1. 病理生理学(pathopysiology)：病理生理学是一门研究疾病发生、发展、转归的规律和机制的科学。 2. 人类疾病的动物模型（animal model of human diseases） 是指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。 3．基本病理过程(basic pathological process)
人类疾病的动物模型（animal model of human diseases）是指生物医学科学研究中所建立的具有人类疾病模拟性表现的动物实验对象和材料。
4. 自发性动物模型（spontaneous animal models）是指实验动物未经任何有意识的人工处置，在自然情况下所发生的疾病。
5. 实验性动物模型（experimental animal models）是指研究者通过物理性、化学性和生物性致病因素作用于动物，造成动物组织、器官或全身一定的损害，人工诱导出特定的疾病，以供研究使用。 6. 基因工程动物模型（genetic engineering animal models）是在生物技术发展的基础上应用基因工程技术复制人类疾病动物模型的方法。
7. 循证医学（evidence based medicine，EBM）主要指一切医学研究与决策均应以可靠的科学成果为依据。它是以证据为基础，实践为核心的医学。
8. 健康(health)健康不仅是没有疾病和病痛，而且是躯体上、精神上和社会上处于完好状态。 9. 亚健康(sub-health)亚健康是指介于健康与疾病之间的生理功能低下的状态。此时机体处于非病、非健康并有可能趋向疾病的状态，故又称诱发病状态。
10．疾病(disease)疾病是机体在一定的条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
11．分子病(molecular disease)分子病是指由于DNA遗传性变异引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病。
12．受体病(receptor disease)由于受体基因突变使受体缺失、减少或结构异常而致的疾病称受体病。 13．基因病(gene disease)基因病主要是指基因本身突变、缺失或其表达调控障碍引起的疾病。 14．完全康复(complete rehabilitation)完全康复是指疾病时所发生的损伤性变化完全消失，机体的自稳调节恢复正常。
15．不完全康复(incomplete rehabilitation)不完全康复是指疾病时的损伤性变化得到控制，但基本病理变化尚未完全消失，经机体代偿后功能代谢恢复，主要症状消失，有时可留后遗症。 16．脑死亡(brain death)脑死亡是指枕骨大孔以上全脑死亡。
17．临终关怀（hospitalpice）临终关怀是指为临终病人及其家属提供医疗、护理、心理、社会等方法的全方位服务与照顾，使病人在较为安详、平静中接纳死亡。
18. 安乐死（euthanasia） 安乐死是指患有不治之症的病人在濒死状态时，为了免除其精神和躯体上的极端痛苦，用医学方法结束生命。
三、简答题
1．简述疾病发生发展的一般规律。
答：① 损伤与抗损伤；② 因果交替；③ 局部与整体。 2．简述因果交替规律在疾病过程中的作用。
答：在疾病的发生发展过程中，原因和结果间可以相互交替和相互转化。原始致病因素作用于机体后，机体产生一定的变化，这些变化在一定的条件下又会引起另一些变化，这就是因果交替规律。这种因果交替过程是疾病发展的重要形式，常可推动疾病不断发展，甚至形成恶性循环。 3．简述疾病过程中损伤与抗损伤反应之间的关系及作用。
答：损伤与抗损伤的斗争贯穿于疾病的始终，两者的关系既相互联系又相互斗争，是构成疾病各种临床表现，推动疾病发展的基本动力。同时，损伤与抗损伤反应的斗争及它们之间的力量对比常常影响疾病的发
展方向和转归。如损伤较轻，则可通过各种抗损伤反应和恰当治疗，机体可恢复健康；反之，如损伤较重，抗损伤的各种措施无法抗衡损伤反应，又无恰当而及时的治疗，则病情恶化。 4．判断脑死亡的标准。
答：① 呼吸心跳停止。② 不可逆性深昏迷。③ 脑干神经反射消失。④ 瞳孔散大或固定。⑤ 脑电波消失，呈平直线。⑥ 脑血液循环完全停止。 5．判断脑死亡的意义。
答：脑死亡的确立有助于医务人员科学的判断死亡时间和确定终止复苏抢救的界线。此外，也为器官移植创造了良好的时机和合法的根据。
二、名词解释
1．跨细胞液（transcellular fluid）组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙（如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）中，为一特殊部分，也称第三间隙液，由于这一部分是由上到细胞分泌产生的，又称为跨细胞液。
2．低渗性脱水(hypotonic dehydration)低容量性低钠血症特点是失Na＋多于失水，血清Na＋浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，伴有细胞外液量的减少，也可称为低渗性脱水。
3．高渗性脱水(hypertonic dehydration)低容量性高钠血症特点是失水多于失Na＋，血清Na＋浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L。细胞外液量和细胞内液量均减少，又称高渗透性脱水。 4．等渗性脱水(isotonic dehydration)钠和水成比例的丢失，血清Na＋浓度130～150mmol/L，血浆渗透280～310mmol/L的脱水称为等渗性脱水。
5．水中毒（water intoxication）高容量性低钠血症的特点是血钠下降，血清Na＋浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多，故又称之为水中毒。 6．脱水热（dehydration fever）严重高渗性脱水的患者，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，使散热受到影响，从而导致体温升高，称为脱水热。
7．水肿(edema)过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。 8．积水(hydrops)水肿发生在体腔内，称为积水。
9．显性水肿（frank edema）当皮下组织有过多的液体积聚时，用手指按压时可能有凹陷，称为凹陷性水肿（pitting edema），又称为显性水肿。
10．隐性水肿（recessive edema）全身性水肿病人在出现指压凹陷之前已有组织液增多，并可达原体重的10%，称为隐性水肿。
11．水通道蛋白(aquaporins,AQP)是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白，广泛存在于动物、植物及微生物界。
12．低钾血症(hypokalemia)低钾血症指血清钾浓度低于3.5mmol/L。 13．高钾血症(hyperkalemia)高钾血症指血清钾浓度大于5.5mmol/L。 三、简答题
1．简述组织液生成大于回流的机制。
答：① 毛细血管流体静压升高；② 血浆胶体渗透压降低；③ 毛细血管通透性增高；④ 淋巴回流受阻。
2．常见全身性水肿的水肿液的分布特点及机制是什么？
答：① 心性水肿：由于重力效应，距心脏水平面向下垂直距离越远的部位水肿越明显，如下肢明显。② 肾性水肿：受组织结构特点的影响，水肿发生于组织疏松的眼睑部。③ 肝性水肿：肝硬化局部血流动力学因素决定肝性水肿的特点是腹水。
3．钾有哪些生理功能？
答：钾的生理功能有：① 维持细胞的新陈代谢；② 维持细胞静息膜电位；③ 调节细胞内外渗透压；④ 调节酸碱平衡。
4．简述低钾血症和高钾血症为何均可导致骨骼肌兴奋性降低？
答：低钾血症时，细胞内、外K＋浓度差增大，静息膜电位负值增大，发生超极化阻滞，由于膜电位与域电位间距离过大，使除极化障碍；严重高钾血症则可使静息膜电位负值极度变小，接近阈电位，发生除极化组织，快钠通道关闭。故两者均可导致骨骼肌兴奋性降低。
5．严重高钾血症心脏停搏的机制是什么？
答：严重高钾血症时，细胞内、外钾浓度差和静息电位显著变小，当接近阈电位时，快钠通道失活，心肌兴奋性和传导性明显降低；心肌细胞膜对钾的通透性增高，细胞内钾外流加速，动作电位“平台期”中钙离子内流受抑制，自律细胞复极四期钠电流相对缓慢，导致自律性降低、收缩性减弱。这些可使心脏停跳于舒张期。
6. 为什么肾小球滤过分数增加会导致钠水潴留？
答： 肾小球滤过分数(FF)=肾小球滤过率/肾血浆流量。充血性心力衰竭或肾病综合征时，机体有效循环血量下降，肾血流量也下降，由于出球小动脉收缩比入球小动脉明显，使肾血浆流量的减少比肾小球滤过率的减少更明显，即肾小球滤过率相对增高，从而FF增高。此时血浆中非胶体成分滤过量相对增多，这样血液流过肾小球后，流入肾小管周围毛细血管的血液，血浆蛋白浓度增加，血浆胶体渗透压增高；由于出球小动脉明显收缩，血流量减少，流体静压下降，这两个因素都促进近曲小管重吸收钠和水增加，导致钠水潴留。
7．高钾血症时降低血钾的方法有哪些？
答：Na+,Ca2+对K+有拮抗效应，可注射Na+,Ca2+溶液；同时静脉注射葡萄糖和胰岛素可使细胞外钾移入细胞内；阳离子交换树脂口服或灌肠，或用腹膜透析或血液透析(人工肾)移出体内过多的钾，透析是最有效的排钾措施。
8．简述低渗性脱水对机体的影响？ 答：低渗性脱水对机体的影响是： ① 细胞外液减少，易发生休克。
② 血浆渗透压降低，无口渴感早期出现多尿和低比重尿,而晚期则出现少尿。 ③ 有明显的失水体征。
④ 经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多；如果肾外因素所致，则尿钠含量减少。
9. 为什么低渗性脱水易发生休克? 答:低渗性脱水易引起休克的机制是：
①由于细胞外液丢失，细胞外液量显著下降，易发生休克。，故易发生低血容量性休克。
②又因低渗状态，水分可从细胞外液向渗透压较高的细胞内转移，而进一步减少细胞外液量，致使血容量进一步减少。
③血浆渗透压降低，无口渴感，难以自觉补充水分。
④由于血浆渗透压降低，抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，远曲小管和集合管对水的重吸收也相应减少，导致多尿和低比重尿，体液进一步减少。
10．简述高渗性脱水对机体的影响？ 答：高渗性脱水对机体的影响是：
① 口渴。② 细胞外液含量减少。③ 细胞内液向细胞外液转移，引起细胞脱水。④血液浓缩。⑤中枢神经系统功能障碍
11. 高渗性脱水对中枢神经系统的影响及机制是什么？
答：高渗性脱水可引起中枢神经系统功能障碍。出现嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。严重的患者，由于细胞外液高渗，使脑细胞严重脱水，脑体积显著缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，导致静脉破裂而出现局部脑出血和蛛网膜下腔出血。
12．球—管失平衡导致钠水潴留的机制是什么？ 答： 球—管失平衡导致钠水潴留的机制是： (1) 肾小球滤过率下降：
① 广泛的肾小球病变引起肾单位严重破坏，肾小球滤过面积减小。 ② 各种原因引起的有效循环血量减少，肾血流量减少、肾小球滤过率下降。 (2) 近曲小管重吸收钠水增多： ① 心房肽分泌减少。 ② 肾小球滤过分数增加。
(3) 远曲小管和集合管重吸收钠水增加： ① 醛固酮分泌增多。 ② 抗利尿激素分泌增加。
13．水肿液中漏出液与渗出液的区别是什么？
答：漏出液的特点是水肿液比重低于1.015；蛋白质含量低于2.5g%；细胞数少于500/100ml。渗出液的特点是水肿液比重高于1.018；蛋白质含量可达3g%~5g%；可见多数的白细胞。
14．低钾血症对心肌生理特性的影响及其机制是什么？ 答：低钾血症对心肌生理特性的影响及其机制是：
① 兴奋性↑：[K+]e明显降低时，膜对K+的通透性降低，细胞内K+外流减少，静息膜电位的绝对值(∣Em∣)减小，Em与Et的差距减小，兴奋性升高。
② 传导性↓：低钾血症时∣Em∣降低,使Na+内流减少，0相去极化速度降低，传导性下降。
③ 自律性↑：低钾血症时，膜对钾的通透性下降，自律细胞复极4期时，钾外流减少，Na+内流相对加速，自动除极化速度加快，自律性升高。
④ 收缩性↑或↓：急性低钾血症时，膜对Ca2+的通透性升高，复极2期Ca2+内流加速使兴奋收缩-偶联增强，收缩性升高。严重缺钾时，由于缺钾导致的细胞代谢障碍，收缩性降低。
15．高钾血症对心肌生理特性的影响及其机制是什么？ 答：高钾血症对心肌生理特性的影响及其机制是：
① 心肌兴奋性先↑后↓：轻度高钾血症时，细胞内外的K+浓度差变小，按Nernst方程，静息膜电位负值变小，与阈电位的差距缩小，兴奋性升高。当血钾进一步升高，静息膜电位达到-55至-60mV时，快Na+通道失活，兴奋性反而下降。
② 传导性↓：由于静息电位的绝对值减小，使Na+内流减少，0相去极化的速度降低，传导性下降。 ③ 自律性↓：细胞外液K+浓度升高使膜对K+的通透性升高，因此，自律细胞复极4期K+外流增大，Na+内流相对缓慢，自动除极化延缓，自律性降低。
④ 收缩性↓：细胞外液K+浓度升高，K+ 对Ca2+ 内流竞争抑制作用增强，复极2期Ca2+内流减少，心肌兴奋-收缩偶联受到一定影响，心肌收缩性下降。
16．钾代谢紊乱与酸碱平衡有何关系？其尿液酸碱度的变化有何特征？
答：钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱的关系极其密切，常常互为因果。高钾血症→酸中毒，酸中毒→高钾血症；低钾血症→碱中毒，碱中毒→低钾血症。低钾血症时，细胞内的K+移至细胞外，为保持电中性，细胞外H+转移到细胞内，结果细胞内发生酸中毒，细胞外液呈碱中毒。此时，由于肾小管上皮细胞内K+浓度降低，使H+-Na+交换多于Na+-K+交换，故而排H+增多，尿液呈酸性。这样，由于低钾血症引起的代谢性碱中毒却排出酸性尿，故称为反常性酸性尿。高钾血症时的情况，恰好与之完全相反，引起代谢性酸中毒和反常性碱性尿。
二、名词解释
1．阴离子间隙(anion gap,AG)AG是指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)的差值。 2．代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性酸中毒是指由于血浆HCO3-浓度的原发性减少而导致pH下降。
3．AG增高型代谢性酸中毒(high AG acidosis)AG增高型代谢性酸中毒是指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。
4．AG正常型代谢性酸中毒(normal AG acidosis)AG正常型代谢性酸中毒是指当血浆中HCO3-浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时的代谢性酸中毒。
5．呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性酸中毒是指原发性PaCO2(或血浆中H2CO3)升高而导致PH下降。
6．代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)代谢性碱中毒是指原发性HCO3-增多而导致的pH升高。 7．呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)呼吸性碱中毒是指血浆中H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH升高。
8．混合性酸碱平衡紊乱(mixed acid-base disorders)混合型酸碱平衡紊乱是指同时存在两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱。
三、简答题
1．代谢性酸中毒时中枢神经系统功能有何改变，其机制是什么？
答：代谢性酸中毒主要表现为中枢抑制，严重时出现嗜睡、昏迷。发生机制与下列因素有关： ① 当pH降低时，谷氨酸脱羧酶活性增强，使抑制性神经介质γ-氨基丁酸生成增多，引起中枢抑制。 ② 酸中毒还影响氧化磷酸化导致ATP生成减少，脑组织能量供应不足。
2．代谢性碱中毒时中枢神经系统功能有何改变及其机制是什么？
答：严重代碱者,可出现中枢神经系统兴奋症状：如烦燥不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等。发生机制： ① 血浆pH升高时，脑组织内γ-氨基丁酸转氨酶活性升高，而谷氨酸脱羧酶活性降低，故γ-氨基丁酸分解增强而生成减少。γ-氨基丁酸减少则对中枢神经系统抑制作用减弱，因此出现兴奋症状。 ② 碱中毒时血红蛋白氧离曲线左移，流经脑组织的血红蛋白释放氧减少，引起脑组织缺氧。
3．代谢性酸中毒、代谢性碱中毒对钾代谢有何影响并说明其机制？
答：代谢性酸中毒时易引起高钾血症，代谢性碱中毒时易发生低钾血症。代谢性酸中酸时，血浆中H+增加，H+进入细胞，为保持电中性，K+从细胞内移出，血浆K+浓度升高。同时，代谢性酸中毒时，肾脏代偿性排H+增加，而使排K+减少，K+在体内潴留，引起高钾血症。而代谢性碱中毒时，细胞内的H+移至细胞外，而细胞外K+进入细胞内增多；同时肾小管上皮细胞泌H+减少，而泌K+增多，发生低钾血症。
4．快速纠正代谢性酸中毒可引起哪些并发症？
答：⑴ 抽搐：快速补碱，使血浆中游离钙转为结合钙，神经-肌肉兴奋性增高，出现手足
搐搦；⑵ 低血钾：细胞外的K+迅速大量进入细胞内，使血钾急骤下降；⑶ 昏迷：快速大量补碱，使血浆中HCO3-急速增加，抑制呼吸，使CO2迅速潴留。CO2是脂溶性的，在血中潴留后又很快弥散人脑，使脑内PaCO2增高，但血中增加的HCO3-并不能很快入脑，结果，快速补碱后，脑内代酸未得到纠正(HCO3-未提高)，却又增加了H2CO3量，使[HCO3-]/「H2CO3]比值更偏离20:1,pH降低更明显，出现昏迷。
5．根据AG的改变可将代谢性酸中毒分为几种类型，每种类型的原因及其机制是什么？ 答：根据AG是否增大可分为两大类：AG增高型代谢性酸中毒和AG正常型代谢性酸中毒。
① AG增高型代谢性酸中毒 见于乳酸酸中毒，酮症酸中毒，磷酸和硫酸排泄障碍在体内蓄积和水扬酸中毒等。
此型酸中毒的特点是AG值增高，而血氯正常。基本发生机制是除含氯以外的固定酸产生过多，或肾排H+障碍而导致血浆中固定酸增多，消耗了HCO3-，而血氯无明显变化。这部分酸根属未测定的阴离子，所以AG值增高，而血氯正常，又称为正常血氯性代谢性酸中毒。
② AG正常型代谢性酸中毒 见于消化道直接丢失HCO3-；轻度或中度肾功能衰竭，泌H+减少；肾小管性酸中毒HCO3-重吸收减少或泌H+障碍；使用碳酸酐酶抑制剂及含氯的酸性盐摄入过多的情况。 此型酸中毒的特点是AG正常，而血氯增高。因没有固定酸蓄积，当HCO3-浓度降低，则伴有Cl-浓度代偿性升高，呈AG正常型代谢性酸中毒，又称为高血氯性代谢性酸中毒。
6．代谢性酸中毒时心血管系统功能有何改变，其机制是什么？
答：(1)心律失常: 主要与继发性高血钾有关。因H+升高后，进入细胞内增加，使K+逸出。另外肾小管上皮细胞因含H+增多而致泌H+增多，使排K+减少。重度高钾血症时由于严重的传导阻滞和心肌兴奋性消失，可造成致死性心律失常和心跳停止。
(2)心肌收缩力减弱：酸中毒时，肾上腺髓质释放肾上腺素对心脏具有正性肌力作用，但严重酸中毒又可阻断肾上腺素对心脏的作用而引起心肌收缩力减弱。在pH7.40-7.20时，上述两种相反的作用几乎相等，心肌收缩力变化不大；pH小于7.20时，则因肾上腺素的作用被阻断而使心肌收缩力减弱。酸中毒减弱心肌收缩力的机制：
① H+可竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合亚单位结合，影响兴奋-收缩偶联； ② H+可影响Ca2+内流；
③ H+可影响心肌细胞肌浆网释放Ca2+。
(3)血管系统对儿茶酚胺反应性降低：尤其以毛细血管前括约肌最明显，使血管容量不断扩大，回心血量减少，血压下降。
7．为什么急性呼吸性酸中毒、碱呈失代偿性，而慢性呼吸性酸、碱中毒有可能呈代偿性？
答：急性呼酸时，由于肾的代偿作用十分缓慢，最大代偿作用需3～5日才能发挥。因此主要代偿方式是靠细胞内外的离子交换和细胞内缓冲。① 急性呼酸时，CO2在体内潴留。血浆中H2CO3浓度升高，可解离成H+和HCO3-。H+进入细胞内，并被缓冲，HCO3-则留在血浆中，起到一定代偿作用。② CO2升高，弥散入红细胞，在CA作用下生成H+和HCO3-，H+被Hb缓冲。HCO3- 则进入血浆，同时与Cl-交换。结果血浆的HCO3-增加，血Cl-降低。但是这种调节能力有限。PaCO2每增加1.3kPa(10mmHg)，[HCO3-]仅增加1mmol，不足以维持[HCO3-]/[H2CO3]的正常比值，故急性呼酸多为失代偿性的。 而慢性呼酸时的主要代偿方式是通过肾脏的代偿，肾脏泌NH3和H+增加，重吸收HCO3-增多。PaCO2每增加1.3kPa(10mmHg)，[HCO3-]增加4mmol，可以维持[HCO3-]/[H2CO3]的正常比值。因此，慢性呼酸常为代偿性的。
