公路工程监理使用表格

公路工程监理使用表格

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 目 录

1、总体施工组织设计报审表················································A-10 2、分项（分部、单位）工程开工申请批复单··································A-11 3、施工放样报验单························································A-12 4、原材料报验单··························································A-13 5、分项工程施工主要人员报验单············································A-14 6、进场设备报验单························································A-15 7、施工方案及主要工艺报审表··············································A-16 8、专项安全、文明（环保）施工方案报批单··································A-17 9、检验申请批复单························································A-18 10、工序检查报验单·······················································A-19 11、下承层检验申请批复单·················································A-20 12、混凝土浇筑申请报告单·················································A-21 13、施工单位月工作计划报告单·············································A-22 14、施工单位每周工作计划·················································A-23 15、监理巡视 记录························································A-24 16、监理旁站记录·························································A-25 17、监理日志·····························································A-26 18、监理日巡视、旁站、抽捡安排表·········································A-27 19、工地会议记要·························································A-28 20、监理指令·····························································A-29 21、工程暂时停工指令·····················································A-30 22、复工申请·····························································A-31 23、复工指令·····························································A-32 24、施工日志·····························································A-33 25、工程质量（安全）事故处理报告单·······································A-34 26、中间交工证书·························································A-35

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 27、公路工程（ 施工段）交工验收证书··································A-36 28、工程缺陷责任期终止证书···············································A-37

总体施工组织设计报审表

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-10- 致 （驻地监理工程师） ： （总监理工程师） ： 现报上

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工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件： 施工组织设计 施工单位签字： 日期： 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师签字： 日期： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 总监理工程师意见： 总监理工程师签字： 日期：

分项（分部、单位）工程开工申请批复单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-11-

□□□-□□□□ 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 致监理工程师： 根工据合同要程求，我们（已经准备好 桩号 ）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程现场负责人： 附件：1、施工测量放线报验单 2、工程原材料报验单 3、混合料配合比批复文件（通用函件） 4、施工组织及人员报验单 5、 进场设备报验单 6、施工方案及主要工艺报审表 施工单位签字： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师签字： 日期： 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师签字： 日期： 总监理工程师意见：（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏） 总监理工程师签字： 日期： 施 工 放 样 报 验 单 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-12-致测量监理工程师： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。 施工单位签字： 日期： 桩号或位置 附件：测量及放样资料 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 □□□-□□□□

测量监理工程师意见： 测量监理工程师签字： 日期：

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 原 材 料 报 验 单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-13-致试验监理工程师： 下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。 附件：1、材料出厂质量保证书【 】 2、材料自检试验报告【 】 施工单位签字： 日期：

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材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（使用在何工程或部位） 本批材料数量 试样来源 施工 取样地点、日期 单位 试验 试验日期、操作人 试验结果 致（施工单位） ： 经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告〖 〗）表明，这些材料符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以/ 不可以进场。 你单位这些材料试验结果符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以/ 不可以在上述工程部位上使用。 试验监理工程师签字： 日 期： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 分项工程施工主要人员报验单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-14-致（专业监理工程师） ： 下列人员已按要求进场，请予以审查。 施工单位签字 ： 日 期： 姓名 拟承担岗位 职称 工作年限 备注 □□□-□□□□

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监理意见： 专业监理工程师签字： 日期： 进场设备报验单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-15-致（专业监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 施工单位签字 ： 日 期： 序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 □□□-□□□□

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 致（施工单位）： 经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由施工单位更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由施工单位补充的设备） 请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 专业监理工程师签字： 日 期：

施工方案及主要工艺报审表

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-16-致（总监理工程师）： 现报上 工程（桩号 ）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。 附件：施工方案及主要工艺说明和图表。 施工单位签字： 日 期： □□□-□□□□ 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 专业监理工程师审查意见： 专业监理监理工程师签字： 日 期： 总监理工程师审查意见： 总监理工程师签字： 日 期： 专项安全、文明（环保）施工方案报批单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-17- 致总监理工程师： 由我项目部承担施工的 的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。 附件：安全、文明（环保）生产保障体系和措施 施工单位签字： 日期： □□□-□□□□

