不留长指甲，不涂有色指甲油。 5 服饰 :

（1）工作服保持整洁、合身、平展、无破损，纽扣扣齐，内衣不 外露； (1 分)

(2) 工作帽用发卡固定；（1 分）

（3）佩带胸卡于胸前左上方； （1 分） （4）工作服衣袖、裤管不得卷起； （1 分）

（5）着裙装时，裙长不超过工作服下沿，穿肉色丝袜，无破损。 （1 分）

（6）不佩带耳环、手链、戒指等。 （2 分）

护士 仪态

1 站、坐、走、蹲、推车及持物等仪态符合《护士职业行为与服务 规范》。（40 分）

40 分

护士 语言

1 工作期间使用普通话。 (5 分) 2 文明、礼貌用语。 (5 分)

20 分

现场 查看 询问

3 首问负责，及时解释。 (3 分)

.

精品文档

4 做到“四声” : 即“来时问候声，问话有回答声，各种治疗有解

患者

释声，离别有道别声” .(7 分 )

护士 行为

1 做到“四轻” : 说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。 (3 分 ) 2 操作规范、动作轻、稳、准，每项操作均需端治疗盘或推治疗车。 (3 分)

3 尊重患者隐私权，做各项治疗、护理操作时注意遮挡患者。(2 分)

20 分

现场 查看 询问 患者

4 患者入院，值班护士面带微笑，起立迎接，主动帮患者拿行李，

引导至床前。 (3 分 )

5 患者、家属、来访人员到护士站，护士应面带微笑，主动询问，

提供帮助。 (3 分)

6 工作区域内做到五不准 ( 闲聊、干私活、看非专业书籍、 吃零食、

会客 ) 。(2 分)

7 工作时间手机置静音状态，操作时不接听电话。 (2 分) 8 遇有行动不便者主动提供帮助，乘电梯时主动礼让。 (2 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表十七

优质护理服务质量考核标准

年

月 日 科室 检查人

检查情况

扣

项目 内容及要求

分 检查方法

.

精品文档

值

分

查阅资料 访谈相关 人员

医院

1 医院建立由主管院长任组长是优质护理服务领导小组 (1.5 分)

2 有推进优质护理服务持续的、常态化的发张计划和实 施方案 (1.5 分)

5 分

组织

领导

3 院领导定期进行行政查房，召开会议，协调相关部门解决问题 (2 分)

护理 管理

1 根据《护士条例》 和医院功能任务， 实行护理部主任、 6 科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病 区护士长两级护理管理 (1 分)

2 制定本医院护理工作发展规划 (0.5 分 ) 和年度工作计 划(0.5 分)

查阅资料 现场查看 访谈

分

3 护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临

床的具体措施 (1.5 分)

4 护理部对护士长、临床科室开展优质护理服务进行检

查考核 (1.5 分)

5 建立健全护理工作规章制度、常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准、各类疾病护理常规。 (1 分)

环节 管理

1 病区环境安静、整洁、安全、有序。 2 病区有病房管理制度和探视管理制度

(1 分 ) (1 分 )

(1 分)

5 分

查阅资料 现场查看 访谈患者 及家属

3 不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。 4 公开并落实服务项目 :

(1) 根据《综合医院分级护理指导原则 ( 试行 ) 》，结合病

.

精品文档

区专业实际，患者病情及自理能力， 细化分级护理标准、

服务内涵及服务项目，在病区醒目位置公示并遵照落

实。 (1 分)

（2）公示内容能充分体现本专科疾病特色。 (1 分)

人员 管理

1 根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况）， 14 合理配置护理人员你，科动态达到以下标准： （1）临床一线护理人员占护理人员总数＞

查阅资料 查阅排班 表

分

95%（1 分）

（2）病区护士与实际开放床位比 ≥0.4:1 （ 1 分） （3）ICU 床护比达到 1:2.5-3

（1 分）

（4）手术室护士与手术床之比 ≥3:1 （1 分） （5）母婴同室、新生儿床护比 ≥1:0.6 （6）NICU、PICU床护比达到 1:1.5-1.8 2 合理调配护士人力，满足临床工作需要：

（1 分） （1 分）

（1）护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和 护士分布情况；（ 2 分）

查阅资料 访谈护理 部 护 士 长、护士

（2）护理部可以对全院护士进行调配（ 2 分）

2 分）

（3）科护士长分别可以在科室层面调配护士（

（4）有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够 在应急时期进行调配（ 2 分）

护士 岗位 管理

1 逐步实施护士岗位管理，体现能级对应 :

4 分

查阅资料 访谈护士 长、护士

(1) 根据岗位职责、工作性质、任务、技术难度、责任 轻重设置护士岗位。 (1 分 )

（2）根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称

.

精品文档

和学历等要素与岗位任职条件相匹配， 实施岗位分层管

理； (1 分)

(3) 岗位有明确划分标准、 能力要求和工作职责； (1 分) (4) 护士培养、培训按照岗位层级要求进行。 (1 分)

责任 制整 体护 理

1 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式 : 10 分

查阅资料 现场查看 访谈患者 访 谈 护 士、医生

（1）病区实行责任制分工方式，根据患者病情、护理 难度和技术要求，对护士合理分工； (2 分 )

（2）责任护士职责清晰，分工实现扁平化，使有资质 的护士独立分管患者； (2 分)

（3）每名责任护士平均负责患者数量不超过 分)

8 各；(2

(4) 危重患者或一级护理患者较多的病房，护士人数适

当增加； (2 分)

(5) 护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。 (2 分)

临床 护理 管理

1 全面落实责任制整体护理工作职责 : 15 分

查阅资料 现场查看

（1）责任护士的工作内容应当包括 : 病情观察、基础护 理、治疗、康复和健康指导等； (3 分)

者(2) 根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护

理服务； (3 分)

(3) 责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理； (3

分)

.

精品文档

(4) 患者的护理级别和病情、自理能力相符； (3 分)

（5）护士长每天评估科室重点患者，有调整护士是原

则，有指导护士的规定。 (3 分)

2 提高患者满意度 :

8 查阅资料

(1) 患者知晓自己的责任护士， 对责任护士服务满意 :（2 分 访谈患者分） （2）定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高； (2 分)

（3）根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；

(2

分)

（4）对患者的投诉进行调查处理。 (2 分) 3 建立并完善科学的绩效考核制度 （1）有护士绩效考核办法并落实

（2）绩效考核侧重护理工作数量、质量、技术难度、 患者满意程度等。 (2 分)

10 分

查阅资料 访谈护士

(3) 将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学 习进修、奖励评优等结合； (2 分 )

(4) 护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较 高、技术性强的岗位倾斜； (2 分 )

(5) 充分体现多劳多得、优绩优酬。 (2 分) 4 规范护理文件书写 :

4 分

查阅资料

(1) 采用表格式护理文书。 (2 分)

(2) 护士每班书写时间不超过 30 分钟。 (2 分)

.