急性呼碱时，血浆H2CO3 浓度迅速降低，故HCO3- 浓度相对升高。H+从细胞内移到细胞外，并与HCO3-结合，使血浆中HCO3-浓度下降，H2CO3浓度有所回升。此外，部分血浆的HCO3-还可进入红细胞与Cl-交换，进入红细胞内的HCO3-与H+结合，形成H2CO3，并进一步生成CO2，CO2自红细胞进入
血浆形成H2CO3，以补充血浆H2CO3的不足。但这种代偿是有限的，一般PaCO2每下降
1.3KPa(10mmHg)，血浆HCO3-浓度降低2mmol/L。不能维持血浆[HCO3-]/[H2CO3]的正常比值。因此急性呼吸性碱中毒多为失代偿性的。
而慢性呼碱时，肾脏通过减少泌NH3和泌H+，并减少HCO3-的重吸收来减少血中HCO3-的浓度，一般PaCO2每下降1.3KPa(10mmHg)，血浆HCO3-浓度降低5mmol/L。可以有效避免pH发生大幅度变动，维持pH在正常值范围之内，所以慢性呼吸性碱中毒有可能呈代偿性。
8．按给予盐水后代谢性碱中毒能否得到纠正而将其分为几种类型，每种类型的原因和维持因素是什么？ 答：目前按给予盐水后代碱能否得到纠正而将其分为两类：盐水反应性碱中毒和盐水抵抗性碱中毒。 ① 盐水反应性碱中毒：主要见于呕吐，胃液吸引及应用利尿剂时，由于伴有细胞外液的减少，有效循环血量不足，也常有低钾和低氯存在，而影响肾排出HCO3-能力，使碱中毒得以维持，给予等张或半张的盐水来扩充细胞外液，补充Cl-能促进过多的HCO3-经肾脏排出使碱中毒得到纠正。维持因素是有效循环血量不足、低钾、低氯。
② 盐水抵抗性碱中毒：常见于全身性水肿，原发性醛固酮增多症，严重低钾血症及Cushing综合征等，这种碱中毒病人给予盐水治疗无效。（可用碳酸酐酶抑制剂，补钾，抗醛固酮药物治疗）。维持因素是盐皮质激素的直接作用和低钾。
9．如何运用单纯性酸碱失衡的代偿预计公式结合病史判断酸碱平衡紊乱的类型？
答：(1)根据pH或H+的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒。当pH<7.35时，为酸中毒； pH>7.35则为碱中毒。
(2)根据病史和原发性失衡可判断为呼吸性还是代谢性酸碱失衡。 如：原发PaCO2↑引起pH↓称为呼吸性酸中毒。
原发PaCO2↓引起pH↑称为呼吸性碱中毒。 原发HCO3-↓引起pH↓称为代谢性酸中毒。 原发HCO3-↑引起pH↑称为代谢性碱中毒。
(3)根据代偿情况可判断是单一性酸碱失衡还是混合性酸碱失衡。代偿的规律是代谢性酸碱失衡主要靠肺代偿，而呼吸性酸碱失衡主要靠肾脏代偿。单一性酸碱失衡继发性代偿变化与原发性失衡同向，但继发性代偿变化一定小于原发性失衡，其代偿值范围可通过预计代偿公式计算。所得预计值在代偿范围内即可断定为单纯性酸碱平衡紊乱，如超出其代偿范围则为混合型酸碱平衡紊乱。
10．为什么急性呼吸性酸中毒患者中枢神经系统功能紊乱较代谢性酸中毒患者更明显？
答：急性呼吸性酸中毒时PaCO2明显增高可导致:① 中枢酸中毒更明显：CO2为脂溶性的，可迅速通过血脑屏障，使脑中H2CO3的含量也明显增高。血液中的CO2主要靠红细胞中的血红蛋白缓冲物缓冲，结果可使H2CO3有所减少，HCO3-代偿性增加，HCO3-为水溶性成分，通过血脑屏障极为缓慢，且脑脊液中无红细胞，对CO2的缓冲能力很低，HCO3-代偿性升高需较长时间。因此，脑脊液pH的降低较血浆pH的降低更明显；② 脑血管扩张：CO2潴留可使脑血管扩张，脑血流增加，引起颅内压和脑脊液压增高。而且当通气障碍时引起CO2潴留的同时，O2的摄入也减少，伴有明显的缺氧，故急性呼吸性酸中毒患者中枢神经系统的表现更为突出。
11．剧烈呕吐易引起何种酸碱平衡紊乱？机制如何？ 答：剧烈呕吐易引起代谢性碱中毒。原因:
(1)经消化道直接失H+：正常情况下，胃壁细胞向胃腔内泌H+的同时，有等量的HCO3-返回血浆中。当胃液中H+进人十二指肠后可刺激十二指肠细胞和胰腺分泌HCO3-进人肠腔，同时生成的H+返回血浆中。剧烈呕吐时，因大量丢失胃液中的H+，泌HCO3-细胞因失去刺激而减少分泌，使来 自壁细胞的HCO3-得不到来自十二指肠细胞和胰腺的H+的中和，血浆HCO3-浓度增高；
(2)继发肾脏失H+：呕吐还会引起K+、Cl-、体液的丢失。①失K+引起血K+下降，细胞内K+向细胞外转移，换回H+，结果使小管细胞内K+少H+多，肾脏泌H+增加；②失Cl-引起低血Cl-，伴Cl-回吸收的Na+减少，代之以H+-Na+交换和K+-Na+交换来增加Na+的重吸收。H+-Na+交换增加，肾失H+增多； (3)失液：继发醛固酮分泌增加，醛固酮不仅促进远曲小管和集合管的K+-Na+交换，也促进H+-Na+交换，结果肾脏失H+增加。上述因素引起肾失H+增加，同时HCO3-回吸收也增加，使血浆HCO3-浓度增高，引起代谢性碱中毒。
二、名词解释
1．缺氧(hypoxia)因组织供氧减少或用氧障碍引起细胞代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧。
2．乏氧性缺氧（或低张性缺氧）(hypoxic hypoxia or hypotonic hypoxia)以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧称为乏氧性缺氧，即低张性缺氧，又称为低张性低氧血症。
3．等张性缺氧(或血液性缺氧)(isotonic hypoxia or hemic hypoxia)由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血液携带氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引出的缺氧称为血液性缺氧。
4．循环性缺氧(或低动力性缺氧)(circulatory hypoxia or hypokinetic hypoxia)循环性缺氧是指因组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称为低动力性缺氧。
5．组织性缺氧(或氧利用障碍性缺氧)(histogenous hypoxia or dysoxidative hypoxia）在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧称为组织性缺氧，或氧利用障碍性缺氧。 6．发绀(cyanosis)当毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5g/dl时（正常为2.6g/dl），皮肤和黏膜呈青紫色，称为发绀。
7．肠源性青紫(enterogenous cyanosis)因进食导致大量血红蛋白氧化而引起的高铁血红蛋白血症又称为肠源性青紫。
8．氧中毒(oxygen intoxication)当吸入性PO2过高时，活性氧产生增加，反而引起组织、细胞损伤，称为氧中毒。
三、简答题
1．缺氧的分型及每种类型的血氧变化特点是什么？
答：根据缺氧的原因和血氧变化，一般可将缺氧分为四种类型：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧。 缺氧类型 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧
2．一氧化碳引起缺氧的类型和机制是什么？
答：CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(carboxyhemoglobin, HbCO)，从而失去了运氧功能，组织发生缺氧。此外，CO有抑制红细胞内糖酵解的作用，使2,3-DPG生成减少，•引起氧离曲线左移，使•HbO2•中的氧不易释放，从而加重组织缺氧。
3．亚硝酸盐中毒引起缺氧的类型和机制是什么？
答：亚硝酸盐是一种氧化剂，可以把血红蛋白中的二价铁离子氧化成三价铁离子，形成高铁血红蛋白(methemoglobin, HbFe3+OH)。•高铁血红蛋白中的三价铁离子与羟基牢固结合而失去了携氧能力，引
PaO2 血氧容量 ↓ N N N
N ↓或N N N
动脉SO2 ↓ N N N
A血氧含量 ↓ ↓ N N
V血样含量 ↓ ↑ ↓ ↑
A-V血氧含量差 ↓或N ↓ ↑ ↓
起缺氧。同时在高铁血红蛋白中因三价铁离子使剩余的二价铁离子与O2的亲合力增强，氧离曲线左移，加重组织缺氧。
4．氰化物中毒引起缺氧的类型和机制是什么？
氰化物可经消化道、呼吸道或皮肤吸收进入体内，迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合为氰化高铁细胞色素氧化酶，使之不能还原成还原型细胞色素氧化酶，以致呼吸链中断，组织细胞不能利用氧。
5．举例说明缺氧与发绀的关系。
答：(1) 缺氧是指当供给组织的氧不足或组织不能充分利用氧时，组织的功能、代谢和形态结构都会发生异常变化。
(2) 发绀是指毛细血管中脱氧血红蛋白浓度达到5g/dl以上，暗红色的脱氧血红蛋白使皮肤、粘膜呈青紫色，称为发绀。
(3) 发绀可是缺氧的表现，但缺氧的患者并非都有发绀，如氰化物中毒引起组织性缺氧的患者、CO中毒引起血液性缺氧的患者等虽有缺氧，并无发绀；反过来，发绀的患者也不一定存在缺氧，如红细胞增多症的患者有发绀，但无缺氧。
6．简述缺氧性肺动脉高压的发生机制。
答：(1) 缺氧导致肺血管广泛收缩，增加肺循环阻力，导致严重的肺动脉高压。
(2) 持续慢性缺氧→肺血管壁平滑肌细胞和成纤维细胞肥大增生→血管壁硬化→持续的肺动脉高压。 (3) 缺氧→红细胞增生→血液粘度↑→肺循环阻力↑。
7．简述缺氧时组织细胞的代偿性反应。
答：(1) 细胞利用氧的能力增强：如细胞内线粒体数目和膜表面积增加，呼吸链中的多种酶含量增多，活性增高；
(2) 糖酵解增强：糖酵解限速酶－磷酸果糖激酶活性增强；
(3) 肌红蛋白增加：可从血液中摄取更多的氧，增加氧在体内的储存；
(4) 低代谢状态：缺氧使细胞耗能过程减弱，蛋白质、糖原等合成减少，离子泵活性降低。有利于在缺氧时的生存。
8．感染性休克合并ARDS会发生哪些类型缺氧？
答：感染引起组织细胞中毒会发生组织性缺氧，休克会发生循环性缺氧，ARDS时外呼吸功能障碍会发生低张性缺氧。
9．试述低张性缺氧时呼吸系统的功能变化和意义。
答：（1）低张性缺氧时，PaO2↓→刺激外周(颈动脉体)化学感受器→呼吸加深、加快→肺泡通气量增加。但严重的缺氧可抑制呼吸中枢，使呼吸减弱甚至停止。
(2) 意义：① 肺泡通气量增加→肺泡氧分压↑→肺部氧弥散↑→PaO2↑，改善缺氧；② 呼吸加深加快→胸腔负压↑→静脉回流↑→回心血量↑→心输出量和肺血流量↑→有利于氧的摄取和运输。
10．哪些类型的缺氧有发绀，为什么？ 答：低张性缺氧和循环性缺氧可以引起发绀。
低张性缺氧时，动脉和静脉中氧合血红蛋白浓度均减少，全血中脱氧血红蛋白浓度增加。
循环性缺氧时，因血液流经毛细血管时间延长，从单位容量血液弥散给组织的氧量增加，故静脉血氧含量明显降低。当毛细血管中脱氧血红蛋白浓度增加到5g/dl以上时，即可导致发绀。
11．哪些类型的缺氧无发绀，为什么？ 答：血液性缺氧和组织性缺氧不易发绀。
血液性缺氧无发绀，严重贫血的病人，Hb数量减少，面色苍白，毛细血管中脱氧血红蛋白达不到5g/dl，不会出现发绀。CO中毒，因HbCO呈樱桃红色，但重度中毒，严重缺氧，由于皮肤血管收缩，皮肤、粘膜可呈苍白色。高铁血红蛋白使皮肤、粘膜呈咖啡色或青石板色，由于不是脱氧血红蛋白增多所致，所以不是发绀。因Hb与O2亲和力增强引起的血液性缺氧，动脉血氧容量和氧含量可不低，甚至还稍高于正常，其动－静脉血氧含量差缩小，毛细血管中脱氧血红蛋白含量不会超过5g/dl，所以不会引起发绀。 组织性缺氧时因内呼吸功能障碍使组织不能充分利用氧，故静脉血氧含量和氧分压较高，故毛细血管中脱氧血红蛋白含量不会超过5g/dl，所以不会引起发绀。
12．低张性缺氧时肺通气量变化与缺氧的持续时间有何关系，其机制是什么？
答：低张性缺氧所引起的肺通气变化与缺氧持续的时间有关。PaO2降低（小于8kPa）可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，从而使肺通气量立即增加。但是，由于过度通气，CO2呼出过多，使PaCO2下降（呼吸性碱中毒），减低了CO2对延髓中枢化学感受器的刺激，可抑制呼吸，有抵消缺氧兴奋呼吸的作用，所以刚缺氧时呼吸运动增加并不明显。2-3日后，肾代偿性排出HCO3-，脑脊液中HCO3-也逐渐通过血脑屏障进入血液，使脑组织中pH逐渐恢复正常，PaCO2下降对呼吸中枢的抑制作用减弱，此时呼吸中枢兴奋，通气量显著增加。长期缺氧使外周化学感受器对缺氧的敏感性降低，可使肺通气量回降。
13．急性低张性缺氧时循环系统的代偿反应。
答：(1) 心输出量↑：① 缺氧→肺通气↑→肺牵张反射→交感神经兴奋→心率↑② 交感神经兴奋→心肌收缩力↑③ 呼吸运动和心脏活动↑→静脉回流↑。
(2) 血液重分布：皮肤、内脏血管因交感神经兴奋，缩血管作用占优势，血管收缩；心、脑因受局部代谢产物的扩血管作用使血流增加。这种血液重分布，有利于保证重要生命器官氧的供应。
(3) 肺血管收缩：① 缺氧→交感神经兴奋→肺血管α受体→肺血管收缩；② 缺氧→肥大细胞、巨噬细胞、内皮细胞等释放血管活性物质(AngⅡ、ET、TXA2、NO、PGI2等)→缩血管强度大于舒血管强度→肺血管收缩；③ 缺氧→减少Kv通道开放→K+外流↓→血管平滑肌细胞膜电位↓→细胞膜去极化→电压依赖性钙通道开放→Ca2+内流↑→肺血管收缩。
急性缺氧引起的肺血管收缩是维持通气和血流比相适应的代偿性保护机制。
14．缺氧时红细胞中2,3-DPG增多的机制是什么？ 答：缺氧时， 2,3-DPG增多的机制：
(1) 缺氧时，氧合血红蛋白减少，而脱氧血红蛋白增多，•后者中央孔穴比前者大，可结合2,3-DPG，使红细胞内游离的2,3-DPG减少，因而减少了对磷酸果糖激酶及二磷酸甘油酸变位酶的抑制作用，导致糖酵解过程增强，2,3-DPG生成增加。
(2) 由于脱氧Hb•稍偏碱性和代偿性肺通气过度引起呼吸性碱中毒，使pH增高，后者可激活磷酸果糖激酶使糖酵解过程增强，2,3-DPG生成增多。
(3) 高pH抑制2,3-DPG磷酸酶的活性，使2,3-DPG分解减少。
15．缺氧时红细胞中2,3-DPG增多使氧离曲线右移的机制是什么？ 答：2,3-DPG增多使氧离曲线右移的机制：
(1) 2,3-DPG与脱氧血红蛋白结合，使脱氧血红蛋白的空间结构稳定，不易与O2结合。
(2) 2,3-DPG是一种不能透出红细胞膜的有机酸，增多时可降低红细胞内pH，而pH值下降可通过Bohr效应使血红蛋白与氧的亲和力降低，氧离曲线右移。
16．缺氧性细胞损伤的细胞膜变化及其变化的机制是什么？
答：缺氧性细胞损伤细胞膜的变化：由于严重缺氧使细胞膜性结构的磷脂部分代谢障碍，膜完整性受损，通透性增大，膜稳定性下降。导致细胞内外离子顺浓度差运动。
(1) 钠离子内流：Na+内流→[Na+]i↑→Na+-K+泵活性↑→ATP消耗↑→现粒体氧化磷酸化↑；严重缺氧→ATP生成↓→Na+-K+泵活性↓→[Na+]i↑↑→水分进入细胞→细胞水肿。血管内皮细胞肿胀可堵塞微血管，加重组织缺氧。
(2) 钾离子外流：K+外流→[K+]i↓→细胞内缺钾→合成代谢障碍→蛋白质、酶合成↓→加重ATP•生成和离子泵障碍。
(3)钙离子内流：严重缺氧时→细胞膜通透性↑→Ca2+内流↑→细胞内Ca2+超载；缺氧→ATP↓→细胞膜、内质网Ca2+泵活性↓→外流和被摄取↓→细胞内Ca2+超载。胞浆中Ca2+增多可抑制线粒体呼吸功能，可激活磷脂酶，使膜磷脂分解，引起溶酶体酶释出；还可激活钙依赖性蛋白水解酶，使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶，增加自由基的形成，加重细胞损伤。
17．缺氧性细胞损伤的线粒体及溶酶体变化及其变化的机制是什么？ 答：缺氧性细胞损伤 线粒体及溶酶体的变化： (1) 线粒体变化
轻度缺氧或缺氧早期线粒体的呼吸功能代偿性增强。重度缺氧可降低线粒体呼吸功能，使ATP生成减少。严重时，线粒体本身出现肿胀、嵴断裂、外膜破裂和基质外溢等变化。 (2) 溶酶体变化
缺氧时，由于糖酵解增强使乳酸生成增多和脂肪氧化不全使酮体增多，导致酸中毒；pH降低和钙超载可引起磷脂酶活性增高，溶酶体膜损伤，使溶酶体肿胀、•破裂和大量溶酶体酶释出，导致细胞及周围组织溶解、坏死。
二、名词解释
1．发热(fever)当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高时，称之为发热。 2．过热(hyperthermia)非调节性体温升高时调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高，故将这类体温升高称为过热。
3．发热激活物(fever activator)能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原(EP)的物质，称发热激活物。
4．内生致热原(endogenous pyrogen,EP) 产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质，称之为内生致热原。
三、简答题
1．简述发热和过热的异同点。
答：相同点：(1) 均属于病理性体温升高；(2) 体温增高超过正常0.5℃以上。
不同点：(1) 发热是机体在发热激活物的作用下，由EP引起体温调节中枢的调定点上移；过热是由于产热、散热障碍或体温调节中枢损伤，体温调定点未上移；(2) 发热是体温增高不超过调定点水平；过热可超过调定点水平；(3) 发热是调节性体温增高；过热是被动性体温增高。
2．简述发热的临床分期及其热代谢的特点。 答：发热的临床分期及其热代谢特点： (1) 体温上升期：产热大于散热。
(2) 高热持续期（高峰期）：产热和散热在高水平上平衡。
(3) 体温下降期（过热期）：散热大于产热。
3．简述体温升高与发热的关系。
答：体温升高不都是发热。体温升高超过正常0.5℃，除发热外还可见于以下两种情况：① 生理性体温升高，例如月经前期、妊娠期和激烈运动等；② 由于体温调节失控或障碍引起体温被动性升高(过热)，例如甲状腺功能亢进、中暑等。这两种体温升高从本质上不同于发热。
4．简述体温上升期的临床表现及其机制。
答：体温上升期的主要临床表现有：畏寒，皮肤苍白，寒战，鸡皮。
体温上升期，体温相对于增高的调定点是一种冷刺激。它使交感神经兴奋，皮肤血管收缩，导致皮肤苍白。由于皮肤血流量减少，作用于皮肤冷感受器，产生畏寒的感觉。交感神经兴奋，立毛肌收缩，产生鸡皮。冷刺激通过红核脊髓束、网状脊髓束作用于脊髓前角运动神经元，使骨骼肌不随意的周期性收缩，产生寒战。
5．试述发热的机制。
答：发热激活物作用于机体的产内生致热原细胞使其产生和释放内生致热原（EP）。血液循环中的EP进入脑内到达体温调节中枢的途径有三种：① EP通过血脑屏障转运入脑。② EP通过终板血管器(OVLT)作用于体温调节中枢。③ EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号。在POAH或OVLT附近，引起中枢发热正调节介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。由于调定点高于中心温度，体温调节中枢乃对产热和散热进行调整。发出指令经交感神经引起皮肤血管收缩和血流减少，使散热减少。经运动神经引起骨骼肌紧张、寒战，使产热增加。从而把体温升高到与调定点相适应的水平。在体温上升的同时，负调节中枢也被激活，产生负调节介质，进而限制调定点的上移和体温的上升。正负调节相互作用的结果决定体温上升的水平。
6．以LPS为例，概要说明EP产生和释放的机制。
答：产内生致热原细胞与发热激活物如LPS结合后，即被激活，从而启动EP的合成。LPS激活细胞有两种方式：在上皮细胞和内皮细胞首先是LPS与血清中LPS结合蛋白(LBP)结合，形成复合物，然后LBP将LPS转移给可溶性CD14(sCD14)，形成LPS-sCD14复合物再作用于细胞上受体，使细胞活化。在单核/巨噬细胞则LPS与LBP形成复合物后，再与细胞表面CD14(mCD14)结合，形成三重复合物，从而启动细胞内激活。较大剂量的LPS可不通过CD14途径直接激活单核巨噬细胞产生EP。
7. 试述发热的生物学意义。
答：发热对于机体不是绝对有害。虽然发热能够引起一系列机体机能和代谢改变，产生一些负面影响。但在一定范围内，对机体也有有利的一面，表现在：① 抗感染能力增强，一部分免疫细胞功能增强；② 抗肿瘤能力增强；③ 产生急性期蛋白，有利提高机体的防御能力。但这种有利是相对的，如果体温过高，防御功能反而下降。因此，应该辩证看待发热。
二、名词解释
1．细胞信号转导系统(signal transduction system or cell signaling system)由能能接受信号的特定受体、受体后的信号转导通路以及其作用的靶蛋白组成，具有调节细胞增殖、分化、代谢、适应、防御和凋亡等作用。
2．Toll样受体(Toll like receptor,TLR) 是一类病原体识别相关的受体，能与多种病原体及其产物结合，结合后通过激活细胞内的多条信号转导通路，在病原体感染引起的免疫和炎症反应中起重要作用。
3．阻断型抗体: 阻断型抗体与受体结合后，可阻断受体与配体的结合，从而阻断受体的信号转导通路和效应，导致靶细胞功能低下。
4．刺激型抗体: 刺激型抗体可模拟信号分子或配体的作用，激活特定的信号转导通路，使靶细胞功能亢进。
