桥梁总体现场质量检验表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-076-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 检验项目 桥面中线偏位（mm） 桥 宽 （mm） 车行道 人行道 设计值（规定值） 允许偏差 20 ±10 ±10 ＋300，－100 20 ±3 自检结论： 质检工程师： 日期： 所属分部工程 检测人 记录人 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 权值 全站仪或经纬仪：检查3～8处 尺量：每孔3～5处 全站仪或经纬仪、钢尺：检查中心线 尺量：分别将引道中心线和桥梁中心线延长至两岸桥长端部，比较其平面位置 桥 长（mm） 引道中心线与桥梁 中心线的衔接（mm） 桥头高程衔接（mm） 水准仪：在桥头搭板范围内顺延桥面纵坡，每米1点测量标高 外观情况： 1 / 55

钢 筋 检 查 记 录 表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-077-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 检验项目 钢筋型根设计编号 号 数 值 受力钢筋同排间距（mm） 箍筋、 横向水 平钢 筋、螺 旋筋间检验项目 设计值 施工时间 检验时间 实测数据 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 实测值 长 钢筋骨架尺寸（mm） 宽（高、直径） 弯起钢筋位置（mm） 受力钢筋排距（mm） 保护层厚度（mm） 预埋件尺寸 形式 受力筋接头 质量 符合设计 □ 不符合设计 □ 规定长度 受拉区 最大比例（%） 实测最小长 受压区 最大比例 外观检查 检验： 日期： 记录： 日期：

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钢筋安装质量交验单

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-078-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名 施工时间 称 所属分部工 检验时间 程 桩号及部位 项次 检测人 规定值或 允许偏差 检测点数 ±5 ±10 ±20 ±20 ±10 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 检验结果 合格点数 合格率（%） 尺量：每构件检查 5～10个间距 尺量：按骨架总数 30%抽检 尺量：每骨架抽检30% 尺量：每构件沿模板 周边检查8处 尺量：每构件检查 2个断面 检验频率和方法 记录人 检验项目 两排以上排距 受力钢1 筋间距同 （mm） 排 梁、板、拱肋 基础、锚碇、 墩台、柱 灌注桩 2 箍筋、横向水平钢筋、 螺旋筋间距（mm） 钢筋骨架尺寸（㎜） 长 宽、高或直径 3 4 弯起钢筋位置（mm） 柱、梁、拱肋 基础、锚碇、墩台 板 保护层5 厚度（mm） 备注：附件见“钢筋检查记录表”（表格编号 ） 外观情况： 自检结论： 监理意见： 质检工程师： 专业监理工程师： 日 期： 日 期： 3 / 55

钢筋网质量交验单

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 网的长度（mm） 网的宽宽（mm） 网眼尺寸（mm） 对角线差（mm） 检测人

合同号：

编 号：ZJ-079-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 设计值（规定值） 允许偏差 ±10 ±10 ±10 15 检验频率和方法 尺量：全部 尺量：全部 尺量：抽查3个网眼 尺量：抽查3个网眼对角线 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 监理意见： 专业监理工程师： 日期： 4 / 55

后张法预应力管道质量交验单

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-083-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 梁板编号 A端 横向 竖向 B端 横向 竖向 检测人 中截面 横向 竖向 起弯点 横竖向 向 所属分部工程 起弯点 横向 竖向 记录人 截面位置 位置检查 任意 横向 竖向 任意 横向 竖向 任意 横向 竖向 任意 横向 竖向 任意 横向 竖向 施工时间 检验时间 ① ② ③ ④ ⑤ 设计 实测 设计 管 道 坐标 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 管道材料及本身的质量： 锚具垫板与孔道垂直情况： 管道固定方式及可靠性： 自检结论： 质检工程师： 日期： 监理意见： 专业监理工程师： 日期： 5 / 55