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 初审意见： 专业监理工程师签字： 日期： 审查意见： 驻地监理工程师签字： 日期： 审批意见： 总监理工程师签字： 日期： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分

检 验 申 请 批 复 单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-18-工程名称 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 □□□-□□□□

要求到现场检验时间： 施工单位递交日期、时间和签字： 驻地办收到日期、时间和签字： 现场监理人员评论和签字： 本项目可以继续进行： 监理工程师签字： 时间： 质量证明附件： 施工单位收到日期、时间和签字：

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 工 序 检 查 报 验 单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-19-致 驻地办： 我部已完成 （工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，以便进行 （下一道工序）施工。 附件：（检查资料等） 施工单位(签字)： 质检工程师： 日期： 年 月 日 测量监理工程师检查意见： 测量监理工程师： 日期： 年 月 日 □□□-□□□□

材料监理工程师检查意见： 材料监理工程师： 日期： 年 月 日 现场监理工程师检查意见： 现场监理工程师： 日期： 年 月 日 下 承 层 检 验 申 请 批 复 单

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-20-工 程 名 称 申请检验桩号 右列处理工作1、表面清扫；2、蜂窝、松散处理（基层）；3、透层、下封层或桥面粘层损坏 □□□-□□□□

已完成者画“√” 处理修补；4、被污染的沥青层上洒粘层沥青；5、裂缝位置桩号及处理措施。 检测内容 现场检查、签认下承层质量，以便开展后续施工 要求到现场检验时间： 施工单位递交日期、时间和签字： 驻地办收到日期、时间和签字： 现场监理人员评论和签字： 本项目可以继续进行 质量证明附件： 监理工程师签字： 时间： 施工单位收到日期、日期和签字： 混凝土浇筑申请报告单

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-21-□□□-□□□□

工程名称 混凝土标号 申请日期 图 纸 号 材料名称 细 集 料 粗 集 料 水 泥 外 加 剂 水 机具设备及数量 机具设备备用量 主 要 技 工 混凝土 配合比 试验单 编 号 水 灰 比 每立方米混凝土中各材料用量（kg） 水 泥 细 集 粗 集 外 加 存放点料场号 桩号及部位 工程数量 预计浇筑时间 含水量 — 单位体坍落度 积重(mm) (kg/m3) (d) (Mpa) 龄期 强度批准文号 水 施工配合比（kg/m3） 水泥：砂：碎石：水：外加剂= ： ： ： ： 坍落度 拌合方式 水灰比 振捣方式 监理意见： 专业监理工程师签字： 日期： 施工单位月工作计划报告单

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位：

工作计划日期： 施工单位递交 总监办签收 日期： 时间： 签名： 日期： 时间： 签名： 开始 计划施工项目 时间 桩号 部位 时间 质检 试验 测量 完成 技术人员 编号：A-22-□□□-□□□□

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监理意见： 总监理工程师签字： 日期：

施工单位每周工作计划

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位：

编号：A-23-□□□-□□□□

监理收到日期： 签字： 申请监理安排 施 工 项 目 说 明 桩位 部位 日期 检查 试验 测量 施工单位递交日期： 工作计划日期： 签字： 计划施工项目 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监理工程师意见： 监理工程师签字： 日期： 监 理 巡 视 记 录

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-24-□□□-□□□□

施工单位 巡视监理 起始时间 合 同 号 日 期 终止时间 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 巡视范围、主 要部位、工序 施工单位主要 施工项目、人 员到位、工艺 合规性简述 巡视人主要巡 视数据记录 巡视人发现 的问题及处 理情况简述 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监 理 旁 站 记 录