5．组成型激活 (constitutive activation) 基因突变使受体成为异常的不受控制的激活状态，称为组成型激活。
6. 核受体nuclear receptor)本质上为一类配体依赖的转录调节因子，与配体结合后被激活，以同源或异源二聚体的形式与靶基因中的激素反应元件结合，之后募集共激活因子，使转录因子容易与DNA结合形成转录起始复合物，从而促进转录。
7. 受体向下调节或向上调节（receptor down regulation or up regulation）当体内配体浓度发生明显而持续性变化时，可以改变自身受体或其他受体的数量和亲和力。使受体数量减少的，称为向下调节，反之则称为向上调节。
三、问答题
1. 简述细胞信号转导系统的组成、生理作用及异常的病理意义。
答：细胞信号转导系统由能接受信号的特定受体、受体后的信号转导通路以及其作用的靶蛋白所组成。细胞信号系统具有调节细胞增殖、分化、代谢、适应、防御和凋亡等作用，它们的异常与疾病，如肿瘤、心血管病、糖尿病、某些神经精神性疾病以及多种遗传病的发生发展密切相关。
2. 简述G蛋白耦联受体（GPCR）介导的细胞信号转导途径。
答：GPCR与配体结合后可以活化G蛋白，可以激活以下多条信号转导通路：⑴通过刺激型G蛋白（Gs），激活腺苷酸环化酶（AC），并引发cAMP-PKA通路。⑵通过抑制型G蛋白（Gi），抑制AC活性，导致cAMP水平降低，导致与Gs相反的效应。⑶通过Gq蛋白，激活磷脂酶C（PLCβ），产生双信使DAG和IP3。⑷G蛋白-其他磷脂酶途径：如激活磷脂酶A2，促进花生四烯酸、前列腺素、白三烯和TXA2的生成；激活磷脂酶D，产生磷脂酸和胆碱。⑸激活MAPK家族成员的信号通路。⑹PI-3K-PKB通路。⑺离子通道途径，已证明多种GPCR与配体结合后，还能直接或间接地调节离子通道的活性，从而参与对神经和心血管组织的功能调节。
3. 简述细胞信号转导的途径。
答：细胞信号转导的途径包括：1）G蛋白耦联受体介导的细胞信号转导途径；2）酪氨酸蛋白激酶型受体介导的细胞信号转导途径；3）与PTK连接的受体介导的细胞信号转导途径；4）丝/苏氨酸蛋白激酶型受体介导的细胞信号转导途径；5）肿瘤坏死因子受体家族介导的细胞信号转导途径；6）离子通道型受体介导的细胞信号转导途径；7）核受体介导的细胞信号转导途径
4．Graves病与桥本病的发病机制的有何异同？
答：两种疾病均属自身免疫性甲状腺病，相同点是由于血液中存在多种抗甲状腺激素受体的自身抗体引起甲状腺功能改变。但由于自身抗体的性质不同，患者的临床表现各异。Graves病血液中存在刺激性TSH受体抗体时，抗体与TSH受体结合能模拟TSH的作用，通过激活的信号转导通路促进甲状腺素分泌和甲状腺腺体生长，故表现出甲状腺功能亢进和甲状腺肿大。桥本病血液中存在的是阻断性TSH受体抗体，抗体与TSH受体的结合减少了TSH与受体的结合，减弱或消除了TSH的作用，从而抑制甲状腺素分泌造成甲状腺功能减退。
5．简述霍乱的信号转导异常。
答：霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。霍乱弧菌通过分泌活性极强的外毒素—霍乱毒素干扰细胞内信号转导过程。霍乱毒素选择性催化Gsa亚基精氨酸201核糖化，使Gsa的GTP酶活性丧失，使
GTP不能水解成GDP，造成Gsa处于不可逆性激活状态，不断刺激AC生成cAMP，胞浆中的cAMP含量大量增加，导致小肠上皮细胞膜蛋白构型改变，大量氯离子和水分子持续转运入肠腔，引起严重的腹泻和脱水，患者可因循环衰竭而死亡。
6.答：导致肿瘤细胞过度增殖的信号转导异常包括：①促细胞增殖的信号转导通路过强，如促细胞增殖因子产生增多、某些生长因子受体过度表达或受体组成型激活、细胞内的信号转导成分如小G蛋白Ras的突变导致Ras自身GTP酶活性下降等；②抑制细胞增殖的信号转导过弱等，如生长抑制因子受体的减少、丧失以及受体后的信号转导通路异常，使细胞的生长负调控机制减弱或丧失。
7．答：细胞信号转导分子异常既可以作为疾病的直接原因，引起特定疾病的发生，如基因突变所致的LDL受体质和量的改变能引起家族性高胆固醇血症；亦可在疾病的过程中发挥作用，促进疾病的发展，如高血压导致的信号转导异常与高血压心肌肥厚的发生有关。某些信号转导蛋白的基因突变或多态性虽然并不能导致疾病，但它们在决定疾病的严重程度以及疾病对药物的敏感性等方面起重要作用。细胞信号转导异常可以局限于单一成分（如特定受体）或某一环节（如某些遗传病），亦可同时或先后累及多个环节甚至多条信号转导途径，造成调节信号转导的网络失衡（如肿瘤）。
二、名词解释
1．细胞增殖(cell proliferation)细胞增殖是指细胞分裂和再生的过程，细胞通过分裂进行增殖，使遗传信息传给子代，保持物种的延续性和数量增多。
2．细胞周期(cell cycle）细胞周期又称为细胞增殖周期，是指细胞从一次分裂结束到下一次分裂终了的过程或间隔时间。
3．稳态更新(steady-state renewing)稳态更新是指周期性细胞始终处于增殖和死亡的动态平衡中，不断的增殖以补充衰老脱落或死亡的细胞。
4．条件性更新(conditional renewing)条件性更新是指G0期细胞(休眠细胞)暂时脱离细胞增殖周期，当遇到适当刺激后返回细胞周期，进行细胞增殖。
5．细胞周期检查点(cell cycle checkpoint)细胞周期检查点是指细胞内一套保证细胞周期中DNA复制和染色体分配质量的检查机制，是一类负反馈调节机制。
6．细胞凋亡(apoptosis)细胞凋亡是指由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程，是程序性细胞死亡的形式之一。
7．凋亡小体(apoptosis body)凋亡小体指细胞凋亡时，胞膜皱缩内陷、分割包裹胞浆或核碎片形成的泡状小体，它是凋亡细胞特征性的形态学改变。
三、简答题
1．简述细胞周期的特点。答：(1)单向性：即细胞只能沿G1→S→G2→M方向推进而不能逆行；(2)阶段性：各期细胞形态和代谢特点有明显差异，细胞可因某种原因而在某时相停滞下来，待生长条件适合后，细胞又可重新活跃到下一时期；(3)检查点：各时相交叉处存在着检查点，决定细胞下一步的增殖趋向；(4)细胞微环境：细胞周期是否顺利推进与细胞外信号和条件等密切相关。
2．简述细胞周期的自身调控。答：细胞周期的运行是通过严格的调控和监视来实现的。周期素依赖性蛋白激酶(Cyclin dependent kinase, CDKs)与周期素(cyclins)和CDK抑制因子(CDK inhibitors, CDIs)的结合和解聚及其引起的活性变化实现细胞周期的调控。CDKs是细胞周期转折的主要调节因子，也是细胞周期检查点的效应器，其激活需要与cyclins结合且其活性部位磷酸化及抑制部位去磷酸化。cyclins作为调节亚基，需要与催化亚基CDKs形成复合物，激活相应的CDKs和加强CDKs对特定底物的作用。CDIs可通过与cyclins竞争、影响cyclin-CDK复合物稳定性或与之结合，从而调节CDKs的激酶活性，使细胞周期停滞。细胞周期检查点通过对DNA损伤、复制和纺锤体组装的监控来调控细胞周期的运行。
3．细胞周期检查点分为哪几种，其作用是什么？答：分为三种。(1)DNA损伤检查点：位于G1 /S交界处，如果DNA受损，则把细胞阻滞在G1期，先进行DNA修复，然后才能复制；(2)DNA复制检查点：位于S/G2交界处，负责检查DNA复制进度；(3)纺锤体组装检查点：通过检查有功能的纺锤体形成，管理染色体的正确分配。细胞周期中存在的这些检查点，可对细胞周期中前一事件作出反应，以保证细胞增殖按质完成。
4．简述肿瘤的发生与哪些方面的细胞周期调控异常有关系? 答：(1)周期素的异常，肿瘤的发生与周期素(主要是cyclin D、E)过量表达有关；(2)周期素依赖性激酶(CDKs)的增多，肿瘤细胞中常见CDK4和CDK6的过度表达；(3)CDK抑制因子(CDI)表达不足和突变，如InK4失活或Kip含量减少；(4)检查点功能障碍。
5．细胞凋亡与细胞坏死有什么不同？ 答：细胞凋亡与细胞坏死在许多方面有着本质的差别，总结如下： 性质 诱导因素 生化特点 形态变化 DNA电泳 炎症反应 凋亡小体 基因调控
6．细胞凋亡的重要生理意义是什么？ 答：凋亡作为生理过程，它具有以下三项作用：(1)确保正常生长发育，清除多余和/或失去功能价值的细胞，在器官组织的成熟过程中发挥重要作用。(2)维持内环境稳定。清除受损、突变或衰老的细胞，以维持内环境的稳态，预防疾病的发生或满足生理的需要。(3)发挥积极的防御功能。当机体受到病毒感染时，受感染的细胞发生凋亡，DNA发生降解，整合于其中的病毒DNA也随之被破坏，而阻止了病毒的复制。
7．试述细胞凋亡的过程。 答：细胞凋亡过程可分为三个阶段：①诱导期：凋亡相关因素的作用及其启动的相关信号转导；②效应期：相关基因接受死亡信号后按预定程序启动合成执行凋亡所需的各种酶类等，引起核酸内切酶(endogenous nuclease)和caspase家族的级联反应；③降解期：底物降解如核酸内切酶破坏多种基因，Caspase导致细胞结构的解体，引起细胞凋亡。
8．细胞凋亡时的主要变化有哪些？答：凋亡时细胞的主要变化包括：
(1) 形态学改变：细胞发生凋亡早期，细胞表面的微绒毛消失，并与胞外基质或周围细胞脱离；胞浆脱水，胞膜空泡化，细胞体积缩小，固缩；内质网扩张并与细胞膜融合，呈现出芽现象。凋亡晚期，呈现染色质边集，线粒体和溶酶体的形态结构变化不大。胞膜皱缩内陷，分割包裹胞浆和核碎片，形成凋亡小体。凋亡小体是凋亡细胞特征性的形态学改变。
(2) 生化改变: 细胞凋亡过程中可出现各种生化改变如内源性核酸内切酶激活、caspases的激活和DNA的片段化断裂等。DNA的片段化是判断凋亡发生的客观指标之一，主要是DNA片段在琼脂糖凝胶电泳中呈特征性梯状条带。
坏 死
病理性，非特异性 强烈刺激，随机发生
被动过程，无新蛋白合成，不耗能 细胞结构全面溶解、破坏、细胞肿胀 弥散性降解，电泳呈均一DNA片状 溶酶体破裂，局部炎症反应 无 无
凋 亡
生理性或病理性，特异性 较弱刺激，非随机发生
主动过程，有新蛋白合成，耗能
胞膜及细胞器相对完整，细胞皱缩，核固缩 DNA片段化(180-200bp),电泳呈“梯”状条带
溶酶体相对完整，局部无炎症反应 有 有
9．病理性凋亡信号导致细胞凋亡的主要环节？ 答：病理性凋亡信号可经下列环节诱导细胞凋亡：①氧化应激的作用；②死亡受体的激活；③线粒体结构和功能的改变。此外，钙稳态失衡参与了病理性凋亡信号诱导细胞凋亡的过程。
10．简述细胞凋亡过程中的信号转导途径？ 答：细胞凋亡过程中的信号转导途径如下：
①死亡受体介导的凋亡通路 死亡受体通路主要由TNFR家族介导，胞外的死亡配体与细胞表面的死亡受体结合，活化死亡受体并募集衔接蛋白，衔接蛋白与procaspase-8形成死亡诱导复合物，
procaspase-8自我剪切并活化，启动下游caspases导致细胞凋亡；活化caspase-8通过激活促凋亡因子Bid启动线粒体凋亡通路。
②线粒体介导的凋亡通路 线粒体通路由死亡受体非依赖的凋亡诱导信号启动，各种凋亡信号作用于线粒体，引起线粒体跨膜电位明显下降，线粒体通透性转换孔异常导致线粒体膜通透性增高，促使线粒体释放凋亡启动因子、Smac/Diablo和procaspase-3等，并通过下列机制导致细胞凋亡。①细胞色素C在dATP存在的情况下，结合并活化凋亡蛋白酶激活因子(Apaf-1)，进一步与procaspase-9结合形成凋亡复合体，导致procaspase-9激活，通过级联反应激活下的caspase，促使细胞凋亡；②AIF通过促进线粒体释放细胞色素C而增强凋亡信号，并快速激活核酸内切酶；③Smac/Diablo可通过阻断凋亡抑制蛋白的作用，参与细胞凋亡的调控。
此外，细胞凋亡的信号转导途径还存在内质网通路。
11．答：细胞凋亡的执行者包括：
(1)Caspases Caspases是一组高度特异的蛋白酶，具有在天冬氨酸之后剪切蛋白的特点。caspases分为启动型caspase (caspase-8～10)和效应型caspase (caspase-3,-6,-7)，二者为上下游关系，通过级联反应促使细胞凋亡。其主要功能有：① 灭活凋亡抑制蛋白；②裂解核膜下板层结构并导致染色质浓缩；③分解与细胞骨架构成相关的蛋白；④瓦解核结构成核碎片。
(2)内源性核酸内切酶 活化的核酸内切酶作用于核小体连接区，导致DNA断裂。 (3)组织型转谷氨酰胺酶和需钙蛋白酶(Calpains)也参与凋亡的执行过程。
12．细胞凋亡的执行者有哪些？ 答：细胞凋亡相关基因主要包括：
(1) Bcl-2家族 该家族成员分为三类：抗凋亡成员，如Bcl-2和Bcl-XL使细胞免受凋亡；促凋亡成员，如Bax和Bak；及BH3-only死亡蛋白。促凋亡和抗凋亡成员间的相互作用决定了细胞死亡的阈值。 Bcl-2抗凋亡的主要机制是：①直接抗氧化；②抑制线粒体释放促凋亡的蛋白质；③抑制促凋亡性调节蛋白Bax和Bak的细胞毒作用；④抑制凋亡蛋白酶的激活；⑤维持细胞钙稳态。
(2)p53 野生型p53在细胞周期的G1期发挥检查点的功能，监视DNA损伤并启动修复机制，如果修复失败，则诱导细胞凋亡。
(3)C-myc C-myc是一种癌基因，具有双向调节作用，既能诱导细胞增殖，也能诱导细胞凋亡。
13．简述凋亡细胞的清除机制？ 答：凋亡细胞被邻近的吞噬细胞或正常细胞迅速识别和吞噬，进而被吞噬细胞内的溶酶体酶彻底消灭。巨噬细胞是“专职”的吞噬凋亡细胞和凋亡小体的细胞群。除此之外，上皮细胞和肿瘤细胞也有此功能。吞噬细胞上具有3类受体，即①吞噬细胞凝集素；②血小板反应蛋白；③磷脂酰丝氨酸受体。这三类受体可对凋亡细胞的死亡标记进行识别，介导吞噬作用。
14．简述细胞凋亡不足与肿瘤发生发展的关系？ 答：(1) 细胞凋亡不足与肿瘤的发生密切相关，如Bcl-2基因高表达、p53基因突变或缺失，导致细胞凋亡减弱，使肿瘤的发生率明显增加。(2) 细胞凋亡不足加速肿瘤的发展，如发生癌前病变和肿瘤时，细胞增殖与凋亡失衡，使细胞净增长率提高。(3) 细胞凋亡不足与肿瘤的浸润和转移相关：当环境变的不适宜细胞生长时，肿瘤细胞尤其是转移性肿瘤细胞失去对存活因子的依赖性，可移行到远离起源组织的地方定居存活形成转移灶。
15．简述病毒及其产物的抗凋亡机制？答：①灭活p53：p53是G1/S期交界处检查点的主要物质，它可阻止有突变基因组等的细胞进入S期，并可诱导细胞发生凋亡；病毒或其产物可结合p53，并阻断其转录活性。②高表达Bcl-2或Bcl-2样蛋白：某些病素能特异性地上调Bcl-2，防止B细胞凋亡；某些病毒蛋白与Bcl-2的结构和功都有不同程度的类似，可使淋巴细胞永生。③灭活ICE或产生ICE的抑制物而抑制细胞凋亡。从而病毒或其产物通过抑制感染细胞凋亡程序，避免自身被根除。
16．心肌缺血或缺血-再灌注损伤的细胞凋亡特点？答：心肌缺血或缺血-再灌注损伤导致的心肌细胞损伤既有坏死也有凋亡。缺血-再灌注损伤的细胞凋亡特点为：①缺血早期以细胞凋亡为主，晚期以细胞坏死为主；②在梗死灶的中央通常以细胞坏死为主，周边部分以细胞凋亡为主；③轻度缺血以细胞凋亡为主，重度缺血通常以细胞坏死为主；④在一定时间范围内，缺血-再灌注损伤时发生的细胞凋亡比同时间的单纯缺血更严重；⑤急性严重的心肌缺血以心肌坏死为主，而慢性轻度的心肌缺血则以细胞凋亡为主。
17．心肌缺血或缺血-再灌注损伤引起细胞凋亡的可能机制是什么? 答：心肌缺血或缺血-再灌注损伤导致的心肌细胞损伤其可能的机制包括：①与氧化应激有关；②心肌细胞死亡受体Fas上调，可能通过与Fas配体反应而导致细胞凋亡；③激活p53基因。
18．根据目前研究，人免疫缺陷病毒(HIV)感染导致CD4+淋巴细胞发生凋亡的可能机制是什么？ 答：HIV感染导致CD4+淋巴细胞发生凋亡的可能机制是：
①gp120糖蛋白的表达 感染HIV的宿主细胞膜上可表达一种gp120的糖蛋白，当gp120与表面存在其受体的淋巴细胞的CD4+分子结合后，即可触发CD4+淋巴细胞调亡。
②合胞体的形成 受HIV感染的大部分CD4+淋巴细胞逐步融合形成合胞体或多核巨细胞，合胞体在形成过程中或形成后可发生凋亡而解体。
③Fas基因表达上调 HIV感染可引起CD4+淋巴细胞的Fas基因表达上调，可使其对Fas介导的凋亡敏感性升高。
④T细胞激活 HIV感染可引起CD4+淋巴细胞处于被激活状态，但由于其所处环境中没有足够的淋巴细胞生长因子发生凋亡。
⑤细胞因子的分泌 受HIV感染的巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF)，可通过与其受体结合启动死亡程序，也可刺激CD4+淋巴细胞产生氧自由基，通过氧化应激而触发细胞凋亡。
⑥Tat蛋白的产生 受HIV感染的细胞可产生tat蛋白，其可自由通过细胞膜，当进入CD4+淋巴细胞后，可诱导细胞产生氧自由基，增强Fas抗原表达而提高其对细胞凋亡的易感性。
⑦在HIV慢性感染阶段，受感染的CD4+淋巴细胞可作为效应细胞，未受HIV感染的CD4+淋巴细胞作为靶细胞而被诱导产生凋亡。这是慢性HIV感染时CD4+淋巴细胞数量减少的原因。
19．简述针对细胞周期调控角度所采取的肿瘤治疗策略？ 答：(1) 抑制增殖相关信号；(2) 抑制周期素或/和周期素依赖性激酶的表达和活性；(3) 提高周期素依赖性激酶抑制因子的表达和活性；(4) 修复缺陷的细胞周期检查点，或利用细胞周期的变化提高治疗效果。
20．简述细胞凋亡在疾病防治中的意义。 答：①合理利用凋亡相关因素；②干预凋亡信号转导；③调节凋亡相关基因；④控制凋亡相关的酶学机制；⑤防止线粒体跨膜电位下降。
二、名词解释
1．应激(stress) 机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。
2．全身适应综合征(general adaptation syndrome,GAS)剧烈运动、毒物、寒冷、高温及严重创伤等多种有害因素可引起一系列神经内分泌变化，这些变化具有一定适应代偿意义，并导致机体多方面的紊乱与损害，称为全身适应综合症。
3．热休克蛋白(heat-shock protein,HSP)生物机体在热应激（或其他应激）时所表现的以基因表达变化为特征的防御适应反应。
4．急性期反应蛋白acute phase protein,AP)感染、烧伤、大手术、创伤等应激原可诱发机体产生快速反应，如体温升高，血糖升高，分解代谢增强，负氮平衡及血浆中的某些蛋白质浓度迅速变化等。这种反应成为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期蛋白。 5．应激性溃疡(stress ulcer) 应激性溃疡是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管意外等应激状态下所出现的胃、十二指肠粘膜的急性损伤，其主要表现为胃及十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血。其病变常较表浅，少数溃疡可较深甚至穿孔。当溃疡侵蚀大血管时，可导致消化道大出血。 三、简答题
1．全身适应综合征分为几期，各期的主要变化是什么？ 答：全身适应综合征由三个时相组成：
① 警觉期：警觉期在应激原作用后立即出现，为机体防御机制的快速动员期。其神经-内分泌改变以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，并伴有肾上腺皮质GC的分泌增多。这些变化的病理生理意义在于使机体处于“应战状态”，有利于机体进行格斗或逃避。本期持续时间较短。如应激原持续存在，且机体依靠自身的防御代偿能力度过此期，则进入损伤与抗损伤的第二阶段。
② 抵抗期：抵抗期中，以交感-肾上腺髓质兴奋为主的反应将逐步消退，而肾上腺皮质开始肥大，GC分泌进一步增多。在本期中，GC在增强机体的抗损伤方面发挥重要作用。但免疫系统开始受到抑制，胸腺萎缩，淋巴细胞数目减少及功能减退。
③ 衰竭期：机体在经历持续强烈的应激原作用后，其能量贮备及防御机制被耗竭，虽然GC水平可仍然升高，但GR的数目及亲和力可下降，机体内环境严重失调，相继出现一个或多个器官衰竭，最后归于死亡。
2．热休克蛋白的基本功能，启动热休克蛋白转录合成增多的机制及热休克蛋白增加对机体的作用是什么？答：HSP的主要生物学功能是帮助蛋白质的折叠（folding）、移位（translocation）、复性（renaturation）及降解（degradation）。被形象地称为“分子伴娘(molecular chaperone)”。 在应激状态下，各种应激原导致蛋白质变性（denaturation），使之成为未折叠的（unfolded）或错误折叠的（misfolded）多肽链，其疏水区域可重新暴露在外，因而互相结合形成蛋白质聚集物，对细胞造成严重损伤。
基础表达及诱导表达的HSP充分发挥分子伴侣功能，防止这些蛋白质的变性、聚集，并促进已经聚集的蛋白质的解聚及复性。如蛋白质损伤过于严重，无法再解聚及复性时，HSP家族成员泛素（ubiquitin）将会与其共价结合，再经过蛋白酶体（proteasome）将其降解，以恢复细胞的正常功能。
3．急性期反应蛋白的来源及生物学功能是什么？ 答：APP的主要来源：
APP主要由肝脏产生，单核-巨噬细胞，血管内皮细胞，成纤维细胞及多形核白细胞亦可产生少量。 APP的生物功能： 1）抑制蛋白酶活化 2）清除异物和坏死组织 3）抑制自由基产生
4）其它作用:血清淀粉样蛋白A能促进损伤细胞的修复。纤维连接蛋白（fibronectin）能促进单核巨噬细胞及成纤维细胞的趋化性，促进单核细胞膜上FC受体及C3b受体的表达，并激活补体旁路，从而促进单核细胞的吞噬功能。