预 应 力 张 拉 记 录 表（一）

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-084-□□-□□□□□□□-□□ 工 程 名 称 桩 号 张拉断面 千斤顶编号 油表编号 (A面) 构件名称 构件编号 (B面) 张拉断面 千斤顶编号 油表编号 施 工 时 间 张拉检验时间 张拉参数 u K ① ② N2 构件砼设计强度MPa 张拉时试件强度MPa 张拉部位及直弯束示意图 ① ② N1 标定日期 标定日期 EP 封锚情况描述： 此梁（板）为 跨 梁（板） 钢束 编号 单侧伸长量计算式： 张 拉 阶 段 力筋回缩 锚塞回缩 油表读数 回缩量读数 油表读数 回缩量读数 油表读数 回缩量读数 油表读数 回缩量读数 股数 张拉断面编号 记录 项目 油表读数伸长量（mm） 单侧伸长量（mm） 总伸长 （mm） 理论伸长量（mm） 允许偏差值（mm） 张拉伸长率（%） 滑断丝处理情况 情况 10%δk 100%δk 超张拉 油表读数伸长量（mm） 油表读数伸长量（mm） 油表读数伸长量（mm） 自检结论： 质检工程师： 日期： 监理意见： 旁站监理： 日期： 6 / 55

预 应 力 张 拉 记 录 表（二）

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-085-□□-□□□□□□□-□□ 工 程 名 称 构 件 编 号 钢束规格 张拉端锚固 型式 钢束强度（MPa） 张 拉 部 位 张拉时混凝土强度 千斤顶编号 油压表编号 标定日期 计算伸长值（mm） 张拉阶段 构 件 施 工 时 间 张 拉 时 间 锚固端锚固型式 挤压机型号 磨擦系数 构件设计长度（m） 力筋回缩 锚塞回缩 油表读数（MPa） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 监理意见： 旁站监理： 日期： 伸长量（mm） 张拉伸长率% 滑、断丝情 况 钢束示意图 设计控制应力（MPa） 钢束编号 油记录项目 表10%δk 数 100%δk 备注 （MPa） 读伸长量(mm) N1 N3 N5 N2 自检结论： 质检工程师： 日期： 7 / 55

预 应 力 张 拉 记 录 表（三）

施工单位： 合同号：

工 程 名 称 构 件 编 号 钢束规格 钢束强度（MPa） 张 拉 部 位 张拉时混凝土强度 千斤顶编号 张拉端锚固 型式 油压表编号 标定日期 计算伸长值（mm） 张拉阶段 构 件 施 工 时 间 张 拉 时 第一次 间 锚固端锚固型式 挤压机型号 磨擦系数 构件设计长度（m） 力筋回缩 锚塞回缩 监理单位： 编 号：ZJ-086-□□□-□□□□□□□□-□□□□ 第二次 张拉伸长率% 滑、断丝情 况 钢束示意图 设计控制应力（MPa） 钢束编号 油记录项目 伸长量（mm） 备注 第一次张拉 数 10%δk （MPa） 伸长量(mm) 表读 第二次张拉 100%δk 20%δk 100%δk 油表读数（MPa） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 回缩读数（mm） 监理意见： 自检结论： 质检工程师： 日期： 旁站监理： 日期： 8 / 55

混凝土施工原始记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-087-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 施工时间 施工气温 混凝土标号 运输方式 水泥品种及标号 施工配合比 外 加 剂 实测坍落度(mm) 留取试样组数 名称 1 开始 最高 2 3 所属分部工程 记录人 结 束 最 低 拌和方式 振捣方式 水泥用量(kg/m3) 粉煤灰/其他掺和 比 水灰合料（胶）掺入量 平 均 编 号 施工间断记录 备 注 自检意见 质检工程师： 日期： 9 / 55

后张法质量检验表

施工单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3△ 4△ 检验项目 管道坐梁长方向 标（mm） 梁高方向 管道间距（mm） 同 排 上下层 设计值（规定值） ±30 ±10 10 10 符合设计要求 符合设计规定，无设计规定时±6% 每束1根，且每断面不超过钢丝总数的1% 不允许 自检结论： 质检工程师： 日期：

合同号：

所属分部工程 检测人 允许偏差 记录人 检验结果 加 施工时间 检验时间 监理单位： 编 号：ZJ-088-□□-□□□□□□□-□□ 检验频率和方法 尺量：抽查30%， 每根查10个点 尺量：抽查30%， 每根查5个点 查油压表读数：全部 尺量：全部 张拉应力值 张拉伸长率 断 丝 钢 束 滑丝数 钢 筋 5 目测：每根（束） 外观情况： 10 / 55