精品文档

5 规范护理员管理 :

2 分

查阅资料 访 谈 护 士、护理 员

(1) 有完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培 训、考核和调配 1 分)

(2) 护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作；不得 从事重症监护患者和新生儿的生活护理， 不得从事护理 技术工作。 (1 分)

6 落实《护士条例》中规定的护士合法权益，实行同工 同酬 :

（1）执行国家有关工资、福利待遇的规定。 (2) 加强护士的职业防护，保障职业安全。 7 提高临床一线护士福利待遇 :

4 分

查阅资料 访谈护士

(2 分) (2 分)

5 分

查阅资料 现场查看 访谈护士

(1) 护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等 向一线倾斜。 (2 分 )

(2) 护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加。 (2 分)

(3) 改善临床护士的工作条件。 (1 分) 8 完善支持保障系统 :

8 分

现场查看 访谈护士

建立健全支持保障系统， 形成全院工作服务于临床的格 局; 并能采取有效措施尽可能减少病房护士从事非护理 工作，为患者提供直接护理服务

(1) 医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务； (2 分)

(2) 病房使用的口服药品、 静脉用药等由医院统一配送；

.

精品文档

(2 分)

（3）患者陪检、送标本由专人负责； (2 分)

(4) 医院补充护理辅助用具，方便临床使用。 (2 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表十八

健康教育质量考核标准

月

日

内容及要求

年

科室

检查人

分 值 20 分

项 目

检 查 检 查 扣 方法 查 看 资 料 询 问 患者

情况

分

教 1 护士长根据本科室专业特点制定科室健康教育目标、计划及宣教资料等， 育 结合专科特点开展形式多样的健康教育。 (5 分)

形 2 健康教育栏内容丰富，宣传主题应定期更换、内容贴近临床。 式 3 利用每月病区患者座谈会进行健康教育，有记录。

(5 分)

(5 分)

4 病区有书面健康教育资料。 (5 分)

.

精品文档

教 1 责任护士根据患者情况选择患者及家属易于接受的教育内容、 育 现个性化。 (5 分)

技 2 责任护士具有良好的语言表达能力及沟通交流技巧。 巧

形式，并体

10 分

现 场 询 问 患者

(5 分)

教 1 入院教育 : 向患者及家属介绍探视陪伴制度，主管医生、护士长、责任护 育 士、病区环境、作息时间和同室病友。 (5 分 ) 内 2 疾病知识 : 讲解疾病相关知识。 (5 分)

40 分

查 看 记 录 询 问 患 者 抽 考 护士

容 3 药物 : 讲解患者所用药物的目的、作用、注意事项、不良反应等。

(5 分)

4 检查、治疗 : 讲解患者所做检查项目、治疗、护理措施的目的、注意事项 等(5 分)

5 手术 : 介绍术前准备 ( 含个人卫生、心理准备、用药准备、肠道准备、体位 训练等 ) 及术后注意事项 ( 含饮食、体位、休息、运动等 ) 6 饮食 : 讲解患者当前适宜饮食的作用及注意事项。 (4 分 ) 7 康复 : 讲解疾病不同阶段康复、锻炼的方法及注意事项。

(4 分)

8 心理 : 指导患者保持良好心理状态、积极配合各种治疗和护理；对情绪

不稳定者及时做好心理护理，预防意外发生等。 (4 分 )

9 出院指导 : 讲解患者出院后休息、运动、饮食、用药、健康保健及复诊

等要点。 (2 分)

10 阶段性健康教育及时 ( 入院、手术、治疗、用药、出院等 ).(2 分)

.

精品文档

教 1 患者或家属能够积极配合各种治疗与护理。 (2 分) 30 分

询 问 患 者 查 看 资 料 调 查 问卷

育 2 健康教育覆盖率达 100%，知晓率 ≥95%。 (4 分 ) 效 3 患者座谈会对健康教育的效果有反馈，并记录。 果 4 患者知晓护士长。 (1 分)

5 患者知晓责任护士。 (2 分) 6 患者知晓主管医师。 (1 分)

(2 分)

7 患者知晓住院期间应注意的事项 ( 如请假、安全等相关规定 ) 。(2 分 ) 8 患者了解卧位、休息、活动等注意事项。 9 患者了解自身疾病的相关知识。 (4 分 ) 10 患者了解饮食应注意的相关事项。 (2 分 )

11 患者基本掌握服药方法、药物作用、时限和注意事项。

(4 分)

(4 分)

12 患者了解自身所做检查的注意事项；了解术前术后注意事项。

(2 分)

得分 :

标准分 :100 分

各种护理质量检查表十九

门诊护理工作质量检查考核标准

年

内容及要求

月

日

科室

分 值 10 分

检查人

检查方法

项目

检查情况 扣 分

环境 管理

1 环境整洁、安静、安全、舒适、有序； （ 6 分） 2 各诊室布局合理，物品放置规范、标识醒目、清晰。 (4 分)

人员 管理

1 护理人员服务符合职业规范； (10 分 )

(1) 着装规范、仪表端庄、行为举止大方得体；

.

25

(3 分)

分

查阅资料 现场查看

精品文档

(2) 文明用语，礼貌待人； (2 分)

随机抽考

(3) 服务主动、热情、耐心、周到； (2 分)

(4) 坚持“首问负责制”，无推诿患者现象。 (3 分) 2 护理技术操作规范 : 各项诊疗护理操作中， 严格执行无

菌技术操作原则。 (5 分)

3 落实各项规章制度，及时、准确做好各项治疗、护理

工作。 (5 分)

4 熟练掌握本专科常见疾病的临床表现、治疗原则、及基本抢救技术等。 (5 分)

医院 感染 管理

1 诊室、治疗室卫生管理。 (5 分) (1) 物体表面每日用清水擦拭； (2 分)

(2) 若被血液、体液等污染的物体表面或地面应先用吸 湿材料去除可见污染物，在清洁、消毒；地面消毒采用

20 分

400—700mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭， 作用 30 分钟；

物体表面消毒方法同地面或采用

1000— 2000mg/L 季铵

盐类消毒液擦拭。 (2 分)

(3) 每周对室内卫生彻底清洁。 (1 分)

2 消毒、灭菌物品及一次性使用物品的使用与管理符合《消毒隔离质量标准》 : （6 分）

(1) 无菌物品保存、使用符合规范，均在有效期内，无

菌物品放置规范，标识清楚； (2 分)

(2) 无菌物品一人一用一灭菌，一次性卫生材料一人一用一处理，处置符合消毒隔离规范； (2 分 )

.