4．应激性溃疡的发生机制是什么？
答：应激性溃疡的发病总的说来是胃粘膜屏障保护作用减弱与组织损伤性因素增加共同作用的结果。 ①粘膜缺血 应激时由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，血液发生重分布而使胃和十二指肠粘膜小血管强烈收缩，血液灌流显著减少。粘膜缺血使粘膜上皮能量代谢障碍，碳酸氢盐及粘液产生减少，使粘膜细胞之间的紧密连接及覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐-粘液层所组成的粘膜屏障受到破坏。与此同时，胃腔中的H+将顺浓差弥散进入粘膜组织中。在胃粘膜缺血的情况下，这些弥散入粘膜内的H+不能被血液中的HCO3–中和或随血流运走，从而使粘膜组织的pH值明显降低，导致粘膜损伤。
②糖皮质激素的作用 应激时明显增多的糖皮质激素一方面抑制胃粘液的合成和分泌，另一方面可使胃肠粘膜细胞的蛋白质合成减少，分解增加，从而使粘膜细胞更新减慢，再生能力降低而削弱粘膜屏障功能。 ③其它因素 应激时发生的酸中毒可使胃肠粘膜细胞中的HCO3– 减少，从而降低粘膜对H+的缓冲能力。同时，十二指肠液中的胆汁酸（来自于胆汁）、溶血卵磷脂及胰酶（来自于胰液）返流入胃，在应激时胃粘膜保护因素被削弱的情况下，亦可导致胃粘膜损伤。此外，胃肠粘膜富含黄嘌呤氧化酶，在缺血-再灌注时，生成大量氧自由基，可引起粘膜损伤。
5．为什么对产生应激反应的患者有时仍需补充糖皮质激素？
答：在严重创伤，感染，败血症休克等应激状态下，糖皮质激素的释放是一种重要的防御保护机制。在机体应激反应低下的患者（如阿狄森病、年老体弱、严重营养不良等），适当补充糖皮质激素可能帮助机体渡过危险期。
6．简述应激时免疫系统和神经内分泌系统两者之间的关系。
答：免疫系统的变化受到神经内分泌系统的调节。许多神经内分泌激素通过作用于免疫细胞膜上的受体而调节免疫反应。由于应激时神经-内分泌系统最明显的变化为GC与儿茶酚胺的大量释放，二者对免疫系统具有强烈抑制作用，因而持续强烈的应激表现为免疫功能的抑制。动物实验表明：CRH转基因小鼠的免疫细胞数目及免疫反应性明显降低，当切除其肾上腺后，小鼠恢复了免疫反应，这表明CRH通过GC而抑制了免疫反应。
另一方面，免疫系统对神经内分泌系统亦具有调节作用。免疫细胞可释放多种神经-内分泌激素，这些激素可在局部或全身发挥作用，参与应激反应的调控。
7．蓝斑-交感-肾上腺髓质轴应激时的基本效应是什么? 答：(1)．主要中枢效应 应激时蓝斑-交感-肾上腺髓质系统的中枢效应主要是引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应，这与上述脑区中去甲肾上腺素的释放有关。
(2)．主要外周效应 应激时蓝斑－交感－肾上髓质系统的外周效应主要表现为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。已发现多种应激原可激活该系统，使各种组织、血液及尿液中儿茶酚胺水平升高。
8．肾上腺糖皮质激素（GC）分泌增多的代偿意义？答：（1）促进蛋白质分解及糖原异生，补充肝糖原储备。同时，GC通过降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而抑制外周组织对葡萄糖的利用，提高血糖水平，保证重要器官的葡萄糖供应。
（2）保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用。 （3）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性。 （4）稳定细胞膜及溶酶体膜。 （5）具有强大的抗炎作用。
9．下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴会对机体产生哪些不利影响？
答：应激时HPA的持续兴奋亦对机体产生诸多不利影响。
如持续升高的GC水平可抑制免疫反应，使患者免疫力下降，容易并发感染；
GC可抑制促性腺素释放激素（GnRH）及黄体生成素（LH）的分泌，导致性功能减退，月经不调或停经，哺乳期妇女泌乳减少；
GC可减少TRH及TSH的分泌，抑制甲状腺功能；
CRH的持续作用使生长激素分泌减少，导致生长发育迟缓，伤口愈合不良； CRH的持续升高可引起抑郁症、异食癖及自杀倾向等行为改变。
二、名词解释
1．缺血-再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury) 在缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性损伤的现象称为缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury），又称再灌注损伤（reperfusion injury）。
2．氧反常(oxygen paradox) 预先用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重，称为氧反常（oxygen paradox）。 3．钙反常(calcium paradox) 以无钙溶液灌流离体大鼠心脏2分钟后再以含钙溶液灌注时，心肌电信号异常、心脏功能、代谢及形态结构发生异常变化，这种现象称为钙反常（calcium paradox）。 4．pH反常(pH paradox) 缺血引起的代谢性酸中毒是细胞功能及代谢紊乱的重要原因，但在再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而加重细胞损伤，称为pH反常（pH paradox）。
5．自由基(free radical)是外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。 6．氧自由基(oxygen free radical) 由氧诱发的自由基称为氧自由基。
7．黏附分子（adhesion molecule），又称细胞黏附分子，指由细胞合成的，可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子的总称。
8．钙超载(calcium overload) 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象，称为钙超载(calcium overload)。
9．无复流现象(no-reflow phenomenon) 实验中发现，结扎狗冠状动脉造成心肌局部缺血后，再开放结扎动脉，重新恢复血流，部分缺血区并不能得到充分的血液灌流，这种现象称为无复流现象。 10．心肌顿抑(myocardical stunning) 这种缺血心肌在恢复血液灌注后一段时间内出现可逆性收缩功能降低的现象，称之为心肌顿抑（myocardial stunning）。
11．呼吸爆发(respiratory burst) 再灌注期间组织重新获得O2 ，激活的中性粒细胞耗氧量显著增加，产生大量氧自由基，即呼吸爆发（respiratory burst）或氧爆发（oxygen burst），而进一步造成组织细胞损伤。
三、简答题
1．简述膜脂质过氧化增强导致细胞损伤的机制。
答：①破坏膜的正常结构：脂质过氧化使膜不饱和脂肪酸减少，不饱和脂肪酸/蛋白质的比例失调，细胞膜及细胞器膜如线粒体、溶酶体等液态性、流动性降低及通透性升高，细胞外Ca2+内流增加。 ②间接抑制膜蛋白功能：脂质过氧化使膜脂质发生交联、聚合，从而间接抑制膜蛋白如钙泵、钠泵及Na+/Ca2+交换系统等的功能，导致胞浆Na+、Ca2+浓度升高，造成细胞肿胀、钙超载；另外，脂质过氧化可抑制膜受体、G蛋白与效应器的偶联，引起细胞信号转导功能障碍。
③促进自由基及其它生物活性物质生成：膜脂质过氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D，进一步分解膜磷脂，催化花生四稀酸代谢反应，在增加自由基生成和增强脂质过氧化的同时，形成多种生物活性物质如前列腺素、血栓素、白三稀等，促进再灌注损伤。
④减少ATP生成：线粒体膜脂质过氧化导致线粒体功能抑制，ATP生成减少，细胞能量代谢障碍加重。
2．再灌注时纠正酸中毒的速度为何不易过快？
答：缺血期，由于无氧代谢使H＋生成增多，组织间液和细胞内pH明显降低。血液再灌注使组织间液H+浓度迅速下降，而细胞内H+仍然很高，形成跨膜H＋浓度梯度。此时如果纠正酸中毒过快，细胞膜两侧H＋浓度差就会更加明显，这可激活心肌H＋/Na+交换蛋白，促进细胞内H＋排出，而使细胞外Na＋内流。如果内流的Na+不能被钠泵充分排出，细胞内高Na+就可继发性激活Na+/Ca2+交换蛋白，促进Ca2+内流，加重细胞钙超载。因此再灌注时纠正酸中毒的速度不易过快。
3．简述自由基清除剂的分类和各自的作用。 答：主要分为两类：低分子自由基清除剂及酶性清除剂。 1) 低分子自由基清除剂包括：① 存在于细胞脂质部分的自由基清除剂，如维生素E、维生素A等；主要提供电子使自由基还原。② 存在于细胞内外水相中的自由基清除剂，如抗坏血酸(维生素C)、还原型谷胱甘肽(GSH)和NADPH等；在抗氧化酶的协同作用下，能还原H2O2、过氧化脂质、二硫化物及某些自由基。
2) 酶性清除剂包括：① 过氧化氢(CAT)及过氧化物酶，存在细胞内，可以清除H2O2，以避免高毒性OH·的产生。② 超氧化物歧化酶(SOD)可以歧化O2生成H2O2。③GSH-PX 是一种不含过渡金属元素而含硒的酶，可催化过氧化氢分解为水和氧。④ceruloplasmin 是细胞外液中的一种主要抗氧化物，同时具有运输铜的功能。
4．简述心肌顿抑的特点及其发生机制。 答：心肌顿抑的特点是指心肌并没有发生坏死，仍处于可逆性损伤阶段，经过一定时间（数天到数周）后收缩舒张功能最终可以完全恢复正常。心肌顿抑是心肌缺血-再灌注损伤的表现形式之一，自由基爆发性生成和细胞内钙超载是心肌顿抑的主要发生机制。
5．缺血-再灌注损伤时氧自由基生成增多的机制？ 答：① 黄嘌呤氧化酶(XO)增多。 ②中性粒细胞聚集及激活。 ③线粒体功能受损。 ④儿茶酚胺增加和氧化。
6．缺血-再灌注损伤时自由基的损伤作用是什么？答：自由基可与各种细胞成分发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍。主要包括以下几个方面：①膜脂质过氧化增强；②蛋白质功能抑制；③核酸及染色体破坏。
7．缺血-再灌注损伤时细胞内钙超载的机制？答：细胞内钙超载的机制：
(1) Na＋/Ca2+ 交换异常。
1) 细胞内高Na＋对Na＋/Ca2+ 交换蛋白的直接激活。 2) 细胞内高H＋对Na＋/Ca2+ 交换蛋白的间接激活。 3) 蛋白激酶C(PKC)对Na＋/Ca2+ 交换蛋白的间接激活。
(2) 生物膜损伤 1) 细胞膜损伤。 2) 肌浆网膜损伤。 3) 线粒体膜损伤。
8．钙超载引起再灌注损伤的机制？ 答：钙超载引起再灌注损伤的机制： (1) 促进氧自由基生成。 (2) 加重酸中毒。
•(3) 破坏细胞（器）膜。 (4) 线粒体功能障碍。 (5) 激活其它酶的活性。
9．激活的中性粒细胞在缺血再灌注损伤中所起的作用。答：(1) 微血管损伤 ① 微血管血液流变学改变。 ② 微血管口径的改变。
③ 微血管通透性增高。 (2) 细胞损伤
激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的致炎物质，如自由基、蛋白酶、溶酶体酶等，不但改变了自身的结构和功能，而且造成周围组织细胞损伤。
10．再灌注性心律失常的发生机制？ 答： 再灌注性心律失常的发生则与下列因素有关： (1) 再灌注心肌之间动作电位时程的不均一性，为折返性心律失常的发生提供了电生理基础。 (2) 再灌注心肌动作电位后延迟后除极的形成，为再灌注性心律失常的发生奠定了基础。
(3) 自由基导致的心肌细胞损伤、ATP生成减少、ATP敏感性钾离子通道激活等引起心肌电生理特性的改变，也促进了再灌注性心律失常的发生。 (4) 再灌注可使纤颤阈降低，易致严重心律失常。
（5）再灌注性心律失常的发生与体内一氧化氮水平下降有关系，因为L-精氨酸可明显减少再灌注性心律失常的发生。
二、名词解释
1．休克(shock) 休克是各种强烈致病因子作用于机体，以急性微循环障碍为主的综合征。其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。 2．低血容量性休克(hypovolemic shock) 由于血容量减少引起的休克称为低血容量性休克。
3．心源性休克(cardiogenic shock) 由于急性心泵功能衰竭，心输出量急剧减少，有效循环血量下降引起的休克。
4．血管源性休克(vasogenic shock)不同病因通过内源性或外源性血管活性物质的作用，使小血管特别是腹腔内脏的小血管舒张，血管创容积扩大导致血液分布异常，大量血液淤滞在舒张的小血管内，使有效循环血量减少，因此而引起的休克称为血管源性休克，也称为分布异常性休克(maldistributive shock)。 5. 高排低阻型休克(high-output and low-resistance shock) 高排低阻型休克血流动力学特点是外周阻力降低，心输出量增高，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张或动－静脉吻合支开放，血流增多使皮肤温度升高，也称暖休克。
6. 低排高阻型休克(low-output and high-resistance shock) 低排高阻型休克血流动力学特点是心输出量降低，总外周阻力增高，血压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流减少使皮肤温度降低，也称冷休克。
7. 调节肽(regulatory peptides) 调节肽是存在于神经系统作为神经递质和存在于内分泌细胞起循环或局部激素作用的生物活性肽，通常为小分子的4-40肽。它们分布广、效应强，生理条件下起调节器官功能的作用，是维持机体内环境稳定的主要机制之一。
8. 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS）指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。
9．全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。 10. 代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS) 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。
11. 混合性拮抗反应综合征(mixed antagonist response syndrome,MARS) 当SIRS与CARS同时并存有相互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤。
三、简答题
1．按休克起始环节分类可将休克分成几种类型，每种类型的起始环节是什么，如何引起休克？ 答：按休克的起始环节可将休克分成三种类型：低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克。
① 低血容量性休克的始动环节是血容量减少，导致静脉回流不足，心输出量减少和血压下降，由于压力感受器的负反馈调节冲动减弱，引起交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量减少。在临床上的特点是“三低一高”，即中心静脉压、心输出量、动脉血压降低，总外周阻力增高。
② 血管源性休克的起始环节是血管床容量增加。不同病因通过内源性或外源性血管活性物质的作用，使小血管特别是腹腔内脏的小血管舒张，血管创容积扩大导致血液分布异常，大量血液淤滞在舒张的小血管内，使有效循环血量减少，因此而引起的休克称为血管源性休克，也称为分布异常性休克(maldistributive shock)。
③ 心源性休克的始动环节是心输出量迅速降低，血压可显著降低，多数病人外周阻力增高(低排高阻型)，这是因为血压降低，使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的冲动减少，反射性引起交感神经传出冲动增多，引起外周小动脉收缩，使血压能有一定程度的代偿。少数病例外周阻力降低(低排低阻)，这是由于这类病人心肌梗塞面积大，心输出量显著降低，血液淤滞在心室，使心室壁牵张感受器受牵拉，反射性地抑制交感中枢，使交感神经传出的冲动减少，外周阻力降低，引起血压进一步下降。
2．休克的淤血性缺氧期微循环的改变及其机制是什么？答：休克的淤血性缺氧期微循环的改变为：内脏微循环中的血管运动现象首先消失，终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低，同时微动脉和后微动脉痉挛也较前减轻，此时，血液不再局限于通过直捷通路，而是经过毛细血管前括约肌大量涌入真毛细血管网，微循环血液灌多流少，毛细血管中血液淤滞，处于低灌流状态。 微循环淤滞的机制：
① 酸中毒：长时间的缺血和缺氧引起组织氧分压下降，CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使微血管扩张。
② 局部舒血管代谢产物增多：长时间的缺血缺氧引起局部血管扩张，代谢产物增多，如释放组胺增多，ATP的分解产物腺苷和细胞解体时释放的K+增多，ATP敏感的K+通道开放，K+外流增加致使电压门控型Ca+＋通道抑制，Ca+＋增内流减少，引起血管反应性和收缩性降低，这些都可以造成血管扩张。 ③ 内毒素作用：除病原微生物感染引起的败血症外，休克后期常有肠源性细菌和脂多糖(LPS)入血。LPS和其它毒素可以通过多种途径，如激活巨噬细胞，促进NO生成等，引起血管平滑肌扩张，导致持续性低血压。
④ 血液流变学的改变：休克期白细胞滚动，贴壁，粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力。血液浓缩，血细胞压积上升，血液粘滞度增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液泥化，淤滞，甚至血流停止。
3．在休克的淤血性缺氧期血液流变学有何改变及其变化的机制是什么？答：血液流变学的改变，在休克微循环淤血的发生发展中起着非常重要的作用。休克期白细胞滚动，贴壁，粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力。这种粘附是受细胞表面粘附分子所介导的。参加血细胞粘附的细胞粘附分子(Leu-CAMs)即CD11/CD18，存在于白细胞膜上，受PAF ,LTB4,C3a,C5a,TXA2及佛波醇脂激活后产生，细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和内皮细胞-白细胞粘附分子
(endothelial leukocyte adhesion molecule,ELAM)存在内皮细胞膜上，在TNF，IL-1及LPS，氧自由基刺激下产生，起着CD11/CD18粘附受体的作用，介导白细胞粘附，并激活白细胞引起微循环障碍及组织损伤。此外还有血液浓缩，血细胞压积上升，血液粘滞度增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液泥化，淤滞，甚至血流停止。
4．休克时心功能障碍的发生机制是什么？答：休克时心功能障碍的发生机制是：
① 冠状动脉血流量减少和心肌耗氧量增加：由于休克时，血压降低及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足；同时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，因而加重了心肌缺氧；
② 危重患者多伴有水、电解质代谢与酸碱平衡紊乱，如低血钙、低血镁、酸中毒和高钾血症等，使心肌收缩性减弱；
③ 心肌抑制因子(MDF)使心肌收缩性减弱；
④ 心肌内的DIC形成影响心肌的营养血流，发生局灶性坏死和心内膜下出血使心肌受损； ⑤ 细菌毒素(特别是革兰阴性细菌的内毒素)，通过其内源性介质，引起心功能抑制。
5．为什么说几乎所有类型的休克晚期都可能引起内毒素血症？ 答：休克时胃肠因缺血、淤血和DIC形成，发生功能紊乱。肠壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成应激性溃疡，肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，引起大量致炎介质释放导致全身炎症反应综合征，从而使休克加重。休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，使由肠道入血的细菌内毒素不能充分解毒，引起内毒素血症。
6. 全身性炎症反应综合征(SIRS)时有哪些主要临床表现？答：在机体受到严重侵袭后具备以下各项中的两项或两项以上，SIRS即可成立：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12╳109/L或＜4╳109/L，或幼稚粒细胞＞10％。
7. 休克的缺血性缺氧期微循环的改变、机制?