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位：

施工单位 旁站监理 到场时间 质检人员 天 气 旁站工序或主 要工作内容 编号：A-25-□□□-□□□□

合 同 号 日 期 离场时间 部位或桩号 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及 处理结果 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监 理 日 志

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位：

监理机构 记 录 人 审 核 人 天 气 编号：A-26-□□□-□□□□

合 同 号 日 期 日 期 各合同段主要 施工项目简述 监理机构主要 工作简述（审 批、验收、旁 站、指令、会 就有关问题与 建设单位、施 工单位等进行 澄清或处理的 情况简述

页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监理日巡视、旁站、抽捡安排表

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-27-□□□-□□□□

施工单位 计划施工项目 桩号 抄送：总监办 页脚内容 合 同 号 监理人员 时间 检查 试验检测 部位 测量 附表B-1 一般建设项目的工程划分

工 地 会 议 记 要

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-28-□□□-□□□□ 时 间： 地 点： 主持人： 主 题： 参 加 者 监 理 人 员 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄送： 业主： 日期： 施 工 单 位 其 它 人 员 总监办： 日期： 施工单位： 日期： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监 理 指 令

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位：

施工单位 监理单位 签 发 人 致 （简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等） 请于 年 月 日前回复 抄报（送） 编号：A-29-□□□-□□□□

合 同 号 监理机构 日 期 施工单位签收 日期： 时间： 签名： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分

工 程 暂 时 停 工 指 令

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-30-停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 驻地监理工程师签字： 日期： □□□-□□□□

总监理工程师签字： 日期： 施工单位签字： 日期： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 复 工 申 请

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-31-施工单位 监理单位接收人 抄报 停工令编号 申请复工项目、范围和内容： 申请日期 接收日期 抄送 申请复工日期 □□□-□□□□

年 月 日 时 整改要求完成情况简述： 施工单位签字： 日期： 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分

复 工 指 令

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-32-复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 复工后应做如下处理： 驻地监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 施工单位： 日期： □□□-□□□□

施 工 日 志 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-33-施工机构 记录人 审核人 天气 该合同段主要施工项目简述 合同段 日 期 日 期 □□□-□□□□

年 月 日 年 月 日 施工单位主要工作简述 就有关问题与建设单位、监理单位等进行澄清或处理的情 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 况

工程质量（安全）事故处理报告单

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-34-工程名称 发生时间 □□□-□□□□

桩 号 原因： 性质： 造成损失： 应急措施： 处理意见： 施工单位： 年 月 日 驻地办： 年 月 日 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 总监办： 年 月 日 工作站： 年 月 日 质量安全环保部： 年 月 日 工程技术部： 年 月 日 分管领导： 年 月 日 业主代表： 年 月 日

中间交工证书 施工单位： 合同号： 施工段号：

施工单位 监理单位 合同号 监理机构 中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目、工程数量 施工单位签字 监理接收人 申请日期 接收日期 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 监理机构对施工单位中间交工申 请的评述意见及其结论 监理机构签字 施工单位签字 日 期 日 期 监理单位： 编号：A-35-

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公路工程（ 施工段）交工验收证书

交工验收时间： 编号：A-36-工程名称： 项目法人： 施工单位： 本施工段主要工程量： 施工段名称及编号： 设计单位： 监理单位： 本施工段价款 本施工段工期 原合同 原合同 实际 实际 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件） （施工单位的意见） 施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 （合同段监理单位对有关问题的意见） 合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （设计单位的意见） 设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （项目法人的意见） 项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （注：表中内容较多时，可用附件。）

工程缺陷责任期终止证书

施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-37-

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页脚内容 附表B-1 一般建设项目的工程划分 本证书包括的工程： 检查人（单位）： 合同缺陷责任 证明签发日期 年 月 日 实际缺陷责任 证明签发日期 年 月 日 施工单位： 年 月 日 总监办： 年 月 日

建设单位： 年 月 日

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