精品文档

(3) 各种消毒液使用规范，均在有效期内。 (2 分) 3

各诊室、治疗室每日空气消毒，有记录。 (5 分) 4 医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》分类放置，密闭运送，日产日清，交接有记录。 (4 分 )

质量 管理

1 各项规章制度健全。 (3 分 )

45 分

2 开诊前 : 物品准备充足，放置整齐、有序。 (2 分)

3 预检分诊工作准确熟练，合理分诊，传染病患者不漏检。对疑似传染病患者，及时隔离处置，对急诊患者保

持绿色通道畅通。 (5 分)

4 合理安排患者就诊，缩短候诊时间，保持良好候诊秩序，及时巡视候诊区，对急诊、危重、老、弱、孕、残障的患者，主动协助送往诊疗室，并安排优先就诊。 (5

分)

5 保护患者隐私，做到一患一诊室。 (3 分)

6 主动及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊患者的病情变化，发现问题及时向医师汇报，做好应急

处理。 (5 分)

7 做好候诊患者健康教育，如详细向患者讲解相关检查的注意事项，介绍本专业的特点、 宣传本专科诊疗技术、

适应症以及各位专家教授的专长和就诊时间等。 (5 分)

8 危、急、重症患者检查、住院有医护理人员陪同，安

全预防措施到位。 (5 分)

9 药品管理规定，分类放置，标识清楚、醒目、无过期、

.

精品文档

变质、变色等现象。 (5 分 )

10 急救药品、物品、设备做到“四固定”，完好率 100%，

处于备用状态；做到班班交接有记录，护士长每周检查

一次有记录。 (5 分 )

11 各种设备、仪器、抢救设施，应专人管理，定期检查、

维修，有记录。 (2 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表二十

.

精品文档

注射室护理工作质量考核标准

年

月

日

内容及要求

科室

检查人

分 值

项

检 查 方 法

检 查 情 况

扣

目

分

环 1 布局合理 , 各类标识清晰、醒目、易懂。 (3 分) 境 2 室内整洁、明亮、空气清新；物品放置整齐、有序。

15

(3 分)

现 场 查 看

分

管 3 清洁区、污染区分区明确，标识清楚。设有流动水洗手和快速手消毒 理 措施。 (3 分)

4 配备注射座椅和诊疗床，备屏风、隔帘等设施，保护患者安全和隐私。

(3 分)

5 配有基本抢救药品、物品和仪器，规范管理。 (3 分 )

(5 分)

人 1 护理人员仪容仪表符合规范，工作态度认真严谨。

15 分

查 阅 资 料

员 2 人员配备符合要求，掌握常见疾病及急诊医学的基本理论、知识和操 管 作技能，具备独立工作能力。 (5 分)

理 3 严格履行相应岗位职责和工作流程。 (5 分)

医 1 严格执行《消毒隔离质量标准》和医院感染管理制度。

(2 分)

(1 分)

15 分

现 场 查 看 查 阅 资 料

院 (1) 室内定时通风换气，保持空气清新，每日空气消毒有记录； 感 (2) 地面、物表湿式清扫、每日擦拭 染 去污、清洁与消毒；地面消毒采用

1 次，遇血液、体液等污染时随时 400—700mg/L 有效氯的含氯消毒液

管 擦拭，作用 30 分钟；物体表面消毒方法同地面或采用 理 季铵盐类消毒液擦拭。 (1 分 )

1000— 2000mg/L

3 一次性物品一人一用一处置。 (3 分)

4 使用中消毒液密闭保存，保持有效浓度，根据其性能定期进行生物学

.

精品文档

监测，及时更换。 (2 分)

5 消毒容器每周更换 2 次。 (2 分 )

6 棉签、无菌溶媒等开启后书写打开日期、时间、签全名，在有效期内

使用。 (2 分)

7 定期进行空气、物表和医务人员手卫生学监测，有记录，监测结果符 合要求，不合格有原因分析及改进措施，再次监测直至合格。

(2 分)

8 医疗废物按照《医疗废物管理条例》分类放置，密闭运送，日产日清，交接有记录。 (2 分)

质 1 护士接待患者热情主动，文明用语，规范服务。 量 2 护士严格执行医务人员手卫生规范。 (7 分)

(7 分)

55 分

现 场 查 看 查 阅 资 料 随 机 考 试

管 3 严格执行无菌技术操作及注射原则，一次性卫生材料“一人一用一处 理 置”。 (7 分)

4 执行医嘱及时准确，严格执行各种注射技术操作规范及查对制度等。 (7 分)

5 护士掌握常用注射药物的药理作用、用法及副作用等，严格观察用药 反应。 (7 分)

6 护士熟练掌握各种皮试液的配制方法和观察重点；皮试液现配现用， 结果判断准确，及时告知医生、患者或家属，做好记录。 7 建立注射登记本，记录详实，管理规范。 (6 分)

(7 分)

8 护士能够针对患者疾病以及注射药品的药理作用、用法及副作用等， 及时做好健康宣教工作。 (7 分)

标准分 :100 分

得分 :

.

精品文档

各种护理质量检查表二十一

手术室护理质量检查考核标准

.

精品文档

年

内容及要求

月

日 科室

分 值 12 分

检查人

检查方法

项目

检查情况 扣 分

环境 设施 管理

1 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分 开。 (2 分)

现场查看 查阅资料 (查看日 常监测、 维护记录 等 )

2 环境整洁，温湿度适宜 : 温度 22~25℃，相对湿度 40-60%。(1 分)

3 洗手间清洁，无漏水；有洗手流程或规则并符合外科 手消毒；要求；洗手池清洁，水龙头性能良好，使用合

格的手消毒剂，重复使用的洗手液容器每周清洗、 消毒；

手刷消毒，擦手毛巾灭菌 (1 分)

4 人流、物流管理 :

(1) 进出手术室人员须更衣 ( 脱袜 ) ，换鞋 ( 洁污写交替地带采用分隔换鞋，洁污鞋分开放置 ) ；不戴首饰、耳饰，

涂亮甲油或带假指甲，衣服不外露； (1 分 )

(2) 参观人数每间不超过 2-4 人，佩戴标识，有专人领至

指定位置，不得串室； (1 分)

(3) 患者进入手术室时需更衣、戴帽、换鞋； (0.5 分 ) (4) 接送患者采用双车法；如用单车，手术室入口处应

设去污装置。 (0.5 分)

(5) 手术使用的无菌物品由专用通道或密闭车送至手术室，其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净后方可进入。手术结束后，器械、废物等密闭送出手术间。 (1

.