基础砌体质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 5△ 检验项目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位（mm） 平面尺寸（mm） 顶面高程（mm） 基底高程（mm） 土 质 石 质 设计值（规定值） 允许偏差 合格标准内 25 ±50 ±30 ±50 ＋50，－200 合同号：

编 号：ZJ-089-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 检验结果 水准仪：测5～8点 自检结论： 质检工程师： 日期： 记录人 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录F检查 经纬仪：纵、横各测量2点 尺量：长、宽各3处 水准仪：测5～8点 外观情况： 11 / 55

墩、台身砌体质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 检验项目 砂浆强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 料 石 3 墩台长、宽（mm） 竖直度或坡度（%） 块 石 片 石 4 5△ 料石、块石 片石 设计值（规定值）

合同号：

编 号：ZJ-090-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 允许偏差 合格标准内 20 +20，-10 +30，-10 +40，-10 0.3 0.5 ±10 10 20 30 自检结论： 质检工程师： 日期： 垂线或经纬仪：纵、 横各测量2处 水准仪：测量3点 2m直尺：检查竖 直、水平两个方向， 每20m21处 尺量：检查3 个断面 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录F检查 全站仪或经纬仪：纵、横各测量2点 墩、台顶面高程（mm） 料 石 大面积平整度（mm） 6 块 石 片 石 外观情况： 12 / 55

拱圈砌体质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3△ 4 检验项目 砂浆强度（Mpa） 砌体外侧平面偏位（mm） 无镶面 有镶面

合同号：

所属分部工程 检测人 设计值（规定值） 允许偏差 合格标准内 ＋30，－10 ＋20，－10 ＋30，－0 3 5 ±20 ±1/1500跨径 拱腹四分点：允许偏差的2倍且反向 编 号：ZJ-091-□□-□□□□□□□-□□ 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录F检查 经纬仪：检查拱脚、拱顶、1/4跨共5处 尺量：检查拱脚、拱顶、 1/4跨共5处 拉线用尺量： 检查3～5处 水准仪或尺量：检查拱脚、拱顶、1/4跨共5处高程 拱圈厚度（mm） 相邻镶面石砌块表层错位（mm） 粗石料、混凝土预制块 块石 跨径≤30m 跨径＞30m 极值 5△ 内弧线偏离设计弧线（mm） 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期：

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侧墙砌体质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3△ 4 检验项目 砂浆强度（Mpa） 外侧平面偏位（mm） 无 镶 面 有 镶 面 设计值（规定值） 合同号：

编 号：ZJ-092-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 允许偏差 合格标准内 ＋30，－10 ＋20，－10 ＋40，－10 ±10 0.5 0.3 自检结论： 质检工程师： 日期： 记录人 检验结果 经纬仪：检查5处 尺量：检查5处 水准仪：检查5点 吊垂线：每侧墙面 检查1～2处 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录F检查 宽 度（mm） 顶面高程（mm） 片石砌体 竖直度或坡度（%） 块石、粗料石、混凝土块镶面 5 外观情况： 14 / 55

基坑质量交验单

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-093-□□-□□□□□□□-□□

分项工程名称 桩号及部位 基底地质情况 基底标高(m) 基坑平面尺寸(m) 基 坑 平 面 示 意 图 设计 实际 设计 实际 设计 所属分 部工程 检测人 施工时间 检验时间 地基承载力 （KPa） 实际 设计 实际 记录人 自检结论： 质检工程师： 日期： 监理意见： 专业监理工程师： 日期： 15 / 55

地基处理交验单

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-094-□□-□□□□□□□-□□

工 程 名 称 桩号及部位 记 录 人 处 理 方 法 回填材料结构名称和外渗剂含量 处 理 范 围 分层厚度（cm） 底面高程偏差（mm） 项目 第一层 密实度或强度 第二层 第三层 第四层 第五层 允许值 顶面高程偏差（mm） 备 注 质检工程师： 日 期： 专业监理工程师： 日 期： 左 前 合格率（%） 右 后 长 度 松 铺 允许值 左 前 左 后 宽 度 压 实 右 前 厚 度 右 后 施工时间 检验时间 复 核 人 处 理 后 密 实 度 或 强 度 左 后 右 前 自检意见 监理意见 16 / 55