答：休克早期的全身小血管，包括小动脉，微动脉，后微动脉，毛细血管前括约肌和微静脉，小静脉都持续痉挛，使毛细血管前阻力和后阻力都增加，其中主要以毛细血管前阻力增加显著，同时大量真毛细血管网关闭，开放的毛细血管减少，毛细血管血流限于直捷通路，动静脉短路开放，组织灌流量减少，微循环出现少灌少流，灌少于流的情况。 缺血性缺氧期微循环障碍的机制：
① 交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋。低血容量性休克和心源性休克由于血压低，减压反射被抑制，引起心血管运动中枢及交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，使小血管收缩；烧伤性休克时疼痛刺激可引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，血管收缩比单纯失血为甚；在败血症休克时，内毒素有拟交感神经系统的作用。交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋使儿茶酚胺大量释放，即刺激α-受体，造成皮肤，内脏血管明显痉挛，又刺激β-受体，引起大量动静脉短路开放，构成了微循环非营养性血流通道，使器官微循环血液灌流锐减。
② 休克时体内产生一些具有促使血管收缩作用的体液因子。如血管紧张素Ⅱ、加压素、血栓素、内皮素、心肌抑制因子，及白三烯类物质等都具有促进血管收缩的作用。
8. 休克的缺血性缺氧期微循环改变的代偿意义是什么？答：休克的缺血性缺氧期微循环变化的代偿意义： ① 自身输血：肌性微静脉和小静脉收缩，肝储血库收缩，减少血管床容量，可以迅速而短暂地增加回心血量,这种代偿起到“自身输血”的作用，是休克时增加回心血量的“第一道防线”。
② 组织液返流入血：由于毛细血管前阻力大于毛细血管后阻力，毛细血管中流体静压下降，使组织液进入血管中，起到“自我输液”的作用。这是休克时增加回心血量的“第二道防线”。
③ 钠水重吸收增加：RAS的激活，醛固酮分泌增多及ADH分泌增多，肾对钠水重吸收增加，使有效循环血量增加。
④ 血液重新分布：由于不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管α受体密度高，对儿茶酚胺敏感性较高，血管收缩强烈，而脑血管α受体密度低，则无明显改变。CA作用于冠状动脉β受体使其舒张。这种血流重分布，保证了心、脑主要生命器官的血液供应。
此外交感-肾上腺髓质系统兴奋，使心率加快，心收缩力增强，心输出量增加及外周阻力增加，减轻了血压的下降程度，有利于动脉血压的维持。所以早期休克的病人血压可正常，神志清楚。
9．扼要说明休克时发生MODS的原因与机制。答：在休克期和休克晚期已存在使组织细胞广泛、严重损伤的病理变化，容易导致个别器官功能障碍甚至衰竭发生MODS。① 器官微循环灌流障碍及缺血与再灌注损伤；② 全身性炎症反应失控；③ 肠黏膜屏障功能障碍；④ 细胞代谢障碍和细胞凋亡。
即使在休克经治疗达到临床症状改善阶段，并不能使已发生严重器质性损伤的微循环恢复血液灌注(即发生无复流现象)，相应部位的组织损伤仍可进行性加重,也可能发生MODS。短时间内，不可能完全实现机体整体神经内分泌调节和器官间功能协调的正常化，也不可能很快纠正酸中毒、其他内环境紊乱和全身高代谢状态，或使各种屏障功能得到恢复。某些微血管血流的再通有造成再灌注损伤的可能；一些器官的组织细胞其代偿性功能增强，可以因细胞长期负荷过度发生损伤引起细胞凋亡；在肠黏膜屏障功能障碍和免疫功能降低的情况下，仍然可因细菌移位和肠源性毒素的入侵引起SIRS；特别当发生休克肺时，可引起严重缺氧症，并通过器官间功能的联系或炎性介质的血行播散影响心、肾和其它器官，引起组织损伤和功能障碍。
因此，休克发展到一定阶段，就可能并发MODS。当重要生命器官发生不可逆损伤或出现MODS时，就成为休克难治的重要原因之一。
10．扼要说明休克时引起细胞损伤的主要原因和机制，并说明细胞损伤的主要表现。答：休克时有两种基本途径引起细胞的损伤: ① 对细胞直接损伤或杀伤；② 通过严重影响细胞代谢进而引起细胞损伤。 休克时细胞损伤的主要表现为: ① 细胞代谢变化:包括能量代谢障碍；细胞电解质和容量改变引起钙超负荷和细胞水肿；局部酸中毒的发生，进一步引起细胞代谢、功能和结构的损伤。② 细胞结构和功能的改变:包括细胞膜和线粒体功能与结构的改变；溶酶体损伤则引起细胞自溶和邻近组织的损伤。③ 细胞死亡，包括发生细胞凋亡和坏死。
11. 休克Ⅲ期(休克难治期)为何发生DIC？答：休克难治期并发DIC的机制是：
① 在休克进入淤血性缺氧期后，由于血液进一步浓缩，血细胞压积和纤维蛋白原浓度增加，血细胞聚集，血液粘滞度增高，血液处于高凝状态，而且血流速度缓慢，酸中毒越来越严重，可能发生弥散性血管内凝血。
② 血管内皮损伤，如败血症性休克时，感染的病原微生物与内毒素，均可损伤血管内皮，从而激活内源性凝血系统和外源性凝血系统。
③ 严重的创伤性休克，组织因子释放入血可激活外源性凝血系统。 ④ 异型输血引起溶血释放的红细胞素，也容易诱发DIC。
12. 简述DIC使休克病情加重的机制
答：DIC一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是因为： ① DIC时微血栓阻塞了微循环通路，使回心血量锐减。
② 凝血与纤溶过程中的产物，纤维蛋白肽和纤维蛋白降解产物和某些补体成分，增加了血管通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱。
③ DIC时出血，导致血量进一步减少，加重了循环障碍。 ④ 器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。
13．试述全身炎症反应综合征的发病机制? 全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。 感染和非感染因子均可活化炎症细胞，通常炎症细胞活化只出现在损伤局部，活化后产生炎症介质，后者又活化炎症细胞，引起炎症瀑布效应。
炎症细胞大量活化后，也可播散到远隔部位造成损伤。
活化的炎症细胞突破了炎症细胞产生炎症介质的自限作用，通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质。这些促炎介质泛滥入血并形成迟发双相型SIRS第二次打击的主要因子。
14．试述多器官功能障碍综合征的发病机制。原发型MODS的器官功能障碍由损伤直接引起，继发型MODS不完全是由损伤本身引起，其发病机制主要有以下几个方面：
①器官微循环灌注障碍。重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血、缺氧，使微血管内皮细胞肿胀，如同时伴有输液过多，则组织间水分潴留，使毛细血管到细胞内线粒体的距离增加，氧弥散发生障碍，线粒体的氧化磷酸化功能降低；
②高代谢状态。MODS时患者多有微循环灌注障碍，此时组织器官耗氧量增加，会加重细胞损伤和代谢障碍，促进器官功能障碍的发生发展；
③缺血-再灌注损伤。当器官发生缺血、缺氧时，细胞内黄嘌呤脱氢酶大量转化成黄嘌呤氧化酶，当微循环灌注得到恢复时，黄嘌呤氧化酶可催化氧分子形成大量氧自由基，后者损伤细胞引起器官功能障碍。
15．全身炎症反应综合征时为何肺最易受损？肺是MODS时最常累及的器官，这是因为：
①肺是全身血液的滤过器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在肺；
②血中活化的中性粒细胞也都要流经肺的小血管，在此可与内皮细胞粘附；
③肺富含巨噬细胞，MODS时可被激活，产生肿瘤坏死因子等促炎介质，引起炎症反应。
16．非心源性休克发展到晚期为什么会引起心力衰竭？ 非心源性休克晚期发生心功能障碍的机制主要有： ①冠脉血流量减少。由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌注量减少和心肌供血不足，同时交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，更加重了心肌缺氧；
②高血钾和酸中毒影响心率和心肌收缩力； ③心肌抑制因子使心肌收缩性减弱；
④心肌内DIC影响心肌的营养血流，发生局灶性坏死和心内膜下出血使心肌受损； ⑤细菌毒素特别是革兰阴性细菌的内毒素，通过其内源性介质，引起心功能抑制。
二、名词解释
1. 蛋白C(protein C) 蛋白C(PC)是在肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。凝血酶与血栓调节蛋白(TM)形成的复合物可将PC活化成激活的蛋白C(APC)。APC具有水解(灭活)FVa，FⅧa 的功能，起抗凝作用。
2. 血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM) 血栓调节蛋白(TM)是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。它与凝血酶结合后，降低其凝血活性，却大大加强了其激活蛋白C的作用。TM是使凝血由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子。
3. 弥漫性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC) DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。在临床上DIC是一种危重的综合征。
4. 微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA) 微血管病性溶血性贫血属于溶血性贫血，其特征是外周血涂片中发现有某些形态特殊的红细胞称裂体细胞(schistocyte)，其外形呈盔甲形，新月形等，统称其为红细胞碎片。这些碎片由于脆性高，故容易发生溶血。
三、简答题
1．组织或细胞损伤引起DIC的机制是什么？ 答：严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等导致的组织损伤；肿瘤组织的坏死，白血病放疗、化疗后，白血病细胞的破坏等情况下，可释放大量组织因子入血。TF与FⅦ/Ⅶa结合成Ⅶa-TF复合物，启动外源性凝血系统，同时FⅦa激活FⅨ和FⅩ，产生的凝血酶又可反馈激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ等，扩大凝血反应，促进DIC的发生。
2．哪些疾病容易引起DIC的发生？ 答：① 感染性疾病；② 肿瘤性疾病；③ 妇产科疾病；④ 创伤与手术；⑤ 血管内溶血、毒蛇咬伤等。(在每一类疾病后面列举数种具体疾病名称)
3．血细胞破坏引起DIC的机制是什么？答：① 血液中的单核细胞、中性粒细胞等，在内毒素、IL-1、TNFα等的刺激下，可诱导表达TF，从而启动凝血反应。此外，急性早幼粒细胞性白血病患者，在化疗、放疗等导致白血病细胞大量破坏时，释放组织因子样物质，也可促进DIC的发生。② 血液中的红细胞大量破坏，特别是伴有较强免疫反应的急性溶血时，由于释放大量ADP，ADP作为血小板激活剂，促进血小板粘附、聚集等，导致凝血。红细胞膜磷脂则可浓缩，局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等凝血因子，导致大量凝血酶生成，促进DIC的发病。
4．使血液处于高凝状态的因素及其常见的引起DIC的机制是什么？ 答：使血液处于高凝状态的因素包括：原发性的有遗传性ATⅢ、PC和PS缺乏症，或FⅤ结构异常引起的PC抵抗症等；继发性的见于各种血液和非血液性疾病，如肾病综合征、恶性肿瘤、白血病、妊娠中毒症等。妊娠及酸中毒时也可使血液处于高凝状态。妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅻ等)逐渐增多；而AT-Ⅲ、t-PA、u-PA降低；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物(PAI)增多，血液渐趋高凝状态，妊娠末期最明显，故当产科意外(胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等)时，易发生DIC。酸中毒可损伤血管内皮细胞，启动内源性和外源性凝血系统，引起DIC的发生。此外，酸中毒时血液pH值降低，使凝血因子的活性升高，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态，易引起DIC。
5．DIC时产生红细胞碎片的主要机制(DIC时发生微血管病性溶血性贫血的机制)是什么？ 答：红细胞碎片产生的机制：
① 当微血管中有纤维蛋白性微血栓形成时，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，使循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着，滞留或挂在纤维蛋白丝上。此时由于血流的不断冲击，可引起红细胞破裂。
② 在微血流通道发生障碍时，红细胞还可能通过肺组织等的微血管内皮细胞间的裂隙，被“挤压”到血管外组织中去。这种机械性损伤也同样造成红细胞扭曲，变形和碎裂。
③ 除机械作用外，某些DIC的病因也有可能使红细胞变形性降低，使其容易破碎。
6. 血浆鱼精蛋白副凝实验(3P)的原理是什么？答：血浆鱼精蛋白副凝实验(3P试验)，主要是检查X片段的存在。其原理是：如果患者血浆中含有较多FDP/FgDP的X碎片并与纤维蛋白单体(FM)形成可溶性纤维蛋白复合物，当把硫酸鱼精蛋白加入到这种血浆后，可使血浆中的X碎片与FM分离，被游离的FM相互聚集，血浆自动凝固，形成肉眼可见的絮状沉淀物，则“3P”试验阳性。DIC时，“3P”试验呈阳性反应。正常人血浆“3P”试验呈阴性。
7. 血管内皮细胞损伤引起DIC的机制是什么？ 答：①损伤的血管内皮细胞可释放TF，启动凝血系统，促凝作用增强。②血管内皮细胞的抗凝作用降低。主要表现在TM/PC和HS/AT-Ⅲ系统功能降低；产生的TFPI减少。③血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多，使纤溶活性降低。④血管内皮损伤使NO,PGI2,ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，而胶原的暴露可使血小板的粘附、活化和聚集功能增强。⑤带负电的胶原暴露后可使血浆中的血浆激肽释放酶原PK-FⅪ-HK复合物与FⅫ结合，一方面可通过FⅫa激活内源性凝血系统，进而激活补体系统等。激肽和补体产物也可促进DIC的发生。
8．DIC引起出血的机制是什么？ 答：① 凝血物质被消耗而减少：在DIC的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，则使血液中纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ等凝血因子及血小板明显减少，使凝血过程障碍，导致出血。
② 纤溶系统激活：当血液中Ⅻ因子激活为Ⅻa的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，使纤溶酶原变成纤溶酶，从而激活了纤溶系统。有些器官富含纤溶酶原激活物，当其微血管内形成大量微血栓，导致缺血、缺氧、变性坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统。此外，应激时，肾上腺素等引起血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多。缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，也可使血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物增多，从而激活纤溶系统，致大量纤溶酶生成。纤溶酶是活性较强的蛋白酶，除可使纤维蛋白降解外，尚可水解凝血因子如：Ⅴ、Ⅷ、凝血酶、Ⅻa等。
③ FDP的形成：纤溶酶产生后，可水解纤维蛋白原（Fbg）及纤维蛋白(Fbn)。纤溶酶水解Fbg及Fbn产生的各种片段通称为纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或FDP)。可通过强烈的抗凝作用而引起出血。
9．试述血管内皮细胞在调节凝血和抗凝血平衡中的作用。答：在生理情况下，VEC主要表现抗血栓形成特性；在病理情况下，VEC主要表现促进止血、血栓形成及炎症过程的发展。
⑴ VEC的抗凝作用：包括VEC提供物理屏障、产生及吸附多种抗凝物质(如TFPI、AT-Ⅲ等)及表达TM。 (2) VEC的促凝作用：包括VEC损伤后可大量表达TF及FⅩⅢ，吸附多种凝血因子，分泌多种黏附分子。 (3) VEC对纤溶的调节：包括它可分泌、释放t-PA及其受体，细胞膜表达大量的PLg受体和激肽原受体，使VEC有很强的促进纤溶的作用。VEC能合成、分泌PAI-1，在VEC损伤时PAI-1产生增多，明显抑制纤溶功能。
(4) VEC产生PGI2、NO可使血管平滑肌舒张，减少血流阻力。VEC产生TXA2、ET可使血管平滑肌收缩，增加血流阻力。
10．血小板被激活及其引起DIC的机制是什么？
答：血小板具有黏附、聚集及释放等功能，在促进DIC发展中有重要作用。
① 当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露出胶原后，血小板膜糖蛋白GPIb通过血管性假血友病因子(vWF)与胶原结合，产生粘附作用。
② 胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF等均可作为激活剂分别与血小板表面的相应的受体结合，血小板被激活。
③ 血小板被激活后引起释放反应，其中致密颗粒释放ADP、5-HT等；α颗粒释放纤维蛋白原，凝血酶敏感蛋白，纤维连接蛋白等粘附蛋白，进一步激活血小板。另一方面甘油二酯(DG)使蛋白激酶C激活，进一步使蛋白磷酸化，调节血小板功能。此外，磷脂酶A2被激活，使血小板膜磷脂裂解产生花生四烯酸，进一步产生TXA2。TXA2有很强的促进血小板聚集作用。
④ 激活剂与血小板膜相应受体结合后，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物激活。活化的GPⅡb /Ⅲa是血小板膜上的纤维蛋白原受体，纤维蛋白原为二聚体可与两个相邻的血小板膜GPⅡb /Ⅲa相结合，产生“搭桥”作用，使血小板聚集。
⑤ 活化血小板表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂等带负电荷磷脂，凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原等所含γ-羧基谷氨酸（Gla）与Ca2+结合，再与血小板表面带负电荷的磷脂结合，使这些凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限，从而产生大量凝血酶。进而形成纤维蛋白网，网罗其它血细胞，形成血栓。
11. 简述严重感染导致DIC的机制。严重的感染引起DIC可与下列因素有关：
①内毒素及严重感染时产生的TNFα、LI-1等细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少（可减少到正常的50%左右），这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；
②内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADP、TXA2等进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。此外，内毒素也可通过激活PAF，促进血小板的活化、聚集； ③严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；
④产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。
总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC的发生、发展。
12.产生APC抵抗的原因和机制主要为：
（1）抗磷脂综合征：抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体，APA可抑制蛋白C的活化或抑制APC的活性及使蛋白S减少等作用，因而产生APC抵抗。
（2）FV基因突变产生的APC抵抗：现认为，APC灭活FVa的机制是：APC与FVa轻链结合，分解FVa重链的506、306、679三个位点上的精氨酸（Arg），而使其灭活。同时，被APC分解的FVa作为一种辅助因子也参与APC对FⅧa的分解。因此，FV具有凝血作用的同时，由于促进了APC分解FⅧa也发挥着抗凝作用。
当FV基因核苷酸序列第1691位上的鸟嘌呤（G）变为腺嘌呤（A）（G1691A）时，则所编码的蛋白质506位上的精氨酸被置换为谷氨酰胺，这一变化不仅使FVa对APC的分解产生抵抗，也同时使FⅧa对APC的分解产生抵抗。同样FV分子306位上的精氨酸被苏氨酸（Thr）置换（Arg306Thr）也可产生APC抵抗。APC抵抗可使抗凝活性明显降低，而FVa、FⅧa的促凝活性明显增强，导致血栓形成倾向。
此外，因为蛋白S作为APC的辅酶，可促进APC清除凝血酶原激活物中的FⅩa，发挥抗凝作用。蛋白S缺乏也可产生APC抵抗；而抗PC抗体当然也可产生APC抵抗。
13. 简述引起APC抵抗的原因及其机制。TAFI抑制纤溶的机制:
TAFI抑制纤溶的机制目前认为，凝血发生后，纤维蛋白原变成纤维蛋白。部分被降解的纤维蛋白分子中C末端赖氨酸残基可以和纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，同时并与tPA结合为tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，其中tPA分解纤溶酶原产生纤溶酶。与纤维蛋白结合的纤溶酶可不被α2-巨球蛋白等灭活；另一方面产生的纤溶酶可再降解纤维蛋白使其产生新的C末端赖氨酸残基，形成更多的tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，使纤溶酶的产生进一步增多，形成正反馈。
而激活的TAFI可降解纤维蛋白的C末端赖氨酸残基，从而使tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物形成减少，限制了纤溶酶的产生。虽然血浆中凝血酶可激活TAFI，但效率较低，而如果凝血酶与TM、TAFI结合为凝血酶-TM-TAFI复合物则可使凝血酶对TAFI的激活作用增加1250倍。这一结果提示：激活TAFI的是凝血酶-TM复合物；而且 TAFI的活化主要发生在纤维蛋白凝块内或表面。因此，有望应用TAFI的抑制物，如羧肽酶抑制物（CPI）治疗血栓病时，即可提高溶栓效果，又不会引起出血倾向。为临床治疗血栓性疾病提供新途径。
14、简述组织因子途径抑制物使FⅦa-TF失去活性的机制。组织因子途经抑制物是由276个氨基酸残基构成的糖蛋白。是十分重要的FVIIa抑制物。血浆中有游离型和与脂蛋白结合的TFPI，一般认为体内起抗凝作用的是游离型TFPI。TFPI主要由血管内皮细胞合成。肝素刺激可使血浆中TFPI明显增多，这可能是肝素刺激后，原与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素或葡氨聚糖结合的TFPI释放入血所致。TFPI的抗凝作用通过二步完成。首先是TFPI的K2区（第二个Kunitz区）的精氨酸残基与FXa结合成FXa-TFPI复合物，并抑制FXa的活性；然后FVIIa-TF中VIIa再与复合物中TFPI的K1区的丝氨酸残基结合为FXa-TFPI-FVIIa-TF四合体，从而使VIIa-TF失去活性。
15、简述TM-PC系统的抗凝机制: TM-PC系统是血管内皮细胞的重要抗凝机制之一。
血栓调节蛋白是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。可与凝血酶可逆性结合。结合后的凝血酶其促凝血活性，如激活血小板的能力、促进纤维蛋白形成的能力及激活FⅤ、FⅧ的能力等均明显降低或丧失，却大大加强了其激活蛋白C的作用。在肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的蛋白C可被凝血酶特定地从其高分子链的N-未端将其分解成为一个由12个氨基酸组成的活性多肽，即激活的蛋白C（APC）。APC可水解FⅤa、FⅧa，使其灭活。既阻碍了由FⅧa和FIXa组成的FX因子激活物；也阻碍了由FⅤa和FⅩa组成的凝血酶原激活物的形成。此外APC还有限制FⅩa与血小板的结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等抗凝作用。APC的这一作用可被另一存在于血管内皮细胞或血小板膜上的蛋白质－蛋白S的协同。蛋白S可促进APC清除凝血酶原激活物中的Ⅹa因子等。目前认为，蛋白S是作为APC的辅酶而起作用的。因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子，而这一作用主要是通过激活蛋白C来实现的。
二、名词解释
1．心力储备(cardiac reserve) 生理条件下，心脏的泵血量能够适应机体不同水平的代谢需求，表现为心输出量可随机体代谢率的升高而增加。
2．心肌衰竭(myocardial failure) 因心肌本身的结构性或代谢性损害引起受累心肌舒缩性能降低。 3．心力衰竭(heart failure) 在各种致病因素的作用下，心脏的舒缩功能发生障碍，使心排出量绝对或相对减少，以至不能满足组织代谢需求的病理过程或综合征。
4．充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF) 当心功能不全特别是慢性心功能不全时，由于钠、水潴留和血容量增加，患者出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现。
5．心肌收缩性(myocardial contractility) 心肌在肌膜动作电位的触发下产生张力和缩短的能力。是不依赖于心脏前、后负荷变化的心肌本身的收缩特性。常用+dp/dtmax表示。 6．紧张源性扩张(tonogenic dilation) 伴有心肌收缩力增强的心腔扩大。
7．肌源性扩张(myogenic dilation) 心肌过度拉长并伴有心肌收缩力减弱的心腔扩大。
8. 心室重塑(ventricular remodeling) 心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿性反应。
9．心肌肥大(myocardial hypertrophy) 在细胞水平是指心肌细胞体积增大，即细胞的直径增宽，长度增加；在组织水平表现为心室质（重）量增加。当心肌肥大达到一定程度(成人心脏重量超过500g)时，心肌细胞亦可有数量的增多。
10．向心性肥大(concentric hypertrophy) 心脏在长期过度的压力负荷作用下，收缩期室壁张力持续增加，心肌肌节呈并联性增生，心肌细胞增粗。特征是心室壁厚度增加，心腔无明显扩大，室壁厚度与心腔半径之比增大。
11．离心性肥大(eccentric hypertrophy) 心脏在长期过度的容量负荷作用下，舒张期室壁张力持续增加，心肌肌节呈串联性增生，心肌细胞增长，心腔容积增大；而心腔增大又使收缩期室壁应力增大，进而刺激肌节并联性增生，使室壁有所增厚。离心性肥大的特征是心腔容积显著增大与室壁轻度增厚并存，室壁厚度与心腔半径之比基本正常。
12．心室顺应性(ventricular compliance) 心室顺应性:心室在单位压力变化下所引起的容积改变(dV/dp)， 其倒数dp/dV即为心室僵硬度(ventricular stiffness)。
13．劳力性呼吸困难(dyspnea on exertion) 轻度心力衰竭患者仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后消失。
14．端坐呼吸(orthopnea) 心衰病人在静息时已出现呼吸困难，平卧时加重，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。
15. 夜间阵发性呼吸困难(paroxysmal nocturnal dyspnea) 是左心衰竭患者夜间突然发作的呼吸困难，表现为患者夜间入睡后因突感气闷而被惊醒，在坐起咳嗽和喘气后有所缓解。是左心衰竭造成严重肺淤血的典型表现。
三、简答题
1．简述脚气病导致心力衰竭的机制。答：脚气病为维生素B1缺乏症。维生素B1是α酮酸氧化脱羧酶系的辅酶之一，催化丙酮酸和α酮戊二酸的氧化脱羧。在维生素B1缺乏时，由于丙酮酸的氧化脱羧障碍，不能变为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，便能量生成不足，不能满足心肌收缩的需要，导致心肌收缩性减弱，进而发生心力衰竭。
2．心功能不全的常见诱因是什么？答：感染，水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱，心律失常，妊娠与分娩，劳累，气温变化，情绪波动，洋地黄中毒，外伤与手术等。
3．心功能不全的常见诱因是什么？答：感染可通过多种途径加重心脏负荷，削弱心肌的舒缩功能而诱发心力衰竭。 ①发热时交感神经兴奋、代谢率升高增加心肌耗氧量。②致病微生物及其产物可以直接损伤心肌。③心率加快，增加心肌耗氧量；缩短心脏舒张期，影响冠脉灌流，使心肌供血供氧不足。④如果合并呼吸道病变，使肺循环阻力增大，右心负荷加重。
4．感染通过哪些途径诱发心力衰竭？答：酸中毒可通过多条途径影响心肌的兴奋-收缩偶联，进而导致心肌收缩性减弱。
①H+与肌钙蛋白亚单位的亲和力比Ca2＋大，H+增加可竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白亚单位结合，此时即使胞浆Ca2＋浓度已上升到“收缩阈值”，也无法与肌钙蛋白结合，心肌的兴奋-收缩偶联因而受阻。 ②酸中毒使肌浆网对Ca2＋的亲和力增大，导致除极化时肌浆网Ca2＋的释放减少。 ③酸中毒所致的高钾血症，阻止Ca2＋的内流，导致胞内Ca2＋浓度降低。
5．酸中毒作为心力衰竭的常见诱因，是如何引起心肌收缩功能降低的？答：心衰时，由于心输出量显著下降，内源性神经-体液调节机制激活，在早期有一定的代偿意义，其中最主要的是交感-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。1)交感神经系统兴奋 ①心率增加，心肌收缩力增强，心排出量增加；②外周血管收缩，有助于维持动脉血压，保证重要器官的血流灌注；③刺激垂体后叶分泌抗利尿激素，增强远曲小管对水分的重吸收，使血容量扩大。2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，其中的血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)可以通过强大的缩血管作用及与去甲肾上腺素的协同作用，对血流动力学稳态产生明显影响。醛固酮则促进水钠的重吸收，有利于扩容。
6．心力衰竭时神经-体液反应是如何发挥其代偿作用的？答：神经-体液调节机制的激活是心功能减退时调节心内与心外代偿与适应的基本机制。但持久的神经-体液反应又是加重心肌损伤，促使心脏泵血功能降低及心力衰竭进展的基础。其机制如下：①心脏前后负荷增加；②心肌耗氧量增加；③心律失常；④细胞因子的损伤作用；⑤氧化应激；⑥心肌重塑；⑦钠水潴留。
7．机体对心功能降低所产生的代偿反应包括哪些方面？答：在神经-体液调节机制的调控下，机体对心功能降低所产生的代偿反应包括心脏本身的代偿和心脏以外的代偿。
心脏本身的代偿表现在：心率增快，心肌紧张源性扩张，心肌收缩性增强，心室重塑。心脏以外的代偿表现在：血容量增加，血流重分布，红细胞增多，组织利用氧的能力增加。
8．简述持久的神经-体液反应导致心力衰竭的机制。发生心功能不全时通过何种机制使心率加快？答：①心排出量减少，对主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的刺激减弱，经窦神经传到中枢的抑制性冲动减少，引起心率加快。②心脏泵血减少使心腔内剩余血量增加，心室舒张末期容积和压力升高，刺激右心房和腔静脉容量感受器，经迷走神经传入纤维至中枢，使迷走神经抑制，交感神经兴奋。③如果合并缺氧，通过PaO2降低引起胸廓运动增强，刺激肺的牵张感受器，反射性地兴奋交感神经，引起心率加快。
9．简述心力衰竭时心脏扩张的类型及各自的作用和机制。 答：心力衰竭时心脏扩张有两种类型，即紧张源性扩张和肌源性扩张。在心脏代偿反应中的作用及机制是：
紧张源性扩张：是伴有心肌收缩力增强的心脏扩张。在肌节长度为1.5-2.2μm的范围内，肌节越长，产生的收缩力越大，当肌节长度为2.2μm时，可产生最大收缩力。因此，在肌节长度为1.5-2.2μm的范围内，适当地扩充回心血量，可增加心肌收缩力。心力衰竭时，心输出量减少，心室舒张末期容积增大，在一定限度内，通过紧张源性扩张，使心输出量增加。这种代偿方式在急性心力衰竭时尤为重要。 肌源性扩张：心肌过度拉长并伴有心肌收缩力减弱的心脏扩张。当心室舒张末期的容积过大，使肌节长度超过2.2μm，心肌收缩力反而下降。失去代偿意义，并且过度扩张的心脏耗氧量增加，促进心衰。
10．简述心力衰竭钠水潴留(血容量增加)的机制及代偿意义。 答：血容量增加是心力衰竭发生后机体很重要的心脏以外的代偿方式。其机制包括：①心功能不全时，心输出量和有效循环血量减少，交感神经兴奋，引起肾血液灌流减少，肾小球滤过分数增加，近端肾小管重吸收钠水增多；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，促进远端小管和集合管对钠水的重吸收；③随着钠的重吸收增加，及肝脏的功能障碍，ADH的分泌和释放增加、灭活减少，促进远端小管和集合管对水的重吸收；④PGE2和心房钠尿肽的合成、分泌减少，促进钠水潴留。
血容量增加在一定限度内，可通过紧张源性扩张，提高心输出量和组织灌流量，因此具有积极的代偿意义。
11．心力衰竭时血液重分布的利弊是什么？答：心力衰竭时，由于交感神经兴奋，使皮肤、骨骼肌、肾脏、腹腔内脏器官的血管收缩，血流量减少；而心、脑，其交感神经的分布密度相对较小，加上局部代谢产物的作用，血流量相对增多。这种血流重分布，既保证了重要生命器官的血液供应，又防止血压下降，对急性和轻度心力衰竭有重要的代偿意义。但若外周器官长期供血不足，则受累脏器功能减退；并由于外周血管的长期收缩，阻力上升，使心脏的后负荷增大而使心输出量减少。
12．简述心功能不全时心肌肥大的意义。答：心肌肥大是慢性心功能不全时极为重要的代偿方式。心肌肥大时，室壁增厚，可通过降低心室壁张力而减少心肌的耗氧量，有助于减轻心脏负担；心肌肥大时单位重量心肌的舒缩性是降低的，但由于整个心脏的重量增加，所以心脏总的收缩力是增加的，有助于维持心排出量，使心脏在较长一段时间内能满足组织对心排出量的需求而不致发生心力衰竭。
13．心功能不全时心肌细胞表型有哪些改变？答：①成年心肌细胞处于静止状态的胎儿期基因被激活，如心房钠尿肽基因、β-肌球蛋白重链基因等，合成胎儿型蛋白质增加；②某些功能基因的表达受到抑制，发生同工型蛋白之间的转换。如：人类心肌肥大时肌球蛋白头部ATP酶活性降低主要是肌球蛋白轻链-1的胎儿型同工型增多；肌钙蛋白T亚单位的胎儿型同工型(TnT4)增多。转型的心肌细胞可以通过分泌细胞因子和局部激素的变化，进一步促进细胞生长、增殖、凋亡及表型改变，从而使细胞器(包括细胞膜、线粒体、肌浆网、肌原纤维及细胞骨架)发生了在蛋白质分子水平的变化。
14．心功能不全时细胞外基质有哪些变化？其利弊是什么？ 答：促使心肌细胞肥大的因素如血管紧张素II、去甲肾上腺素和醛固酮等可促进非心肌细胞活化或增殖，分泌大量不同类型的胶原及细胞外基质，同时还合成降解胶原的间质胶原酶、明胶酶等，通过对胶原合成与降解的调控，使胶原网络结构的生物化学组成(如I型与III型胶原的比值)和空间结构发生改变，发生心肌间质的增生与重塑。
重塑早期III型胶原增多明显，有利肥大心肌肌束组合的重新排列及心室的结构性扩张。在重塑后期以I型胶原增加为主，可提高心肌的抗张强度，防止在室壁应力过高的情况下心肌细胞侧向滑动造成室壁变薄和心腔扩大。
不适当的非心肌细胞增殖及基质重塑(如I型/III型胶原的比值增大)，一方面会降低室壁的顺应性而使僵硬度相应增加，影响心脏的舒张功能；另一方面冠状动脉周围的纤维增生和管壁增厚，使冠状循环的储备能力和供血量降低。同时心肌间质的增生与重塑还会影响心肌细胞之间的信息传递和舒缩的协调性，影响心肌细胞的血氧供应，促进心肌的凋亡和纤维化。
15．为什么说干预心肌细胞凋亡是心力衰竭治疗的重要靶点？
答：已在动物实验和心衰患者的心脏证实了细胞凋亡现象的存在，并且凋亡是造成老年心脏心肌细胞数量减少的主要原因。 在心功能代偿期，细胞凋亡可以导致心肌肥厚与负荷不匹配，使室壁应力增大并进一步刺激重塑和凋亡；在衰竭期，心肌细胞凋亡及坏死又可使室壁变薄，心室进行性扩大。所以说可将干预心肌细胞凋亡作为心力衰竭治疗的靶点。
16．心肌结构改变(心肌过度肥大)在细胞水平和组织水平有哪些变化？对心肌收缩性的影响是什么？ 答：在细胞水平，心肌过度肥大，肌丝(与线粒体相比)不呈比例增加，肌节不规则叠加，显著增大的细胞核对邻近肌节的挤压，导致肌原纤维排列紊乱。细胞骨架中的微管密度增加使心肌细胞内肌丝滑行阻力增大，心肌收缩性降低。在组织水平，心肌结构改变的表现为：①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大；②部分心肌细胞凋亡，是心功能不全从代偿走向失代偿的转折点；③细胞外基质过度纤维化及降解失衡，胶原含量增加，使间质与心肌比值增大，发生纤维化。
这种细胞死亡、肥大与萎缩并存以及纤维化等所造成的心脏的不均一性构成心肌收缩力降低及心律失常的结构基础。
17．衰竭心脏心室扩张的机制是什么？有哪些危害？答：①心肌细胞数量减少；②细胞骨架改变引起肌丝重排，心肌细胞体积不变而长度增加；③室壁应力增大，胶原降解增强，使心肌细胞之间发生侧滑与错位。
心室扩张使乳头肌不能锚定二尖瓣或(和)瓣环扩大，可造成功能性二尖瓣返流，导致心室收缩功能进一步降低，血流动力学紊乱进一步加重并参与心室重塑的进展。
18．心肌能量生成障碍常见的原因是什么？ 答：可见于冠状动脉硬化、休克、严重贫血等引起的心肌缺血缺氧。过度肥大的心肌内线粒体含量相对不足，线粒体氧化磷酸化水平降低；毛细血管的数量增加不足等。维生素B1缺乏导致的丙酮酸氧化脱羧障碍。这些原因均可通过心肌供血供氧不足或有氧氧化障碍，导致ATP生成不足。
19．简述心肌兴奋-收缩偶联障碍的机制。 答：将心肌的电活动和收缩活动偶联到一起的是钙离子，所以任何影响钙离子转运、分布的因素都会影响钙稳态，引起心肌兴奋-收缩偶联障碍。其具体机制包括： ①肌浆网钙转运功能障碍。 ②胞外钙内流障碍。 ③肌钙蛋白与钙结合障碍。
20．心力衰竭时肌浆网钙转运功能紊乱，导致心肌兴奋-收缩偶联障碍的机制是什么？答：肌浆网钙处理功能紊乱，导致心肌兴奋-收缩偶联障碍的机制是：
①肌浆网钙摄取和储存能力减弱：心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+ATP酶活性减弱或酶蛋白含量的减少均可导致肌浆网从胞浆中摄取和储存钙的量减少，供给心肌收缩的钙不足，抑制心肌收缩性。 ②肌浆网钙释放量下降：过度肥大或衰竭的心肌细胞中，肌浆网钙释放蛋白的含量或活性降低，钙释放量减少，导致心肌收缩性减弱。
21．简述心肌舒张功能障碍的主要机制。答：①钙离子复位延缓；②肌球-肌动蛋白复合体解离障碍；③心室舒张势能减少；④心室顺应性降低。
22．引起心室顺应性下降常见的原因有哪些？为什么心室顺应性降低可诱发或加重心力衰竭？ 答：引起心室顺应性下降的常见原因有：心肌肥大引起的室壁增厚，心肌炎，水肿，纤维化及间质增生等。心室顺应性降低可诱发或加重心力衰竭。机制为：①心室顺应性下降，心室的扩张充盈受限，导致心输出量减少；②P-V曲线左移，当左室舒张末期容积扩大时，左室舒张末压会进一步增大，肺静脉压随之上升，出现肺淤血，肺水肿等左心衰竭的症状。
23．简述过度肥大心肌导致心力衰竭的可能机制(涉及的环节有哪些)。答：①肥大心肌在细胞水平和组织水平引起的心肌结构改变，造成心脏的不均一性，是导致心力衰竭的基础。
②肥大心肌内线粒体含量相对不足，线粒体氧化磷酸化水平降低，毛细血管的数量增加不足，使心肌产能减少；肥大心肌磷酸肌酸激酶活性降低，磷酸肌酸含量减少，能量储存减少；肥大心肌肌球蛋白头部的ATP酶活性降低，能量的利用障碍。
③肥大心肌的肌浆网钙处理功能障碍，使肌浆网钙释放量下降(肌浆网钙释放蛋白的含量或活性降低)及胞外钙内流减少(心肌细胞上β肾上腺素能受体密度减少)。
④肥大心肌的舒张功能障碍，ATP不足，钙离子复位延缓，肌球-肌动蛋白复合体解离障碍；肥大心肌弹性回缩力降低，心室顺应性降低。
24．心力衰竭时反映心脏泵血功能减低的指标有哪些？答：心肌梗死的病理生理学基础是严重的心肌缺血、缺氧，其导致心衰的可能机制是：
①心肌收缩相关蛋白的改变：包括心肌细胞的坏死和凋亡，最终是心肌细胞数量的减少和收缩相关蛋白的破坏，导致心肌收缩功能的严重受损。
②心肌能量生成障碍：心肌的缺血、缺氧使心肌的有氧氧化发生障碍，ATP生成减少，心肌舒缩所需的能量不足。
③心肌兴奋-收缩耦联障碍：能量不足，肌浆网Ca2+-ATP酶含量或活性降低；细胞外Ca2+内流障碍；酸中毒所致的肌钙蛋白与Ca2+结合障碍。
④心室舒张功能异常：ATP缺乏，导致钙离子复位延缓；肌球-肌动蛋白复合体解离障碍；心室舒张势能减少。
25．体循环淤血的主要表现是什么？答：心排出量减少，心脏指数降低；射血分数降低；心室舒张末压升高，如左心衰竭→肺毛细血管楔压(PCWP)升高，右心衰竭→中心静脉压(CVP)升高；心率增快。
26．简述左心衰竭出现呼吸困难的基本机制及意义。答：体循环淤血主要见于右心衰竭及全心衰竭。主要表现有：静脉淤血和静脉压升高，如，下肢和内脏淤血、颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性等。水肿，如皮下水肿、腹水及胸水等。肝肿大、压痛，及肝功能损害。消化系统功能障碍，表现为消化不良、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。
27．劳力性呼吸困难的发生机制是什么？答：①肺淤血、肺水肿导致肺顺应性降低，要吸入同样量的空气，就必须增加呼吸肌做功，消耗更多的能量，故患者感到呼吸费力；②支气管黏膜充血、肿胀及气道内分泌物导致气道阻力增大；③肺毛细血管压增高和间质水肿使肺间质压力增高，刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸。
意义在于限制体力活动，具有保护作用。