精品文档

分)

5 净化空调系统定期维护与监测，有记录 : （ 4 分）

（1）每日通过净化自控系统进行机组监控并记录，每

月对非洁净区域局部净化送、 回风口设备进行清洁状况

的检查； (1 分)

(2) 按照卫生部“洁净手术部管理规范”要求，定期、

定时清洁更换滤网、滤器； (1 分 )

(3) 负压手术室每次手术结束后应当继续负压运转 15 分 钟后再进行清洁，达到自净要求后方可进行下一台手

术； (1 分)

(4) 普通手术间的动态空气消毒设备采用定时消毒和术中动态消毒；无菌区其他范围定时静态消毒。 (1 分)

人员

1 实行护士长负责制，可根据手术量及护士人数增设手 术室区护士长或专业组长。 (2 分 ) 2 护士长须具备护师以上专业技术职称

( 三级医院主管

10 分

查阅资料

管理

护师以上职称 ) ；大专以上学历， 5 年以上手术室工作经

验。 (2 分)

3 根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助人员和 设备技术人员；护理人员与手术间之比不低于3:1.(2 分)

4 手术室工作经历 2 年以内护理人员占总数 ≤ 20%。(1

分)

5 手术室护士相对固定，经过专业培训，考核合格后方

.

精品文档

可上岗。 (2 分)

6 护理人员每年查体一次，有传染病者不得从事手术室工作。 (1 分)

医院 感染 管理

1 有适合手术室的感染预防管理制度及质量标准，及时 25 查阅资料

现场查看 随机抽考

(1

修订。对护理人员进行培训、 考核及监督落实， 有记录。 分 (1 分)

2 手术室工作人员应掌握医院感染预防与控制知识。 分)

3 洁净手术室的净化空调系统应在手术前

30 分钟开启。

(1 分)

4 外科手消毒方法正确，术中手套破损及时更换，并再

次进行手消毒。 (1 分)

5 术中手术室门保持关闭， 减少人员数量和流动。 (1 分) 6 手术部位冲洗，应使用 37℃的无菌生理盐水等液体。 (1 分)

7 医疗设备、手术室器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规范要求 : （4 分）

(1) 手术器械、器具及辅料必须达到灭菌要求； (0.5 分) (2) 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用； （ 0.5 分）

(3) 耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌，油类物品如凡士林纱布、液体石蜡等不采用压力蒸汽灭菌； (0.5 分 )

.

精品文档

(4) 外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌；植入物

应进行生物监测； (0.5 分 )

(5) 所有缝线不应重复灭菌使用； (0.5 分)

(6) 打开的无菌包、无菌干燥持物钳及容器使用有效时

间为 4 小时； (0.5 分)

(7) 手术室用物、氧气湿化瓶、吸引器瓶、止血带、垫

枕等一用一清洁并消毒； (0.5 分 )

(8) 接送患者的平车应每日用有效氯 500mg/L 的含氯消毒液擦拭，并更换病服；感染患者应使用专车，用后及时用

有效氯 1000mg/L 的含氯消毒液擦拭。 (0.5 分)

8 使用后手术器械密闭运送消毒供应室统一处理；若在手术室处置，则手术室的清洁、包装及消毒灭菌质量必

须符合消毒供应室审核验收标本。 (2 分) 9 感染及传染患者手术管理规范 : （4 分）

(1) 手术通知单应注明感染 / 传染性疾病名称， 手术间外

有隔离标识，不得参观； (1 分)

(2) 术后对隔离手术间进行终末消毒； (1 分) （3）医护人员执行标准预防措施，防护用品齐全。

(1

分)

(4) 特殊感染 ( 毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体等 ) 手术，严格执行消毒隔离措施。术后按照

《医疗机构消毒技术规范》规定的方法进行终末消毒。 用过的器械盒物品， 应先灭菌后消毒， 再清洗，再灭菌。

.

精品文档

(1 分)

10 使用中的各种消毒、 灭菌剂应定期监测； 使用中的化

学消毒剂每季度、灭菌剂每月生物监测一次；戊二醛每

周、含氯消毒剂每日浓度监测一次，监测结果均应符合

标准。 (2 分)

11 每季度进行物表、 手、静态空气净化效果监测， 监测

结果均应符合标准。每个洁净手术间每年至少监测一

次。 (2 分)

12 使用的各种消毒灭菌设备必须有省级食品、 药品监督

局颁发的产品注册证及附件、 卫生部颁发的卫生许可批

件及附件；紫外线灯每半年进行辐照强度检测， 有记录。

(2 分)

13 各种灭菌设备使用时应严格按照要求进行工艺、生物、化学监测，有记录；压力蒸汽灭菌器、小型快速灭菌器每锅物理监测、化学监测、每周生物监测；等离子灭菌器每锅化学监测、每天生物监测；快速内镜灭菌器定期生物监测。 (3 分)

工作 质量 管理

1 规章制度、岗位职责、操作规程及各类预案健全，并 落实到位 :(12 分)

（1）严格落实手术室安全管理制度 : 主要包括安全管理 制度、手术室应急预案、预防差错事故管理制度、差错 事故登记报告制度、职业安全防护制度、手术安全核查

.

45 分

现场查看 查阅资料 随机抽考

精品文档

与手术风险评估制度、 医疗安全 ( 不良 ) 事件与隐患缺陷

报告制度； (2 分)

(2) 严格落实手术室工作及管理制度 : 主要包括手术室工作制度、手术室更衣室管理制度、手术室参观制度、手术患者访视制度、 接送患者制度、手术物品清点制度、药品管理制度、仪器管理制度、手术室清洁卫生制度、交接班制度、查对制度、手术室标本管理制度、围手术期管理制度、急诊手术管理制度、手术部位标识制度、耗材管理

制度等； (2 分)

(3) 严格落实手术室感染管理制度 : 主要包括手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、感染手术管理制度；

(2 分)

(4) 制度手术室教育与培训工作规范及护理人员岗前培训、新护士培训、在职护士继续教育、工勤人员等培训

计划，有组织、有落实，有记录； (2 分) (5) 各级护理人员职责明确，落实到位； (2 分 ) (6) 各岗位 : 洗手护士、巡回护士、器械室护士、感染

监控员等职责明确，落实到位。 (2 分)

2 手术室应执行《手术安全核查》制度 :(10 分) (1) 严格落实手术患者交接制度，有记录； (2 分)

(2) 执行《手术安全核查》制度，有医师、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查及落实情况，有记录； (2 分)

.

精品文档

(3) 手术患者标本保存、登记、送检等流程管理规范，

有记录； (1 分)

(4) 遵医嘱正确用药； (1 分)

(5) 手术物品清点符合要求，有记录； (2 分)

(6) 定期进行突发事件应急预案演练，有记录。 (2 分 ) 3 洗手、巡回护士应掌握手术室基础知识、专科技能、各种手术的配合记录 : （ 10 分）

(1) 严格落实无菌技术操作规范； (2 分 )

(2) 认真、及时、准确填写手术护理记录单，粘贴植入

物标识等； (1 分)

(3) 体位摆放正确，固定安全舒适；保护受压部位，注

意保暖；保护患者隐私； (1 分)

(4) 手术区域照明良好。正确选择高频电刀负极板类型

及放置部位； (1 分 )

(5) 手术物品准备完善，供应及时主动； (1 分 ) (6) 严格执行手术安全核查和手术风险评估制度； (1 分) (7) 洗手护士应了解手术程序，明了术者意图。配合熟

练，妥善保管标本； (1 分 )

(8) 术后根据患者麻醉情况有麻醉医师、手术医师或护

理人员送至苏醒室、病房或重症监护室； (1 分)

(9) 室内用物，敷料、药品及时补充，定位放置，排列

整齐，无过期。 (1 分)

4 护理人员能够熟练使用各种抢救设备，掌握复苏抢救

.