明挖（扩大）基础质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3△ 4 5 外观情况： 检验项目 混凝土强度（MPa） 平面尺寸（mm） 基础底面高程 （mm） 土质 石质 合同号：

编 号：ZJ-095-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 设计值（规定值） 允许偏差 合格标准内 ±50 ±50 +50,-200 ±30 25 自检结论： 质检工程师： 日期： 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 尺量：长、宽各检查3处 水准仪：测量5～8点 水准仪：测量5～8点 全站仪或经纬仪：纵、 横各检查2点 基础顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 17 / 55

钻 孔 记 录 表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-096-□□-□□□□□□□-□□ 分 项 工 程 名 称 桩 号 及 部 位 护筒长度（m） 上班交接时进尺（m） 起 止 时 间 h min h min 共计 h 墩（台）号 护筒顶标高（m） 本班进尺（m ） 工作 项目 冲程 护筒埋置深度（m） 累计进尺（m） 开 钻 日 期 桩编号 钻头形式和直径（m） 年 月 日 桩径（cm） 钻头重量 由 月 日 时 分至 月 日 分 孔内水位 （m） 地质情况 泥浆比重 备 注 冲击次数钻进深度（m） 检孔深度 孔底深度 本次累计 （m） （m） （m） （次/分） 辅 助 生 产 时 间 （小 时） 时间统计 记录员 纯钻时间 取渣 验 孔 检查 钻具 接 换 钢丝绳 投 石 投 土 小 计 非 生 产 时 间 （小 时） 孔内 机械 事故 事故 待 料 停 电 小 计 合 计 记录员： 日期： 质检员： 日期：

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钻孔桩成孔交验单

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-097-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 自检结论： 质检工程师： 日期： 检 验 项 目 倾 斜 度 钻孔底标高（mm） 钻孔深度（mm） 钻孔直径（mm） 护筒顶标高（mm） 地 质 情 况 设计值（规定值） 所属分部工程 检测人 允许偏差 1%桩长，且不大于500 不小于设计 不小于设计 不小于设计 监理意见： 监理工程师： 日期： 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 用测壁（斜）仪或钻杆垂线法：每桩检查 根据钻杆长度反算 测绳量：每桩测量 探孔器：每桩测量 19 / 55

钻孔桩终孔后灌注混凝土前检查记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-098-□□-□□□□□□□-□□ 工程名称 桩号及部位 护筒顶高程（m） 设计直径（m） 设计孔底高程(m) 清孔后孔底高程(m) 灌注前泥浆比重 钻孔中出现的问题及处理 施工时间 检验时间 护筒长度（m） 终孔直径（m） 含砂率（%） 孔底偏位(mm) 终孔孔底高程（m） 灌注前孔底高程(m) 沉淀层厚度(cm) 主筋根数（根） 钢 筋 骨 架 骨架总长（m） 主筋长度（m） 骨架底面高程(m) 连接方式及连接长度 骨架每节长度(m) 备 注 自检意见 质检工程师： 日期： 专业监理工程师： 日期： 监理意见 20 / 55

水下混凝土灌注记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-099-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 墩（台）号 设计孔底标高(m) 护筒顶高程（m） 混凝土标号 塌落度（mm） 计算混凝土数量3(m) 应灌混凝土数量(m3) 施工配合比 基准面到混总孔深 凝土顶面高（A） 程B 时间 （m） （m） 1 2 桩位编号 水泥标号 施工时间 检验时间 桩径（m） 灌注前孔底高程(m) 钢筋骨架底面高程(m) 水灰比 每盘混凝土数量(m3) 实灌混凝土数量(m3) 理论配合比 总盘数 混凝土 浇筑厚度 （m） 3=1-2 基准面至导管 导管顶面总长 导管埋深 高度 （m） （m） 4 5 6=4-(2+5) 重要记录 自检结论： 质检工程师： 日期： 监理意见： 旁站监理： 日期： 21 / 55