28．比较端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难的发生机制有何异同？ 答：体力活动时出现呼吸困难，称为劳力性呼吸困难，见于左心衰竭的早期。发生机制包括：①体力活动时四肢血流量增加，回心血量增多，肺淤血加重；②体力活动时心率加快，舒张期缩短，一方面冠脉灌流不足，加剧心肌缺氧，另一方面左室充盈减少，加重肺淤血；③体力活动时机体需氧量增加，但衰竭的左心室不能相应地提高心输出量，机体缺氧加重，刺激呼吸中枢，出现呼吸困难。
29．答：两者发病机制的共同点是：端坐时，①下肢血液回流减少，减轻肺淤血和水肿。② 下肢水肿液吸收入血减少，血容量降低，减轻肺淤血。③隔肌下移，胸腔容积变大，肺容易扩张。两者发病机制的不同点是夜间阵发性呼吸困难的发生除上述机制外，还与下列因素有关。①夜间迷走神经的紧张性升高，使小支气管收缩，气道阻力增大；②熟睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，只有当肺淤血比较严重时，动脉血氧分压降到一定水平后，才能刺激呼吸中枢，引起发作性的呼吸困难。
二、名词解释
1．呼吸衰竭(respiratory failure) 是指外呼吸功能的严重障碍，导致PaO2降低伴有或不伴有PaCO2升高的病理过程。
2．限制性通气不足(restrictive hypoventilation) 指吸气时肺泡扩张受限所引起的肺泡通气不足。 3．阻塞性通气不足(obstructive hypoventilation) 指气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。
4．弥散障碍(diffusion impairment) 指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短所引起的气体交换障碍。
5．肺泡通气与血流比例失调(ventilation-perfusion imbalance) 指肺部病变时，由于肺泡通气或血流分布不均匀，使部分肺泡的通气与血流的比值偏离正常范围，引起气体交换障碍，称为肺泡通气/血流比例失调。
6．功能分流(functional shunt) 病变重的部分肺泡通气量明显减少，而血流未相应减少，甚至还可因炎性充血等使血流增多，使VA/Q显著降低，以致流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入动脉血内。这种情况类似动-静脉短路故称功能性分流，又称静脉血掺杂。
7．死腔样通气(dead space like ventilation) 肺动脉栓塞、DIC、肺动脉炎、肺血管收缩等，都可使部分肺泡血流减少，通气/血流比值可显著大于正常，患部肺泡血流减少而通气多，肺通气不能充分利用，称为死腔样通气。
8．真性分流(true shunt) 解剖分流的血液完全未经气体交换过程，故称为真性分流。肺实变和肺不张时，病变肺泡完全失去通气功能，但仍有血流，流经的血液完全未进行气体交换而掺入动脉血，类似解剖分流，也称为真性分流。
9．急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS) 是由急性肺损伤引起的一种急性呼吸衰竭。
10．肺性脑病(pulmonary encephalopathy) 由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。
11. 呼吸衰竭指数(respiratory failure index,RFI)是指动脉血氧分压与吸入气的氧浓度之比。当吸入气的氧浓度不是20%时，RFI可作为呼吸衰竭的指标。如RFI≤300可诊断为呼吸衰竭。
12. 肺源性心脏病(pulmonary heart disease) 呼吸衰竭可累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭，即肺源性心脏病。
三、问答题
1.呼吸衰竭的判断标准和诊断指标是什么？ 答： 呼吸衰竭的判断标准是： PaO2低于8kPa,伴有或不伴有PaCO2高于6.67kPa。诊断指标为：RFI≤300(RFI=PaO2/FiO2)。
2.根据动脉血气变化，可将呼吸衰竭分为几种类型，每种类型的血气变化特点是什么？答：根据动脉血气变化，可将呼吸衰竭分为两种类型。即低氧血症型(Ⅰ型)和伴有低氧血
症的高碳酸血症型(Ⅱ型)。Ⅰ型呼吸衰竭的血气变化特点是：只有PaO2降低；Ⅱ型呼吸衰竭的血气变化特点是：既有PaO2降低，又有PaCO2的升高。
3．肺通气功能障碍包括几种类型？血气如何变化？ 答：肺通气功能障碍包括两种类型，即限制性通气障碍和阻塞性通气障碍。肺通气功能障碍的血气变化表现为，既有PaO2降低，又有PaCO2的升高。而且PaCO2 的增值与PaO2 降值成一定比例关系，其比值相当于呼吸商。
4．根据气道阻塞的部位不同，可将阻塞性通气不足分为几种类型？所引起的呼吸困难的形式和机制是什么？答：根据气道阻塞的部位不同，可将阻塞性通气不足分为中央气道阻塞和外周气道阻塞。
中央气道阻塞有两种：一种是阻塞部位位于胸腔之外，由于吸气时气体流经病灶引起的压力降低，使气道内压明显低于大气压，导致气道狭窄加重；而呼气时，则因气道内压大于大气压，使阻塞减轻，故患者表现为吸气性呼吸困难。另一种是阻塞部位位于胸腔之内，由于吸气时胸内压降低使气道内压大于胸内压，故使阻塞减轻；用力呼气时由于胸内压升高而压迫气道，使气道狭窄加重，病人表现为呼气性呼吸困难。
5．慢阻肺患者表现为何种形式的呼吸困难，用力呼气时小气道受压而闭合的机制是什么？答：慢阻肺患者表现为呼气性呼吸困难。
用力呼气时，小气道受压而闭合的机制是 ① 慢性支气管炎病人小气道阻力异常增大，用力呼气时小气道压下降更大，等压点因而上移(移向小气道)；② 肺气肿病人由于肺弹性回缩力降低，使胸内压增高，致等压点上移，等压点移至无软骨支撑的膜性气道，导致小气道受压而闭合。
6．弥散障碍的原因和血气变化特点是什么？（为什么弥散障碍只有PaO2降低而无PaCO2升高? ）答：弥散障碍的原因有：(1)弥散面积减少，见于肺不张、肺叶切除和肺实变。(2)肺泡膜厚度增加，如肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化、及肺泡毛细血管扩张或稀血症。
弥散障碍的血气变化特点是：一般只会出现PaO2降低，不会有PaCO2的升高，即为Ⅰ型呼吸衰竭。因为CO2的弥散系数比O2大20倍，因而血液中CO2能较快地弥散入肺泡，使PaCO2与PACO2取得平衡。如果病人肺泡通气量正常，则PaCO2正常。如果存在代偿性通气过度，则可引起PaCO2低于正常。
7．功能性分流与真性分流有何异同？用什么方法可鉴别功能性分流与真性分流？答：功能分流是由于部分肺泡的通气功能下降，以致流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化就掺入到动脉血内，所以使PaO2降低，这种情况吸入纯氧可有效地提高PaO2。而解剖分流时，该部分肺泡完全失去通气功能，因此流经的血液完全未进行气体交换便掺入到动脉血中，此时吸入纯氧对PaO2的降低，无明显的改善作用。借以可区别功能分流和真性分流。
8. Ⅱ型呼吸衰竭患者出现肺性脑病的机制是什么？答：Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病的主要机制是：①酸中毒和缺氧对脑血管的作用：使脑血管扩张、脑血流量增加，损伤血管内皮细胞，使通透性增高而导致脑间质水肿；此外，缺氧使ATP生成减少，钠泵功能障碍，导致脑细胞水肿；这些都会使颅内压升高，压迫脑血管加重缺氧，形成恶性循环，最终促进脑疝的形成。②酸中毒和缺氧对脑细胞的作用：使脑电波变慢；酸中毒使谷氨酸脱羧酶活性增加，γ-氨基丁酸（GABA）生成增加，导致中枢抑制；酸中毒增强磷脂酶活性，膜磷脂降解，溶酶体酶释放，造成神经和组织细胞的损伤。
9. 肺泡总通气量不足和部分肺泡通气不足引起的血气变化有何不同，为何？ 答：肺泡总通气量不足时，肺泡气PAO2降低，PACO2升高，使PaO2降低和PaCO2升高。部分肺泡通气不足时，健存肺泡的代偿性通气加强，可排出潴留的CO2，使PaCO2正常，过度通气则PaCO2降低，但根据氧离曲线的特点，代偿通气增加的肺泡血氧含量无明显增加，所以血气改变为PaO2降低，PaCO2正常。
10. 死腔样通气和功能分流哪一个更容易代偿，为何？答：死腔样通气更容易代偿。因为此时的代偿主要通过呼吸运动增强以增加肺泡通气量，功能性分流的肺泡存在肺泡通气功能障碍，因此不易代偿。
11. 为何一侧肺不张比一侧肺叶切除更易引起呼吸衰竭？答：一侧肺叶不张易引起呼吸衰竭，是因为一侧肺叶不张无通气但有血流，这样混合静脉血的氧分压和血氧饱和度降低，导致组织缺氧；而一侧肺叶切除患者只是减少了肺泡毛细血管膜面积，静息时血氧分压和血氧饱和度正常。
12．简述呼吸衰竭的发病机制。 呼吸衰竭的基本发病机制为：①通气功能障碍：包括阻塞性通气障碍及限制性通气障碍；②换气功能障碍：包括弥散功能障碍、肺泡通气与血流比例失调及解剖分流增加。
13．肺泡通气与血流比例失调时血气如何变化？为什么会发生这样的变化？答：肺泡通气血流比例失调时血气变化为：PaO2降低，而PaCO2可正常或降低，极严重时也可升高。
原因为：部分肺泡通气不足时，流经此处的静脉血不能充分动脉化，其氧分压和氧含量下降而二氧化碳分压与含量则升高，继而导致代偿性呼吸运动增强，主要是使无通气功能障碍或通气障碍较轻的肺泡通气量增加，但由于氧离曲线的特点，氧含量增加很少；而二氧化碳解离曲线的特点决定了二氧化碳分压和二氧化碳含量明显降低。这样两部分血液混合而成的动脉血氧分压和氧含量仍是低的，二氧化碳分压和含量则可正常。如代偿性通气增强过度，PaCO2可低于正常，只有通气障碍范围较大，加上代偿性通气增强不足，才会出现PaCO2高于正常。
部分肺泡血流不足时，流经此处的血液PaO2显著升高，但其氧含量却增加很少。这是由氧离曲线特点决定的，而PaCO2和含量显著降低，这是由二氧化碳解离曲线特点决定的。健全肺泡血流量增加，而通气相对不足，这部分血液不能充分动脉化，其氧分压和氧含量均显著降低，二氧化碳分压与含量均明显增高，即相当于发生了功能分流。最终混合而成的动脉血氧分压降低，二氧化碳分压的变化则取决于代偿性呼吸增高的程度，可以降低、正常或升高。
14．急性肺损伤引起呼吸衰竭的机制(ARDS的发生机制)是什么？答：急性肺损伤引起呼吸衰竭的机制： (1)弥散功能障碍 由于肺泡-毛细血管膜的损伤及炎性介质的作用使肺泡上皮和毛细血管内皮通透性增高引起渗透性肺水肿，致肺弥散功能障碍。
(2)肺内分流 肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤使表面活性物质的生成减少，加上水肿液的稀释和肺泡过度通气消耗表面活性物质，使肺泡表面张力增高，肺的顺应性降低，形成肺不张。肺不张及肺水肿引起的气道阻塞，以及炎性介质引起的支气管痉挛可导致肺内分流。
(3)死腔样通气 肺内DIC及炎症介质引起的肺血管收缩，可导致死腔样通气。
弥散功能障碍，肺内分流和死腔样通气均使PaO2 降低。其中肺泡通气血流比例失调为ARDS的主要发病机制。由于PaO2 降低对血管化学感受器的刺激和肺充血、水肿对肺泡毛细血管旁感受器的刺激，使呼吸加深加快，导致呼吸窘迫和PaO2 下降。因此ARDS病人通常发生Ⅰ型呼吸衰竭。极端严重者，由于肺部病变广泛使肺总通气量减少，PaCO2升高，可发生Ⅱ型呼吸衰竭。试述ARDS的发病机制。
15．试述呼吸衰竭引起肺源性心脏病与心衰的机制。答：呼吸衰竭可引起右心肥大与衰竭，即发生肺原性心脏病。其机制包括：
①肺泡缺氧和CO2潴留所致H+浓度增高均可引起肺小动脉收缩，使肺动脉压升高，从而增加右心后负荷；②肺小动脉长期收缩可引起肺血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大和增生，弹性蛋白和胶原蛋白合成增加导致肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄，从而形成稳定的肺动脉高压；③长期缺氧引起的代偿性红细胞增多症可使血液的黏度增高，也会增加肺血流阻力和加重右心的负荷；④肺部病变如肺小动脉炎、肺毛细血管床大量破坏、肺栓塞等病变也可成为肺动脉高压的原因；⑤缺氧和酸中毒可降低心肌的舒缩功能；⑥呼吸困难时，用力吸气或呼气可以使胸内压异常波动，从而影响到心脏的收缩或舒张功能。
16. 呼吸衰竭患者常发生那些酸碱平衡紊乱？并说明其主要原因。答：I型和Ⅱ型呼吸衰竭时，均有低氧血症，因此均可引起代谢性酸中毒；Ⅱ型呼吸衰竭时低氧血症和高碳酸血症并存，因此可有代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒；ARDS患者由于代偿性呼吸加深加快，可出现代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；若给呼衰患者应用人工呼吸机、过量使用利尿剂或NaHCO3等则可引起医源性代谢性碱中毒。临床上呼吸衰竭时常发生混合性酸碱平衡紊乱。
17. 根据呼吸衰竭时呼吸系统的病理生理变化，分别说明两型呼衰的给氧原则。 答：呼吸衰竭引起呼吸系统的变化以Pa02降低、PaC02升高为基础。
(1)Pa02低于8.00kPa(60mmHg)可反射性增强呼吸运动，是代偿反应，增强通气，使Pa02升高，但呼吸运动增强可增加耗氧量，持续时间长可使呼吸肌疲劳。Pa02低于4.00kPa(30mmHg)时，可抑制呼吸，此时机体出现间歇性的PaC02升高，刺激呼吸中枢兴奋表现为潮式呼吸。因此，I型呼吸衰竭患者应给高浓度、高流量的氧，从而纠正因缺氧所致的呼吸抑制，同时也可避免呼吸运动增强导致的氧消耗过多。
(2)当PaC02＞10.7kPa(80mmHg)时能抑制呼吸中枢，此时呼吸运动主要靠Pa02降低对血管化学感受器刺激得以维持，所以，Ⅱ型呼吸衰竭只能给低浓度、低流量的氧，以免缺氧完全纠正后反而抑制呼吸，使高碳酸血症更加重，病情更恶化。
18. 简述肺泡通气/血流比例失调的表现形式及其病理生理意义。答：①肺泡通气/血流比例大于0.8，可形成死腔样通气，常见于肺动脉栓塞、肺内DIC、肺血管收缩肺泡毛细血管床大量破坏；②肺泡通气/血流比例小于0.8，形成功能性分流，即静脉血掺杂，常见于慢性阻塞性肺病患者（COPD）。
以上两种形式的通气/血流比例失调都会导致血氧分压和血氧饱和度降低，为呼吸衰竭的主要发病机制。
19. 简述肺水肿引起呼吸衰竭的机制。答：①肺间质水肿使弥散面积减少和弥散距离扩大而造成弥散障碍；②肺泡水肿使通气减少而血流量未相应减少，使通气/血流比例下降，即静脉血掺杂，引起呼吸衰竭；③水肿液稀释肺泡表面活性物质及阻塞气道，分别可产生限制性通气和阻塞性不足。
20. 简述COPD与呼吸衰竭的关系答：COPD是引起慢性呼吸衰竭最常见的原因。主要通过以下几方面导致呼衰：①阻塞性通气障碍：因炎细胞浸润、充血、水肿、黏液腺及杯状细胞增殖、肉芽组织增生引起的支气管壁肿胀；因气道高反应性、炎症介质作用引起的支气管痉挛；因黏液分泌多、纤毛细胞损伤引起的支气管堵塞；因小气道阻塞、肺泡弹性回缩力降低引起的气道等压点上移；②限制性通气障碍：因型上皮细胞受损及表面活性物质消耗过多引起的肺泡表面活性物质减少；因营养不良、缺氧、酸中毒、呼吸肌疲劳引起呼吸肌衰竭；③弥散功能障碍：因肺泡壁损伤引起的肺泡弥散面积减少和肺泡膜炎性增厚；④肺泡通气与血流比例失调：因气道阻塞不均引起的部分肺泡低通气，因微血栓形成引起的部分肺泡低血流。
二、名词解释
1. 肝功能不全(hepatic insufficiency) 肝功能不全是指各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
2．肝性脑病(hepatic encephalopathy)肝性脑病是指在排除其它已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。
3．假性神经递质(false neurotransmitter）假性神经递质指肝性脑病患者脑内产生的苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质－去甲肾上腺素和多巴胺相似，可竞争性与正常递质的受体结合，但不能完成真性神经递质的功能，称为假性神经递质。
4．氨基酸失衡(amino acid imbalance) 指肝性脑病患者芳香族氨基酸(aromatic amino acids, AAA)增多，而支链氨基酸(branched chain amino acids, BCAA)减少。两者比值：BCAA/AAA可由正常的3-3.5下降至0.6-1.20。
5．肝肾综合征(hypatorenal syndrome, HRS) 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属肝肾综合征。
三、简答题
1．肝性脑病时血氨升高的原因和机制是什么？答：肝性脑病时血氨升高的原因和机制是：
(1) 尿素合成减少，氨清除不足：体内产生的氨一般均在肝脏进入鸟氨酸循环，合成尿素而解毒。肝功能严重障碍时鸟氨酸循环障碍，①由于代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；②鸟氨酸循环的酶系统严重受损；③鸟氨酸循环的各种底物缺失等均可使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高。
(2)氨的产生增多：血氨主要来源于肠道产氨。①肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻使消化吸收功能降低，肠道细菌活跃，可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；同时未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；②肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，可使弥散入肠道的尿素增加，使肠道产氨增加。③如果合并上消化道出血，则由于肠道内血液蛋白质的增多，也可经细菌分解产氨增多。④肝性脑病患者昏迷前出现明显的躁动不安，震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。⑤肾脏也可产生少量氨，如果患者由于呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，肾脏泌H+、NH4+减少，而NH3入血增加，也可使血氨增高。⑥肠道pH升高对氨的吸收入血增加。 2．简述氨对脑组织的毒性作用及其机制是什么？
答：(1) 氨使脑内神经递质发生改变 氨可影响脑内兴奋性神经递质与抑制性神经递质平衡，导致神经传递障碍，并且这种作用要强于且早于能量代谢障碍。肝性脑病早期，谷氨酸能神经元兴奋性增强。肝性脑病晚期，脑内谷氨酸减少，谷氨酰胺累积增多，神经传递障碍。高血氨亦诱导GABA能神经元活动增强，中枢兴奋性递质乙酰胆碱减少，多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质降低。
(2) 干扰脑细胞能量代谢 进入脑内的氨增多，干扰了脑细胞的能量代谢，导致脑细胞完成各种功能所需的能量严重不足，从而不能维持中枢神经系统的兴奋活动。
(3) 氨对神经细胞质膜的作用：氨增高可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接影响膜电位、细胞的兴奋及传导等活动。
3．简述高血氨对脑内神经传递的影响。 答：氨可影响脑内兴奋性神经递质与抑制性神经递质平衡，氨导致的神经传递障碍所起的作用要强于且早于能量代谢障碍。
(1) 对谷氨酸能神经传递的作用 肝性脑病早期，一定范围内氨水平升高，抑制α-酮戊二酸脱氢酶活性，造成α-酮戊二酸蓄积，谷氨酸生成增多，谷氨酸能神经元兴奋性增强。肝性脑病晚期，当脑内氨水平极度增高时，丙酮酸脱氢酶及α-酮戊二酸脱氢酶活性均受到抑制，三羧酸循环过程受抑制，谷氨酸生成减少；而谷氨酸与氨生成谷氨酰胺的解毒作用使谷氨酸消耗，神经传递障碍。同时由于氨解毒过程使脑内谷氨酰胺累积增多，发挥近似于抑制性神经递质作用。
(2) 对GABA能神经传递的作用 ①氨可促使GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强，中枢功能抑制。②氨可使突触间隙GABA水平增高，促使GABA-A受体活性增强。③脑内氨增高，可上调位于线粒体外膜的外周型苯二氮卓受体(PTBR)水平，促神经类固醇类物质如四氢孕烯醇酮和四氢脱氧皮质酮水平增高，而二者作为GABA受体的强激动剂可变构调节GABA-A受体活性，增强GABA-A受体复合物内源性配体的作用，中枢抑制作用加强。
(3) 对其它神经递质的影响 在肝性脑病晚期，中枢兴奋性递质乙酰胆碱减少。脑内多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质水平发生变化，也与肝性脑病的发生发展相关。 4．简述高血氨对脑内能量代谢的影响。
答：进入脑内的氨增多，干扰了脑细胞的能量代谢，导致脑细胞完成各种功能所需的能量严重不足，从而不能维持中枢神经系统的兴奋活动。进入脑内的氨增多，多可引起如下后果：①抑制丙酮酸脱氢酶的活性，妨碍丙酮酸的氧化脱羧过程，使NADH和乙酰辅酶A生成减少，进而三羧酸循环过程停滞，可使ATP产生减少。②抑制α-酮戊二酸脱氢酶，使三羧酸循环反应过程不能正常向下进行，使ATP产生减少。③α-酮戊二酸经转氨基过程生成谷氨酸过程，消耗了大量NADH，NADH是呼吸链中完成递氢过程的重要物质，其大量消耗可使ATP产生减少。④大量的氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺时，消耗了大量ATP。⑤脑内氨增高可抑制细胞质及线粒体天冬氨酸转氨酶和线粒体苹果酸脱氢酶活性，使细胞内谷氨酸水平明显降低，从而破坏苹果酸－天冬氨酸穿梭过程，能量生成障碍。 5．简述GABA学说的主要内容？