精品文档

技能。 (3 分)

5 各种手术器械专人管理，分类放置，账目明细，交接

有登记； (3 分)

(1) 手术器械分类登记管理 : 根据不同手术器械的性能

及要求，正确放置，锐利器械有防护措施； (1 分 ) (2) 备有足够的各类手术器械及物品，有手术器械准备

指南和标识，包括名称、包装及灭菌方法； (0.5 分) (3) 掌握各类手术器械的用途、清洁灭菌方法、保养方

法等； (0.5 分)

(4) 腔镜类手术器械管理 : 硬镜与软镜的清洗、 存放符合

相关技术规范的要求； (0.5 分)

(5) 精密手术器材专人保管、 定期检查及保养。 (0.5 分) 6 外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。 (2 分 ) 7 无菌物品储存间有专人管理，符合规范。 (3 分)

(1) 设专人管理；严格执行无菌技术； (0.5 分 )

(2) 各种容器及包布清洁干燥、 平整、无破损； (0.5 分)

(3) 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，包括器械包名称、灭菌指示胶带、灭菌时间、灭菌锅次、失效时间、包装者姓名及代码。打开的无菌物品应注明开启时

间； (0.5 分 )

(4) 无菌物品专柜储存， 离地 ≥20cm,离墙 ≥ 5cm,离天

花板≥ 50cm.有取放标志，保持清洁； (0.5 分) (5) 无菌物品存放期限 : （0.5 分）

.

精品文档

①棉布和硬质容器 : 一般环境 ( 温度 <25℃、湿度 <60%)：

10-14 天；其他环境 7 天；

②医用无纺布及纸质容器 :1 月；

③医用皱纹纸 :3 月；

④纸塑包装袋 :6 月。

(6) 一次性物品拆除外包装， 与其他无菌物品分柜放置；

包装合格，标识醒目，无过期。 (0.5 分)

8 高值耗材管理规范，有出入库及使用登记。 (2 分 )

保洁

1 保洁人员分工明确，不同区域的清洁工具不能混用， 与明显标识。 (0.5 分)

2 手术室工作区域应每 24 小时清洁消毒一次。 (0.5 分)

8

管理

分

3 连台手术之间， 应及时对手术间进行清洁、 消毒处理；

未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

(0.5 分 )

4 每日手术结束后对手术间物表、地面进行彻底清洁消

毒。 (0.5 分 )

5 清洁的方法遵循从相对清洁到污染的原则，无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭，当地面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物， 在清洁和消毒。 (0.5

分)

6 内外走廊、辅助间地面每日湿式清洁

2 次；定期彻底

清洁内外环境， 包括天花板、窗户、墙壁、紫外线灯管、

空调及空气消毒机滤网等。 (0.5 分)

7 污物存放间整洁，各类医疗废弃物分别放置，正确包

.

精品文档

装，传染性污染敷料双层包装，标识醒目，密闭转运，

日产日清，交接有记录。 (2 分)

8 有专用拖把及冲洗、浸泡消毒的容器等，各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 (3 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表二十二

麻醉复苏室护理工作质量检查考核标准

年

月 日 科室 检查人

检查情况

扣

项目 内容及要求

分 检查方法

.

精品文档

值

分

现场查看

环境

1 复苏室的布局 : （ 5 分）

(1) 复苏室应设在手术室内或紧邻手术室，宽敞明亮， 便于患者的运送和抢救； (3 分)

(2) 麻醉复苏室床位数与手术台之比不低于 2 麻醉复苏室设备、设施及抢救仪器的配备

15 分

管理

1:3.(2 分) : （10 分）

（1）麻醉复苏室每张床配备吸氧装置，负压吸引装置

( 吸痰器 ) 、包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设

备； (3 分)

(2) 复苏室配备足够的呼吸机、 抢救用药及必须设备等；

(2 分)

(3) 复苏室仪器应专人管理，严格交接，每日检查，保证性能完好，处于备用状态，有记录。 (5 分 )

人员 管理

1 复苏室在麻醉科主任的领导下，由分管医师与护士长 共同管理。 (2 分)

15 现场查看 分

2 护士长应由具备主管护师以上专业技术职称的护理人 员担任。 (2 分)

3 从事麻醉护理工作的护士须经过专业技术培训，经考 核合格后才能独立上岗。 (5 分)

4 复苏室护理人员应定期 ( 至少每年 1 次 ) 接受继续教育 知识更新。 (3 分)

5 护士与复苏室患者之比为 1:2-3.(3

分)

.

精品文档

医院 感染 管理

1 复苏室的工作人员应掌握医院感染制度及规范的相关 知识。 (2 分)

2 复苏室物体表面、地面每日用清水擦洗，若被血液、 体液污染应用 1000mg/L 的含氯消毒液擦拭，每周对室 内卫生进行彻底清洁。 (2 分)

15 分

现场查看 随机考核

3 接触患者的麻醉物品，麻醉呼吸回路、麻醉面罩、口咽通气道应一人一用一消毒或灭菌，吸痰管、吸氧管等

一人一用一处置。 (3 分)

4 氧气湿化瓶、吸痰器储液瓶等一人一用一消毒，干燥

保存。 (2 分)

5 接送患者使用的平车应每日更换被服，并用500mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，感染患者应使用专车，用后及

时用 1000-2000/L 的含氯消毒液擦拭。 (3 分 )

6 医疗垃圾应分类放置，日产日清、密闭转运，交接有记录。 (3 分)

质量

1 麻醉复苏室的各项规章制度、职责、流程健全 : （ 10 55

分

现场查看 随机考核

管理 分）

(1) 有麻醉复苏室管理制度及工作人员职责； (3 分) (2) 有麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程并落实

到位； (4 分)

(3) 有麻醉后患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内

容全面，有记录。 (3 分)

2 准确记录患者进出麻醉复苏室的时间。 (5 分)

.