钻孔灌注桩质量检验表

施工单位： 合同段：

监理单位： 编 号：ZJ-100-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 检验项目 混凝土强度（Mpa） 桩 位 群 桩 允许 极值 设计值 所属分部工程 检测人 允许偏差 合格标准内 100 50 100 不小于设计 不小于设计 1%桩长，且不大于500 符合设计施工规范要求 不大于设计规定 ±50 自检结论： 质检工程师： 日期： 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 全站仪或经纬仪： 每桩检查 测绳量：每桩测量 探孔器：每桩测量 用测壁（斜）仪或钻杆垂线法：每桩检查 2△ （mm） 排架桩 3△ 4△ 5 6△ 7 孔 深（m） 孔 径（mm） 钻孔倾斜度（mm） 沉淀厚度（mm） 摩擦桩 支承桩 沉淀盒或标准测锤： 每桩检查 水准仪：测每桩骨架顶面高程后反算 钢筋骨架底面高程（mm） 外观情况：

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施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 设计值（规定值）

合同号：

编 号：ZJ-112-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 施工时间 检测人 记录人 检验时间 项次 检验项目 混凝土强度（Mpa） 允许偏差 检验结果 检验频率和方法 1△ 在合格标准内 按附录D检查 尺量：长、宽、高 检查各2点 2 尺寸（m m） 顶面高程（m m） 轴线偏位（m m） ±30 3 ±20 水准仪：检查5点 全站仪或经纬仪：纵、横各测量2点 4 15 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 23 / 55

大体积混凝土结构质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 5 6 检验项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 断面尺寸（mm） 结构高度（mm） 顶面高程 （mm） 大面积平整度（mm） 设计值（规定值） 允许偏差 在合格标准内 20 ±30 ±30 ±20 8

合同号：

编 号：ZJ-113-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 全站仪或经纬仪： 纵、横各测量2点 尺量：检查1～2个断面 尺量：检查8～10处 水准仪：测量8～10处 2m直尺：检查两个垂直 方向，每20 m测1处 224 / 55

外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 墩、台身质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 5△ 6 7 8 检验项目 混凝土强度（Mpa） 断面尺寸（m m） 竖直度或斜度（m m） 顶面高程（m m） 轴线偏位（m m） 节段间错台（m m） 大面积平整度（m m） 预埋件位置（m m） 设计值（规定值） 允许偏差 在合格标准内 ±20 0.3%H且不大于20 ±10 10 5 5 符合设计规定，设计未规定时：10

合同号：

编 号：ZJ-114-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 施工时间 检测人 记录人 检验结果 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 尺量：检查3个断面 吊垂线或经纬仪：测量2点 水准仪：检查3点 全站仪或经纬仪： 纵、横各测量2点 尺量：每节检查4处 2m直尺：检查竖直、水平 2两个方向，每20m测1处 尺量：每件 25 / 55

外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 柱或双壁墩质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 5△ 6 7 检验项目 混凝土强度（Mpa） 相邻间距（mm） 竖直度（mm） 柱（墩）顶高程（m m） 轴线偏位（mm） 断面尺寸（mm） 节段间错台（mm） 设计值（规定值） 允许偏差 在合格标准内 ±20 0.3%H且不大于20 ±10 10 ±15 3

合同号：

编 号：ZJ-115-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 施工时间 检测人 记录人 检验结果 26 / 55

检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 尺或全站仪测量：检 查顶、中、底3处 吊垂线或经纬仪： 测量2点 水准仪：检查3处 全站仪或经纬仪： 纵、横各测量2点 尺量：检查3个断面 尺量：每节检查 2～4处 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期：

墩、台身安装质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 允许偏差

合同号：

编 号：ZJ-116-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检 验 项 目 设计值（规定值） 检验频率和方法 全站仪或经纬仪：纵、 横各测量2点 水准仪：检查4～8处 1△ 轴线偏位（mm） 10 2 顶面高程（mm） ±10 0.3%墩、台高，且不大于20 3 倾斜度（mm） 吊垂线：检查4～8处 27 / 55

4 相邻墩、台柱 间距（mm） 节段间错台（mm） ±15 尺量或全站仪： 检查3处 尺量或全站仪： 每节检查2～4处 5 3 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 墩、台帽或盖梁质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 检验项目 混凝土强度（Mpa） 断面尺寸 （mm） 轴线偏位 （mm） 设计值（规定值）