答：GABA属于抑制性神经递质，介导突触后及突触前神经抑制。肝性脑病时GABA能神经元抑制性活动增强主要与以下几个方面有关。①氨促使GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强，即与GABA、内源性苯二氮卓类物质结合能力增强，氨对脑内中枢抑制性递质介导的中枢功能抑制具有协同作用。②氨可降低星形胶质细胞GABA的摄入并增强GABA的释放，虽然全脑GABA水平不变，但突触间隙GABA水平增高，促使GABA-A受体活性增强。③脑内氨增高，可明显上调位于线粒体外膜的外周型苯二氮卓受体(PTBR)水平，而PTBR的上调及活化可促使主要的神经类固醇类物质如四氢孕烯醇酮(THP)和四氢脱氧皮质酮(THDOC)水平增高，而二者作为GABA受体的强激动剂可变构调节GABA-A受体活性，增强GABA-A受体复合物内源性配体的作用，因而中枢抑制作用加强。
6．假性神经递质是怎样生成的及其引起肝性脑病的机制是什么？答：消化道中蛋白质水解产生的芳香族氨基酸－苯丙氨酸和酪氨酸，在肠道被分解为苯乙胺和酪胺。正常时由肝脏分解而解毒。当肝功能严重障碍时，由于肝脏的解毒功能低下，或经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，使其血中浓度增高，入脑内增多。
在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪胺分别在β-羟化酶作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，且其在化学结构上与正常神经递质－去甲肾上腺素和多巴胺相似，但不能完成真性神经递质的功能，被称为假性神经递质。当假性神经递质增多时，可取代去甲肾上腺素和多巴胺被肾上腺素能神经元所摄取，并贮存在突触小体的囊泡中。但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。
7．简述血浆氨基酸失衡的机制及其在肝性脑病发生中的作用？
答：肝性脑病时，血浆氨基酸失衡的表现是：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。
肝脏功能严重障碍时肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能降低，但胰高血糖素的增多更显著，血中胰岛素/胰高血糖素比值降低，使组织的蛋白分解代谢增强，致使大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血。芳香族氨基酸主要在肝脏降解，肝功能严重障碍，芳香族氨基酸的降解能力降低；同时由于肝脏的糖异生作用障碍，使芳香族氨基酸转为糖的能力降低，使血中芳香族氨基酸含量增高。
肝功能严重障碍，血中胰岛素水平增高，支链氨基酸进入肌肉组织增多，血中含量减少。此外，血氨水平升高时，支链氨基酸的氨基通过转氨基作用与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，大量支链氨基酸由于提供氨基而转化为相应的酮酸，造成支链氨基酸水平降低。
8．简述血浆氨基酸失衡导致肝性脑病的机制，为什么其是假性神经递质学说的补充和发展？ 答：在生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸借同一载体转运系统通过血脑屏障并被脑细胞摄取。血中芳香族氨基酸的增多和支链氨基酸的减少，则必然使芳香族氨基酸进入脑细胞增多，其中主要是苯丙氨酸、酪氨酸进入脑内增多。
当进入脑内的苯丙氨酸和酪氨酸增多时，增多的苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，从而使正常神经递质生成减少。增多的苯丙氨酸可在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，生成苯乙胺，进一步在β-羟化酶作用下生成苯乙醇胺。而增多的酪氨酸也可在芳香族氨基酸脱羧酶作用下生成酪胺，进一步在β-羟化酶在化酶作用
下生成羟苯乙醇胺。因而，苯丙氨酸和酪氨酸进入脑内增多的结果可使脑内产生大量假性神经递质，而产生的假性神经递质又可进一步抑制正常神经递质的产生过程。这样使脑内假性神经递质明显增多。 血中氨基酸的失平衡可使脑内产生大量假性神经递质，并使正常神经递质的产生受到抑制。最终导致昏迷。因此，氨基酸失平衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。
9．肝功能不全时为什么会发生低钾血症？答：肝脏受损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，引起醛固酮分泌增多，故钾随尿排出增多。所以肝功能不全时会发生低钾血症。
10．为什么严重肝病患者在碱中毒情况下容易发生肝性脑病？答：游离氨与离子状态铵两种形式的互相转化，与酸碱度变化有关。①碱中毒时，可使肠道离子型铵(NH4+)转变成分子氨(NH3)而吸收人血；②碱中毒时，可使肾小管上皮细胞产生的氨，以铵盐形式排出减少，以游离氨形式弥散人血增多；③碱中毒时，可使血液中离子型铵(NH4+)转变成分子氨(NH3)，后者易于通过血脑屏障和脑细胞膜，使脑细胞内氨浓度升高。故碱中毒易诱发肝性脑病。
11．如何理解肝性脑病发生机制各学说之间的相互联系？ 答：氨中毒学说已成为解释肝性脑病的发病机制的中心环节，并与其它学说之间的紧密联系。
首先，脑内氨增高，诱导突触间隙GABA水平增高，增强GABA-A受体复合物与其配体结合能力，通过PTBR诱导神经类固醇类物质生成增多，并变构调节GABA-A受体活性，从而使中枢抑制作用增强。 第二，高血氨可引起血浆氨基酸的失衡。高血氨可使胰高血糖素和胰岛素分泌增多，促使血中芳香族氨基酸含量增高，胰岛素增加及氨的解毒作用促使支链氨基酸减少。
第三，高血氨所致的脑内谷氨酰胺的增多可促进中性氨基酸进入脑内，而减少其从脑内流出，入脑的支链氨基酸通过转氨基作用参与氨的解毒过程，而芳香族氨基酸则可能参与假性神经递质的生成，因而这一过程与假性神经递质生成及氨基酸失衡均相关。 12. 肝肾综合征时肾血管收缩的机制。
答：① 肾交感神经张力增高；② 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；③ 激肽系统活动异常；④ 前列腺素、白三烯的作用；⑤ 内皮素；⑥ 内毒素血症。
二、名词解释
1．肾功能不全(renal insufficiency) 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程称之。 2．急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
3．肾前性急性肾功能衰竭(prerenal ARF) 各种原因引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌流量和GFR显著减少，出现尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭(functional ARF)。
4．肾性急性肾功能衰竭(intra renal ARF) 由肾实质器质性病变引起的ARF。
5．肾后性急性肾功能衰竭(post renal ARF) 由下泌尿道（从肾盂到尿道口）的堵塞引起的ARF。 6．慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF) 各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。 7．氮质血症(azotemia) 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高。 8．肾性高血压(renal hypertension) 因肾实质病变引起的高血压。
9．钠依赖性高血压(sodium-dependent hypertension) CRF时肾脏排钠水功能降低，钠水潴留，引起血容量和心输出量增多，导致血压升高。
10．肾素依赖性高血压(renin-dependent hypertension) 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化症等引起的CRF，常伴有RAAS活性增高。AngⅡ直接收缩小动脉，使外周阻力升高，醛固酮增多又可导致钠水潴留，因而引起血压升高。
11．肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) 是CRF尤其是尿毒症的严重并发症。包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨囊性纤维化等，亦称为肾性骨病。
12．尿毒症(uremia) 是急、慢性肾功能衰竭的最严重阶段，除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状。可谓集各系统症状于一身的综合征。 13．尿毒症毒素(uremia toxin) 与尿毒症症状发生密切相关的毒性物质。公认的有：尿素、胺类、胍类、中分子毒性物质和PTH等。
三、简答题
1．简述肾功能不全的基本发病环节。答：涉及肾功能的各个环节，包括：
(1)肾小球滤过功能障碍，见于肾血流量减少；肾小球有效滤过压降低；肾小球滤过面积减少；肾小球滤过膜通透性改变。
(2)肾小管功能障碍，见于近曲小管功能障碍；髓袢功能障碍；远曲小管和集合管功能障碍。
(3)肾脏内分泌功能障碍，如RAAS活性增强；促红细胞生成素生成减少、1,25-(OH)2VD生成减少3、KKPGS活性下降；甲状旁腺素和胃泌素的灭活减少等。
2．肾缺血在ARF发病中的作用包括哪些方面？ 答：肾缺血可通过以下机制导致GFR下降。 (1) 肾小管上皮细胞坏死，原尿回漏、肾小管阻塞而致囊内压升高；
(2) “钠泵”失灵、氧自由基↑，使肾血管内皮细胞肿胀，肾血液灌流减少，肾有效滤过压↓； (3) 肾血管内凝血，肾血液灌流减少，肾有效滤过压↓；
(4) 因儿茶酚胺增加、肾素-血管紧张素系统激活、内皮素合成增加、激肽和前列腺素产生减少而致入球小动脉收缩，肾有效滤过压↓；
3．简述ARF发生细胞损伤的机制。答：① ATP合成减少和离子泵失灵；② 自由基增多；③ 还原型谷胱甘肽减少；④ 磷脂酶活性增高；⑤ 细胞骨架结构改变；⑥ 细胞凋亡的激活。
4．简述少尿型ARF多尿期出现多尿的机制？答：① 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常；② 新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复；③ 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除；④ 少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，产生渗透性利尿。
5．CRF患者为什么会出现多尿？ 答：① 残存肾单位血流量增多，使其GFR增高，原尿生成增多、流速增快，肾小管来不及充分重吸收。② 残存肾单位中溶质含量代偿型增高，产生渗透性利尿。③ 髓袢病变，髓质高渗环境不能形成，尿浓缩功能降低。
6．简述肾性高血压的发生机制。答：由肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。其发生机制包括：① 肾素-血管紧张素系统的活性增强，称为肾素依赖性高血压。② 钠水潴留，称为钠依赖性高血压。③ 肾分泌的降压物质减少，如激肽、Ang1-7、PGE2和PGA2等。
7．简述肾性贫血的发生机制。 答：肾性贫血的发生机制是：① 促红细胞生成素生成减少，导致骨髓红细胞生成减少；② 体内蓄积的毒性物质（如甲基胍）抑制骨髓造血；③ 毒物抑制血小板功能所致的出血。④ 毒物引起红细胞破坏所致的溶血。⑤ 毒物引起肠道对铁和蛋白质等造血原料的吸收减少或利用障碍。
8．CRF发生代谢性酸中毒的机制如何？对机体的影响有哪些？答：CRF晚期因受损肾单位增多，可出现代谢性酸中毒。其机制包括：① GFR降低，使硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少；② 继发性PTH分泌增多，抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，使排酸和重吸收碳酸盐减少；③ 肾小管上皮细胞产NH3减少，
使H+排出障碍。酸中毒对机体的影响表现为：抑制神经系统和心血管系统的功能；影响体内许多代谢酶的活性；导致高钾血症及骨盐溶解。
9．CRF泌尿功能有哪些改变？ 答：CRF泌尿功能障碍的表现是：
(1) 尿量变化： ① 夜尿：见于CRF的早期，机制不清。② 多尿：由于a 原尿流速快；b 渗透性利尿；c 尿浓缩功能下降。③ 少尿：由于肾单位极度减少所致。
(2) 尿渗透压变化： ① 低渗尿：见于CRF的早期，尿的浓缩功能障碍，稀释功能尚正常；② 等渗尿：见于CRF的晚期，尿的浓缩和稀释功能均发生障碍。
(3) 尿成分的变化：出现蛋白尿、血尿。因肾小球滤过膜的完整性破坏或降低其负电荷而导致通透性增强。
10. 简述ACE2-Ang1-7轴的生理功能答：ACE2是新近发现的ACE同源物，其主要产物Ang1-7的作用与AngⅡ相反，不仅具有扩张血管、利钠利尿、降低血压、抗炎、抗增生、抗凝血作用，还具有保护血管内皮、保护心脏功能，促进伤口愈合等作用。
11. 简述肾系膜细胞的重要功能 ？答：肾系膜细胞的重要功能（1）收缩作用：通过调节入球小动脉和出球小动脉的收缩作用而影响肾小球毛细血管内压和GFR；（2）支持作用：填充于毛细血管袢之间以支持毛细血管的位置；（3）吞噬作用：吞噬被阻留在基膜内的大分子物质和蛋白质；（4）分泌肾素：肾缺血或免疫复合物沉积时，系膜细胞增生且分泌肾素。
12. 为什么说各种肾细胞损伤是ARF时GFR下降的病理生理学基础？答：急性肾功能衰竭时，肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是GFR持续降低河内环境紊乱的基本机制。表现在：
(1)肾小管细胞：
1)坏死性损伤(necrotic lesion)：有两种形式：① 小管破裂性损伤；② 肾毒性损伤。 2)凋亡性损伤(apoptotic lesion)
(2)内皮细胞：① 内皮细胞肿胀，肾血流量减少；② 内皮细胞受损导致毛细血管内凝血； ③ 肾小球内皮细胞窗变小，使GFR降低；④ 内皮细胞释放舒血管因子减少，而缩血管因子增多，加强了肾血管的收缩。
(3)系膜细胞：因其收缩导致肾小球血管阻力增加和肾小球滤过面积减少和Kf降低，促进GFR的持续降低。
13. ARF少尿期患者的主要临床表现有哪些？其中对病人威胁最大的是什么？答：ARF患者少尿期的主要临床表现有：少尿或无尿；水中毒；高钾血症；代谢性酸中毒；氮质血症等。其中危及生命的变化是高钾血症，及由此引起的心脏传导阻滞和心律失常。
14. 简述ARF少尿期高钾血症的发生机制。答：ARF少尿期高钾血症的发生机制是：① 尿量减少使钾排出减少；② 组织损伤和分解代谢增强，细胞内钾释出增多；③ 酸中毒使细胞内钾向细胞外转移；④ 低钠血症，使远曲小管的钾钠交换减少；⑤ 输入库存血或食入含钾量高的食物或药物等。
15. CRF钙磷代谢障碍的表现及其机制是什么？答：CRF钙磷代谢障碍的表现是高血磷、低血钙。其机制为： (1)高血磷：见于CRF晚期：因GFR极度下降，使磷的排出极度减少，血磷明显升高；继发性的PTH分泌增多，加强溶骨，使骨磷释放增多。
(2)低血钙：① 高血磷：血磷升高，导致血钙下降；② 1，25-（OH）2D3合成减少，影响肠道对钙的吸收；③ 血磷升高，肠道形成磷酸钙增多，影响钙的吸收；④ 毒物潴留损伤肠粘膜，使肠道钙吸收减少。
16. 简述CRF时肾性骨营养不良的发生机制。答：CRF时肾性骨营养不良的发生机制是(1)高血磷、低血钙与继发性PTH分泌增多使骨质脱钙或钙化障碍，而致骨质疏松；（2）维生素D3活化障碍，钙吸收减少，胶原蛋白合成不足导致骨性佝偻病和成人骨软化症的发生；（3）酸中毒促进骨盐溶解，引起骨质脱钙；干扰维生素D3活化，抑制钙磷吸收。
17. 在CRF发病机制中，常见的独立风险因子有哪些？血管紧张素转换酶抑制剂为什么对肾脏有保护作用？答：在CRF发病机制中，常见的独立风险因子包括：(1) 肾素-血管紧张素系统激活；(2)氧化应激；(3)蛋白尿；(4)醛固酮；（5）高脂血症等。
血管紧张素转换酶抑制剂对肾脏的保护作用体现在：① 降低肾小管内毛细血管流体静压和增加肾小球超滤系数；② 降低蛋白尿；③ 降低高脂血症；④ 减少肾脏生长发育；⑤ 减少巨噬细胞浸润；⑥ 下调致炎细胞因子。
18. 为什么说肾素-血管紧张素系统激活是进行性肾脏疾患的主要独立风险因子？答：越来越多的证据表明，肾素-血管紧张素系统激活是进行性肾脏疾患的主要独立风险因子。血管紧张素Ⅱ不仅是血管活性肽，而且是调节细胞生长、炎症和纤维化的细胞因子。肾脏血管紧张素Ⅱ浓度很高，可上调各种生物活性物质(血管活性激素，生长因子，细胞外基质成分，细胞因子等)的基因表达，激活成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞和肾小球系膜细胞的细胞内信号转导，使肾小球系膜细胞肥大和增殖，导致肾小球硬化。 19. 如何鉴别功能性和器质性急性肾功能衰竭，为什么要鉴别？答：功能性与器质性肾衰的区别见下表。
功能性ARF（低血容量） 器质性ARF（急性肾小管坏死） 尿比重 ＞1.020(高) ＜1.015(低) 尿渗透压(mmol/L) ＞700(高) ＜250(低) 尿钠(mmol/L) ＜20(低) ＞40(高) 尿/血肌酐比值 ＞40:1(高) ＜10:1(低) 尿蛋白 阴性或微量 + 尿沉渣镜检 轻微 显著,颗粒和细胞管型,红白细胞及变性上皮细胞 甘露醇利尿效应 佳 差
之所以要加以鉴别，因为二者的临床表现相似，但治疗原则截然相反，功能性ARF需充分补液；但器质性ARF应严格限制液体的入量。
二、名词解释
1．认知障碍(cognitive disorder) 指与学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍(learning and memory impairment),同时伴有失语(aphasia)或失用(apraxia)或失认(agnosia)或失行(disturbance in executive functioning)等改变的病理过程。 2．痴呆(dementia）是认知障碍最严重的表现形式，是慢性脑功能不全产生的获得性和持续性智能障碍综合征。
3．意识障碍(conscious disorder) 指不能正确认识自身状态和/或客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程，其病理学基础使大脑皮层、丘脑和脑干网状系统的功能异常。意识障碍通常同时包含有觉醒状态和意识内容两者的异常，常常是急性脑功能不全的主要表现形式。
4. 谵妄(delirium）是一种以意识内容异常为主的急性精神错乱状态。常有睡眠-觉醒周期紊乱以及错觉、幻觉、兴奋型增高等精神运动性改变。
三、简答题
1．脑疾病表现特征的特殊规律有哪些？答：其特殊规律表现在：① 病变定位和功能障碍之间关系密切；② 相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的后果；③ 成熟神经元无再生能力，神经细胞的慢性丢失将导致脑不同功能区萎缩，从而出现相应的功能障碍；④ 病程缓急常引起不同的后果，一般而言，急性脑功能不全常导致意识障碍，慢性脑功能不全的后果则是认知功能的损伤。
2．认知障碍的主要表现形式是什么？答：认知障碍的主要表现形式有：学习、记忆障碍，失语，失认，失用，痴呆，焦虑，抑郁，情绪多变等。
3. 意识障碍的主要表现形式是什么？答：意识障碍的主要表现形式有：谵妄，精神错乱，昏睡，昏迷。
4. 简述慢性脑损伤通过哪些机制导致认知障碍？答：慢性脑损伤导致认知障碍的机制包括： (1)脑组织调节分子异常①神经递质及其受体异常；②神经肽异常；③神经营养因子缺乏 (2)脑组织蛋白质异常聚集 (3)慢性脑缺血性损伤
(4)环境、代谢毒素对脑的损害 (5)脑外伤及脑老化
5. 简述意识障碍的病因和发病机制包括哪些？其中急性脑中毒是通过哪些机制引起意识障碍的？答：涉及意识障碍的病因和发病机制包括： (1)急性脑损伤 (2)急性脑中毒
(3)颅内占位性和破坏性损伤
其中急性脑中毒是通过①神经递质异常；②能量代谢异常 ；③神经细胞膜异常使神经细胞轴突受损，细胞水肿。
上述诸因素均可致大脑皮层，脑干网状结构功能异常而发生意识障碍。
6. 为什么说意识障碍是一个对机体有严重危害的病理过程？答：因为意识障碍，特别是意识丧失的病人通常会降低或失去各种自我保护反射和对外环境变动的适应能力，极易出现各种各样的继发性损害；导致意识障碍的病因在损害脑干网状结构和大脑皮层的同时，常常也会涉及各种生命中枢，导致各种生命功能的调控障碍，直接威胁病人的生命。主要的影响表现为： (1)呼吸功能障碍，见于呼吸中枢受压；肺部感染 (2)水、电解质、酸碱平衡紊乱 (3)循环功能障碍
(4)其他，如：体温过高或过低；消化道的糜烂、出血；营养障碍等。
7. 简述慢性脑缺血性损伤引起认知异常的机制。答：慢性脑缺血性损伤可导致：① 能量耗竭和酸中毒；② 细胞内钙超载；③ 自由基损伤；④ 兴奋性毒性；⑤ 炎症细胞因子损害。进而引起认知异常。
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