精品文档

3 复苏室患者的监护数据和处理措施要记录真实、 准确、

完整。病历记录完整率 100%。(4 分)

4 复苏室工作人员，应熟练掌握以下工作技能

: （ 18 分）

(1) 熟练掌握各种急救技能； (3 分)

(2) 熟练掌握各种急救药品的剂量、 药理作用及使用方法； (3 分)

（3）熟练掌握复苏室设备仪器的使用及维护；

(3 分 )

(4) 熟练各种“危急值”的项目及内容，能够有效识别

和确认“危急值”； (3 分 )

(5) 熟练掌握拔出气管内导管的指针和时机； (3 分) (6) 熟练掌握呼吸机及麻醉机的使用。 (3 分) 5 进入复苏室的患者须有识别患者身份的标识，佩戴手

腕带。 (3 分)

6 小儿及躁动患者应有安全预防措施，以防止坠床、意

外拔管或碰伤。 (6 分)

(1) 小儿及躁动患者有约束带等约束措施； (2 分) (2) 小儿及躁动患者有床挡； (2 分)

（3）妥善安置各种导管，防止脱落。 (2 分)

7 做好手术患者保暖工作， 预防术后低体温发生 : 使用热

水袋或其他保暖措施。 (3 分)

8 急救药品、物品做到“四固定”，急救药品、物品完

好率达 100%。(3 分)

9 室内物品用后及时处置、及时补充。定位放置，摆放

.

精品文档

整齐，在有效期内。 (3 分 )

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表二十三

产房护理工作质量检查考核标准

年

内容及要求

月

日 科室 检查人

检查情况

项目

分 检查方法 值

: 10 现场查看

分

(1 分 )

扣 分

环境 管理

1 布局合理，分区明确，流程符合医院感染管理要求 （2 分）

（1）设分区隔断门，设置双通道，洁污分流； (2) 各区域标识醒目。 (1 分)

2 环境安静、整洁、舒适 : （2 分）

(1) 保持温度 24~26℃，相对湿度为 50%~60%；(1 分)

.

精品文档

(2) 待产室应保持室内空气清新，产房如无层流净化系

统，需定时通风。 (1 分)

3 设置普通待产室、普通分娩室；隔离待产室和隔离分娩室:（3分）

(1) 普通待产室 : 配可调式的待产床， 每床使用面积不少于 6 ㎡，两床距离 ≥ 1m；室内各种设备、设施满足待

产室的工作要求； (1 分)

(2) 普通分娩室 : 床位设置合理， 每张产床使用面积不少于 16 ㎡。应配备可调试产床、新生儿辐射台、新生儿

复苏抢救用物、低压吸引器等； (1 分)

(3) 隔离待产室与隔离分娩室 : 标识醒目，配置与普通待产、

分娩室一致。备有隔离衣、防护服或围裙及袖套 ( 防 水材质 ) 、护目镜等防护用具。 (1 分)

4 产房应有向手术室迅速转移的通道，有条件者可在产

房设立产科手术室。 (2 分 )

5 各室物品放置整齐、合理、有序，符合医院感染管理要求。 (1 分)

人员

1 护士长应由具备主管护师以上专业技术职称， 年以上助产工作经验的护士担任。 (2 分)

且有 10 10

分

查阅资料 现场查看

管理

2 助产士必须经过助产专业学习，并取得《中华人民共和国护士执业证书》和《母婴保健技术合格证》 ，且在注

册有效期内。 (2 分)

3 助产工作须由助产士承担。 (2 分 )

.

精品文档

4 助产士与产床之比为 3:1.(2

分 )

5 助产士每年健康检查一次，患传染病者不得从事助产工作。 (2 分)

医院 感染 管理

1 严格落实医院感染管理相关制度，做好空气、物表的 清洁消毒工作 : （ 8 分）

25 分

现场查看 随机考核 查阅资料

(1) 待产室每日进行空气消毒 2 次 ( 紫外线照射或空气消 毒机消毒 ) ，有记录； (2 分)

(2) 洁净分娩室应提前 30 分钟开机，分娩结束后 30 分 钟后关闭，并每日应对室内的回风口进行清洁和消毒； (2 分)

(3) 待产室、分娩室的物体表面、地面应每日清洁、消

毒； (2 分)

(4) 每月对空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手进行卫生学监测，监测结果符合相关要求。 (2 分) 2 科室应配备防水隔离衣或围裙、护目镜等防护用品，医

护人员在助产时应做好个人防护。 (2 分 ) 3 严格落实医护人员手卫生规范。 (2 分) 4 护理人员应严格执行无菌操作技术。 (2 分 ) 5 患有感染性孕产妇，应在隔离待产室和隔离分娩室进行待产和分娩，应严格执行消毒隔离规范 : （4 分）

(1) 严格执行隔离技术； (1 分 )

(2) 分娩结束后，应对室内的环境进行终末消毒； (1 分) （3）可重复使用的物品、器械应密闭包装，由供应室

.

精品文档

统一回收、清洗、消毒或灭菌。 (2 分)

6 各类物品、器械使用与管理规范 : （5 分）

(1) 一次性物品、敷料包等严格一人一用一处置； (1 分) (2) 灭菌物品的保管、使用符合规范，再有效期内；(1 分)

(3) 产包、手术包打开后有效期为 4 小时；无菌物品、

无菌溶液等打开后有效期为 24 小时； (2 分)

(4) 手术器械必须达到灭菌要求且在有效期内。疑有污

染时，立即更换。 (1 分) 7 医疗废物管理 : （ 2 分）

(1) 胎盘的处置符合规范，有交接记录； (1 分 ) (2) 医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》分类放置，密闭转运，日产日清，交接有记录。 (1 分 )

质量 管理

1 执行各项规章制度、规章流程及岗位职责。 2 落实产房出入室管理制度 : （2 分）

(2 分) 55 分

查阅资料 现场查看 随机考核 现场抽考

(1) 工作人员出入产房必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩； (1 分)

(2) 患有呼吸道感染性疾病以及其他传染病的工作人员

不得进入产房。 (1 分)

3 有安全管理应急预案与处理程序， 定期培训，有记录。 (2 分)

4 急救药品、物品做到“四固定”，完好率达

100%，班

班交接，有记录；护士长每周检查一次，有记录。

(2

.

精品文档

分)

5 毒麻药品管理 : （ 2 分）

(1) 专人专柜双锁保管，固定基数，每班详细交接，并

记录； (1 分)

(2) 护士能够及时、准确的遵医嘱使用毒麻药品，残余

量处置符合规范。 (1 分)

6 熟练掌握各种助产技术、专科抢救技术及专科用药的

药理作用、用法、剂量，注意事项等。 (5 分 ) 7 交接班时应检查新生儿辐射台、心电监护仪、胎心监 护仪、无影灯等仪器设备运行状态， 发现异常及时维修。 (4 分)

8 落实“危急值”报告制度，记录符合要求。

(3 分 )

9 严格执行孕产妇的安全管理措施， 防止不良事件发生。

(3 分)

10 严格观察产程进展，做到“四及时”

( 及时观察、及

时发现、及时报告、及时处理 ) 。(3 分 )

11 待产室工作质量 : （ 12 分）

(1) 保持床单位清洁无血渍，床头柜物品摆放整齐；

(2

分)

(2) 护理人员熟知孕妇病情 ( 孕产史、既往史、生命体征、

胎位、胎心、宫缩、宫口、阴道流血、流水等情况 ) 、 治疗、护理、检验结果等； (3 分 )

(3) 对待孕妇热情，注意保护隐私，做好生活护理及心

.