合同号：

编 号：ZJ-117-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 允许偏差 在合格标准内 ±20 10 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 尺量：检查3个断面 全站仪或经纬仪： 纵、横各测量2点 28 / 55

4 5 外观情况： 顶面高程 （mm） 支座垫石预留 位置（mm） ±10 10 水准仪：检查3～5点 尺量：每个 自检结论： 质检工程师： 日期： 29 / 55

台 背 填 土 质 量 检 验 表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-119-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 检测人 台阶尺寸（cm） 回填材料 碾压情况 回填范围 回填层次 检测点数 压 实 度 合格点数 合格率 施工时间 检验时间 记录人 台后基底处理情况 松铺厚度（cm） 回填 层次 检测点数 压 实 度 合格点数 合格率 回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况 30 / 55

结论： 质检工程师： 日期： 31 / 55

预制构件底座现场检查记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-120-□□-□□□□□□□-□□ 分项工程名称 底座编号 底座类型 基底处理情况 面层平面尺寸（cm） 结构层厚度（mm） 面层材料 材 料 长 面层 1/4处 1/2处 级 配 宽 施工时间 检验时间 砼基层 砼基层 3/4处 标号MPa 压实质量 厚度cm 面层平整度偏差（mm） 纵向 预拱度（mm） 图 示 备 注 自检意见 质检工程师： 日期： 专业监理工程师： 日期： 32 / 55

监理意见 预 应 力 孔 道 压 浆 记 录 表（一）

承包单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-121-□□-□□□□□□□-□□分项工程名称 桩号及部位 构件结构名称 水泥名称及标号 水灰比 钢束 编号 气温 水泥浆流动度 张拉日期和时间 压浆施工日期 施工部位 构件编号及长度（m） 掺减水 剂量 全构件压浆 水泥 掺膨胀 剂量 压浆 温度 水温 泌水率 年 月 日 h 稳压情况 压浆方向 起止时间 压力（Mpa） 通过 冒浆情况 水泥浆拌制时间（ h min） 压力 （Mpa） 停留时间 （min） 非正常情况记载 顶腹板底版示意图： 监理意见： 旁站监理： 日期： 记录人： 日 期： 复核人： 日 期： 33 / 55

预 应 力 孔 道 压 浆 记 录 表（二）

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-122-□□-□□□□□□□-□□工程名称 桩号及部位 水泥名称及标号 水 灰 比 气 温 水泥浆流动度 压浆日期 施工部位 年 月 日 掺减水剂量 构件压浆水泥用量 构件结构 张拉日期 掺膨胀剂量 压浆温度 第 二 次 压 浆 其中稳压停留时间 （min） 水泥浆拌制时间 （h min） 压浆方向 起止时间 压力 （Mpa） 年 月 日 h 构件编号及长度（m） 水 温 泌水率 第 一 次 压 浆 钢束编号 压浆 方向 起止时间 压力 （Mpa） 通 过 冒浆 情况 通 过 冒浆情况 两次压水泥浆拌浆间隔制时间 时间 （h min） 顶腹板底板示意图： 非正常 情况 记载 记录人： 日期： 复核人： 日期： 监理意见： 旁站监理： 日期： 34 / 55

预应力混凝土封端施工记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-123-□□-□□□□□□□-□□

所属分部工程 构 件 编 号 分 项 工 程 名 称 桩号及部位 端 头 封 端 日 期 数 量 端头钢筋 位 置 保护层 支模尺寸偏差情况 混凝土配合比 坍 落 度（mm） 蜂窝、麻面、空洞、掉角等质量缺陷及处理情况记录 结论： 质检工程师： 日期： 35 / 55

检 测 人 年 月 日 记 录 人 年 月 日 梁（板）预制质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 梁（板）编号 顶次 1△ 2 检 验 项 目 混凝土强度（Mpa） 梁（板）长度（mm） 干接缝（梁翼缘、板） 合同号：

