姓 名 性 别 出 生年 月 民 族 籍 贯 婚 况 电 话 住 址 单 位 身 份证 号码 传统医学临床实践年限 县（区）卫生行政部门意 见 从 年 月 至 年 月，共 年。 （盖章） 年 月 日
开展传统医学诊疗技术证明
姓 名 性 别 出 生 年 月 电 话 民 族 籍 贯 单 位 身 份证 号码 开展传统医学诊疗技术名称 证明医师姓名 证明医师职务 证明医师意见 婚 况 住 址 证明医 师单位 证明医师职称 年 月 日
病 例 资 料
患 者 姓 名 籍 贯 住 址 药物过敏 史 就 诊 时 间 主 诉 现病史 既往 性 别 出 生年 月 婚 况 民 族 职 业 电 话 年 月 日 时 史、个人 史、家族史 诊 断 处理 医 师 签 名 年 月 日
病 例 附 页
诊疗患者评价材料
患 者 姓 名 籍 贯 住 址 就 诊 时 间 性 别 出 生年 月 婚 况 年 月 日 时 民 族 职 业 电 话 患者自我临床疗效情况评价 患 者 签 名 年 月 日
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