精品文档

理护理。如条件允许，应开展导乐陪伴式分娩；

(3 分)

(4) 严格执行床头交接班制度，详细交接孕妇的病情、

治疗等； (2 分)

(5) 护理文书书写符合规范，正确绘制产程图。 (2 分 ) 12 产房工作制度 : （14 分）

(1) 接生人员严格落实“外科洗手”规范； (2 分) (2) 严格执行床头交接班制度，详细交接孕产妇的病情 ( 生命体征、胎位、胎心、宫缩、宫口、阴道流血、流

水) 和治疗； (2 分)

(3) 胎儿娩出后 : （10 分）①及时清理呼吸道； (1 分 )

②断脐，处理脐带； (1 分 ) 擦拭、检查新生儿，进行

③擦拭、检查新生儿，进行 Apgar 评分交由母亲核对新

生儿性别； (1 分)

④油浴； (1 分)

⑤测体重、身长，包裹新生儿； (1 分)

⑥ 将新生儿足印和母亲大拇指印印于婴儿病历上；

(1

分)

⑦填写手腕带、身牌，须注明一下内容

: 新生儿性别、

体重、身长、出生时间、母亲姓名及床号、住院号，为

新设儿佩戴手腕带，并在包被外系好身牌；

(1 分)

⑧严格执行母乳喂养的“三早”工作制度，即母婴需做

到产后 30 分钟内皮肤早接触、 早开奶、早吸吮； (1 分)

.

精品文档

⑨分娩后及时、准确填写分娩记录和婴儿记录；

(1 分) (1 分)

⑩分娩后用物分类处置，严格执行终末消毒。

13 分娩后，应严密观察病情 2 小时，无异常情况可送回

病区。 (1 分)

标准分 :100 分

得分 :

各种护理质量检查表二十四

消毒供应中心工作质量考核标准

年

内容及要求

月

日

科室

分 值 15 分

检查人

检查方法

项目

检查情况 扣 分

环境 管理

1 消毒供应中心 ( 简称 CSSD)布局合理，分区明确，标识 醒目。 (2 分)

现场查看 查阅资料 (查看监

2 工作区环境整洁，各区温、湿度符合卫生部 WS310.1-2009要求。 (2 分)

3 人流、物流控制 : 不交叉、不逆流。工作前

测、维护 等资料 )

30 分钟开

启净化空调系统。各缓冲间的门应处于关闭状态。清洁

工具分区使用。 (3 分)

4 室内各类备用物按要求摆放， 设备设施状态标识明确。

(2 分)

.

精品文档

5 工作区域设计与材料要求，应符合卫生部

WS310.1-2009要求。洗手设施完善。 (2 分)

6 清洗消毒机、各种灭菌器设备应进行日常清洁，依据卫生部 WS310.1-2009 要求定期检测、验证、保养、维

护并记录。 (2 分)

7 环氧乙烷灭菌器，应设独立灭菌间，建立独立的排风

系统。 (1 分)

8 设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。 (1 分)

人员 管理

1 实行科主任和护士长负责制，配置具有职业资格的护 士、消毒员和其他人员。 (1 分)

10 查阅资料 分

2 护士长应具有大专及以上学历，具备护理师及以上专 业技术职称 ( 三级医院为主管护师及以上职称 ) ，在消毒 供应中心工作 2 年以上经历， 具有省级以上管理培训证 书。 (2 分)

3 根据工作量及各岗位需要，合理配置人员。

(1 分)

4 压力容器操作人员应持有压力容器操作上岗证。 (1 分 ) 5 工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确

掌握卫生部 WS310.1-2009相关知识与技能。 (2 分)

6 建立工作人员继续教育制度，根据专业进展，开展培

训，更新知识。 (1.5 分)

7 工作人员每年查体一次，有传染病皮肤病等不得从事

本室工作。 (1.5 分 )

.

精品文档

医院 感染 管理

1 成立有医院感染控制小组及人员职责，按计划每年进 行感染知识培训。 (1 分)

2 复用器械器具物品 ( 含外来器械等 ) 应遵循标准预防的 原则进行清洗、消毒、灭菌。 (2 分)

15 分

现场查看 查阅资料 随机抽考

3 工作人员根据不同区域和操作要求，规范洗手。个人防

护根据不同区域人员防护着装要求执行 ( 见附录 A)，

防护用品每日清洗消毒，干燥存放，有明显污染时立即

更换。 (2 分)

4 每日做好清洁整理工作，去污区工作后用消毒液或酸化水擦拭，检查、包装和灭菌区工作前清洁操作台；每周清

扫一次，包括紫外线灯管、空气过滤网等。 (1 分)

5 无菌物品发放、污染物品接受，均应有单独窗口和专

人负责。 (1 分)

6 清洗、运输工具、设备设施，使用后应清洁消毒、干

燥备用。 (1 分)

7 每月对空气、工作人员手、物表进行卫生学监测一次，符合卫生学标准，保留资料。使用中的消毒液每日配制，

使用前监测有效浓度。 (2 分)

8 朊毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理，按《消毒技术规范》要求执行。 (1 分)

.

精品文档

9 一次性无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌

物品存放区。 (1 分 )

10 每日检查无菌物品。 过期或有污染可疑者重新消毒灭菌。无菌物品一经发出，不能返回无菌物品存放间，

必须重新处理。 (1 分 )

11 各种灭菌器设备使用时严格执行物理、 化学、生物监测，有相应记录。 (2 分)

质量 管理

1 规章制度、岗位职责、操作规范及各类预案健全，落 实到位。

(1) 工作制度 : 制度项目 : 消毒隔离、质量管理、质量追 溯与召回、与相关科室联系、设备管理、监测制度、器

5 分

查阅资料

械管理 ( 含外来器械 ) 、查对制度、安全管理、财产管理、 职业安全防护、带教制度、继续教育制度。 (2 分 ) (2) 岗位职责 : 包括清洗、检查包装、灭菌、物品储存发 放、监测等岗位。 (1 分)

(3) 操作规范 : 各工种环节有完善的包装操作规范和设 备操作规程。 (1 分 )

(4) 突发事件应急预案、意外伤害处理流程。 (1 分) 2 护士长管理

(1) 有年度工作计划和工作重点，定时对工作质量进行 分析与总结。 (1 分 )

10 分

现场查看 查阅资料

(2) 一级质量检查实行缺陷管理，记录规范。 (1 分) (3) 检查指导护士工作，对一级检查中存在的、潜在的

.