编 号：ZJ-124-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 记录人 检验结果 尺量：检查2个断面 尺量：检查3处 施工时间 检验时间 设计值（规定值） 检测人 允许偏差 在合格标准内 ＋5，－10 ±10 ±20 ±30 ±20 ±5 ＋0，－5 检验频率和方法 按附录D 检查 尺量：每梁（板） 3 宽度 湿接缝（梁翼缘、板）（mm） 顶宽 箱梁 底宽 4 高度 （mm） 断面 尺寸（mm） 梁、板 箱 梁 顶板厚 底板厚 腹板或梁肋 5△ ＋5，－0 尺量：检查2个断面 6 7 外观情况： 平整度（mm） 横系梁及预埋件位置（mm） 5 5 2m直尺：每侧面每10m梁长测1处 尺量：每件 自检结论： 质检工程师： 日期： 36 / 55

梁（板）安装质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号（孔编号） 项次 检 验 项 目 梁 1△ 支座中 心偏位（mm） 板 2 3 4 外观情况： 倾 斜 度 梁（板）顶面纵向 高程（mm） 相邻梁（板）顶面 高差（mm） 10 1.2 ＋8，－5 8 自检结论： 质检工程师： 日期： 吊垂线：每孔检查3片梁 水准仪：抽查每孔2片，每片3点 尺量：每相邻梁（板） 设计值（规定值）

合同号：

编 号：ZJ-125-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 允许偏差 5 尺量：每孔抽查4～6个支座 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 37 / 55

桥面铺装质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 检查项目 强度或压实度 设计值（规定值） 合同号：

编 号：ZJ-207-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 在合格标准内 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 按附录B或D检查 以同梁体产生相同下挠变形的点为基准点，测量桥面浇筑前后相对高差： 每100m测５处 平整度仪：全桥每车道连续检测，每100m计算IRI或σ 2△ 厚度 （mm） +10,-5 沥青 混凝土 2.5 1.5 水泥 混凝土 3.0 1.8 3△ 平 整 度 IRI（m/km） σ（mm） 水泥混凝土 4 横坡（％） 沥青面层 5 抗滑构造深度 水准仪：每100m检查3个断面 砂铺法：每200m查3处 ±0.15 ±0.3 符合设计要求 注：①桥长不足100m者，按100m处理。 ②对高速公路、一级公路上的小桥（中桥视情况）可并入路面进行评定。 外观情况： 38 / 55

自检结论： 质检工程师： 日期：

支座垫石质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2△ 3 4△ 顶面四角高差（mm） 5 外观情况： 质检工程师： 日期： 预埋件位置（mm） 1 5 自检结论： 尺量：每件 检查项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 断面尺寸（mm） 顶面高程（mm） 设计值（规定值）

合同号：

编 号：ZJ-211-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 在合格标准内 5 ±5 ±2 记录人 检验结果 水准仪：检查中心及四角 施工时间 检验时间 检查方法和频率 按附录D检查 全站仪或经纬仪：支座垫石纵横方向检查 尺量：检查1个断面 39 / 55

挡块质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 5 检查项目 混凝土强度（MPa） 平面位置 （mm） 断面尺寸（mm） 顶面高程（mm） 与梁体间隙（mm） 设计值（规定值） 合同号：

编 号：ZJ-212-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 在合格标准内 5 ±10 ±10 ±5 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 按附录D检查 全站仪或经纬仪：每块检查 尺量，每块检查 1个断面 水准仪：每块检查1处 尺量：每块检查 40 / 55

外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 支座安装质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3△ 检查项目 支座中心横桥向偏位（mm） 支座顺桥向偏位（mm） 支座高程（mm） 承压力≤500kN 承压力＞500kN 设计值（规定值）

合同号：

编 号：ZJ-213-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 允许偏差 2 10 符合设计规定，设计未规定时，±５ 1 2 41 / 55

记录人 检验结果 水准仪：每支座 施工时间 检验时间 检查方法和频率 经纬仪、钢尺：每支座 经纬仪或拉线检查：每支座 水准仪：每支座 4 支座四角高差（mm） 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 伸缩缝安装质量检验表 施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 2△ 3△ 4 检查项目 长 度（mm） 缝 宽（mm） 与桥面高差（mm） 纵坡（%） 5 横向平整度（mm） 大型 3 ±0.2 设计值（规定值） 一般 合同号：