精品文档

问题有纠正预防措施，并跟踪验证，对质量目标有统计

分析。质量控制资料详实、准确、完整。

(1 分)

(4) 有服务投诉程序，对投诉有调查、分析、处理及登

记。 (1 分)

(5) 人员分层级管理和合理排班

①按工作区设组长。 组长负责组织及落实本区人员岗位

职责、工作流程、质量分析与改进等工作。配合护士长

对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进措施，并

记录。 (1 分)

②有专人或专职人员对入库物品质量及数量考核， 负责

组织和落实对清洁消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭

菌器等设备的定期性能参数确认工作， 承担成本分析与

控制的责任。 (1 分 )

③护士、工人岗位职权清晰，护士有培训和指导工人工

作的责任。 (0.5 分 )

④消毒员负责灭菌过程全程质量观察与监测， 发现问题

及时报告组长或护士长。 (0.5 分 )

⑤合理排班。排班应以满足临床工作要求，保证物品供

应充足及时为原则。 (0.5 分)

⑥建立紧急情况下的人员调配机制， 确保节假日、抢救、

重大医疗保障需要无菌医疗器械供应的人力支持。

(0.5

分+

(6) 成立质控小组，有明确职责和分工。

(1 分 )

.

精品文档

(7) 每月进行满意度调查， 对调查结果统计分析并改进。

(1 分)

3 各区域质量管理

12 现场查看

1) 去污区回收清洗管理 (12 分 ) ①及时回收使用后的器分 查阅资料

械、器具、物品。

随机抽考

A 回收可重复使用医疗器械、器具和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境

和回收人员。一次性物品不应回收至消毒供应中心。

B 按需确定回收次数和时间，精细器械、锐器、易破损器械应专人妥善运送； 特殊污染的物品回收时应双层封

闭包装，有感染疾病名称特殊标记；

②污染物品在去污区进行分类清点。 (1 分)

清洗人员做好分类和记录 ( 根据器械物品材料、结构、

精密及污染程度等进行分类放置 ).

③ 选择正确的装载方法和清洗程序

( 清洗方法包括机

械、手工清洗 ) 。 (2 分 )

A 锐器、精细器械有辅助固定装置和专用的清洗篮筐。 B 官腔类器械须使用高压水枪 / 气枪。

C 精密器械的清洗，遵循生产厂家提供的使用说明或指

导手册。

D 带电源的器械不应使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁

剂的纱布或海绵清洁。

④购置符合规范的清洁剂、 消毒剂、润滑剂并合理使用，

.

精品文档

配置方法正确、浓度比例达标、及时更换；洗涤用水符

合规范要求。 (1 分 )

⑤清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。

(1 分)

⑥消毒 ; 器械、器具和物品处理方法正确有效 ( 依据卫生

部 WS310.1-2009)，不损伤器械。 (1 分)

⑦干燥 : 首选物理方法干燥处理，不应使用自然干燥，

根据材质、结构不同选择不同方法、温度和时间

( 依据

卫生部 WS310.1-2009).(1 分)

⑧检查和保养 (2 分 )

A 每件器械、器具和物品进行日常检查，器械表面及关节齿牙处应光洁、 无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑；

清洗质量不合格的，应重新处理。 B 功能完好，无损毁。

C器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废

D 组装时对器械功能进行检查或测试，带电源器械应进行绝缘性能等安全性能检查。

E、应使用润滑剂进行器械保养，润滑方法正确。

⑨每月随机抽查 3 各待灭菌包内全部物品的清洗质量，

有记录。（ 1 分）

.

精品文档

2）检查包装区管理（ 10 分）

10 分

①工作人员中掌握各类器械清洁度、 功能检查方法和质

量要求。（ 1 分）

②包装程序包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。

器械与敷料分室包装。（ 1 分）

③包装前应根据器械装配的技术规程或图示， 核对器械

种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。 （ 1 分）

④手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装，

采用闭合式包装方法，应由

2 层包装材料分 2 次包装。

（1 分）

⑤各类器械、器具、物品按要求整理。 （1 分）

A 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣， B 有盖器皿应开盖

C摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开。

D管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅。

E 精细器械、锐器等应采取保护措施。⑥预真空灭菌包符合要求（ 1 分）

A 器械包重量不超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。

B 体积不超过 30cm×30cm×50cm

⑦包装材料符合 GB/T19633的要求。纺织类一用一洗无

破损污渍和线头。（1 分）

⑧包装方法符合要求（ 1 分）

A 闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体

.

精品文档

积、重量相适宜、松紧适度、封包应严密，保持闭合完

好性。

B 纸塑袋、纸袋等密封包装前其密封宽度应 ≥ 6mm，包内

器械距包装袋封口处 ≥2.5mm

C 硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。

D开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。

⑨ 医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭

合完好性。（1 分）

⑩ 灭菌物品包装的标示应注明物品名称、包装者等内

容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失

效日期。标识应具有追溯性。 （ 1 分）

3）灭菌工作管理

10

① 根据本单位使用的灭菌器种类，制定相应的操作规

分

范、维修手册及应急预案处理指引。 （ 1 分）

②每天在设备运行前进行安全检查。灭菌参数、程序选

择准确。（ 1 分）

③正确装载（ 2 分）

A 灭菌包之间应留有空隙。

B 织物类物品应放置于上层， 竖放，金属类放置于下层。 C手术器械包、硬质容器应平放。

D盘、碗类应斜放，容器开口朝向应一致。

E 底部无孔的器皿应倒放或侧放

.

精品文档

F 纸袋、纸塑袋包装应侧放

4）无菌物品存放区管理

8 分

①灭菌后的物品应分类、分架存放在无菌物品存放区；

存放架距离地面高度 20cm-30cm 、离墙 5-10cm，距天

花板 50cm.（1 分）

②物品标识清楚、应固定位置，按物品有效期前后顺序

摆放，在有效期内存放，消毒后的物品应干燥专架存放

。（1 分）

③无菌物品存放： 环境清洁，温度低于 24℃，相对湿度

低于 70%，无菌包在有效期内。（ 2 分）

④无菌物品发放应遵循先进先出的原则。 发放时应确认

无菌物品的有效性， 植入物及植入性器械生物监测合格

后发放。（ 2 分）

⑤发放记录具有可追溯性。 一次性使用无菌物品出库日

期、名称、规格、数量、生产厂家、批号、灭菌日期、

失效日期等内容记录。（ 2 分）

.

精品文档

4、质量可追溯管理

5 分

查阅资料

（1）记录清洗消毒器、灭菌器每次运行参数的打印资

料及灭菌质量监测结果的留存（ 2 分）

（2）灭菌质量监测资料和记录的保留期应 ≥3 年，清洗

消毒资料保存期应 ≥ 6 月，记录可追溯。（ 2 分）

（3）逐步实现过程记录信息化管理，实现无菌物品完

整记录与追踪。（ 1 分）

标准分 :100 分

得分 :

.