编 号：ZJ-215-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 允许偏差 符合设计要求 符合设计要求 2 ±0.5 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 尺量：每道 尺量：每道2处 尺量：每侧3～7处 水准仪：测量纵向锚固混凝土端部3处 水准仪：沿纵向测伸缩缝两侧3处 3m直尺：每道 注：项次2应按安装时气温折算。 42 / 55

外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 混凝土小型构件质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 检查项目 混凝土强度（MPa） 设计值（规定值） 合同号： 编 号：ZJ-216-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 在合格标准内 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 按附录D检查 ≤80 2△ 断面尺寸（mm） ＞80 ±5 尺量：2处 按构件总数的30% 尺量 ±10 3 长度（mm） +5，-10 43 / 55

外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期：

人行道铺设质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 检查项目 设计值（规定值） 合同号：

编 号：ZJ-217-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 经纬仪、钢尺拉线检查：每30m检查1处 水准仪：每100m 检查3处 1 人行道边缘平面偏位（mm） 5 2 纵向高程（mm） ＋10,－0 3 接缝两侧 高差（mm） 横坡（%） 2 水准仪：抽查10% 水准仪：每100m 检查3处 4 ±0.3 44 / 55 5 平整度（mm） 5 3m直尺：每100m 检查3处 注：桥长不足100m者，按100m处理。 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期： 栏杆安装质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 检查项目 栏杆平面 偏位（mm） 扶手高度（mm） 2 柱顶高差（mm） 合同号： 编 号：ZJ-218-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检测人 设计值（规定值） 允许偏差 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 经纬仪、钢尺拉线检查：每30m检查1处 1 4 ±10 水准仪：抽查20% 4 45 / 55

3 接缝两侧扶手 高差（mm） 竖杆或柱纵横向竖直度（mm） 3 尺量：抽查20% 4 4 自检结论： 吊垂线：抽查20% 外观情况： 质检工程师： 日期： 混凝土防撞护栏浇筑质量检验表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：ZJ-219-□□-□□□□□□□-□□分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3△ 4 检 验 项 目 混凝土强度（Mpa） 平面偏位 （mm） 断面尺寸（mm） 竖直度 （mm） 设计值（规定值） 所属分部工程 检测人 允许偏差 在合格标准内 4 ±5 4 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 按附录D检查 经纬仪、钢尺拉线检查：每100m检查3处 尺量，每100m每侧检查3处 吊垂线：每100m每侧检查3处 46 / 55

5 外观情况： 预埋件位置（mm） 5 自检结论： 尺量：每件 质检工程师： 日期：

桥头搭板质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 检查项目 混凝土强度（MPa） 枕梁尺寸（mm） 宽、高 长 设计值（规定值） 合同号：

编 号：ZJ-220-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 在合格标准内 ±20 ±30 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 按附录D检查 尺量，每梁检查 2个断面 尺量：检查每梁 2 47 / 55

长、宽 3 板尺寸（mm） 厚 4 5 外观情况： 顶面高程（mm） 板顶纵坡（%） ±30 ±10 ±2 0.3 自检结论： 尺量：各检查2～4处 尺量：检查4～8处 水准仪：测量5处 水准仪：测量3～5处 质检工程师： 日期： 灯柱安装质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 设计值（规定值） 编 号：ZJ-221-□□-□□□□□□□-□□所属分部工程 检 测 人 记录人 施工时间 检验时间 项 次 检查项目 竖直度 (mm) （顺、横桥向） 平面位置 (mm) 纵桥向 横桥向 允许偏差 检验结果 检查方法和频率 1 48 / 55

2 外观情况： 自检结论： 质检工程师： 日期：

涵洞总体质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 2△ 检验项目 轴线偏位 （mm） 流水面高程（mm） 设计值 （规定值）

合同号：

编 号：ZJ-222-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检查人 允许偏差 明涵20，暗涵50 ±20 49 / 55

记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 经纬仪：检查2处 水准仪、尺量：检查洞口2处，拉线检查中间1～2处 3 4 5△ 6 涵底铺砌厚度（mm） 长度 （mm） 孔径（mm） 净高（mm） ＋40，－10 ＋100, －50 ±20 明涵±20，暗涵±50 尺量：检查3～5处 尺量：检查中心线 尺量：检查3～5处 尺量：检查3～5处 注：实际工程无项次3时，该项不参与评定。 外观质量： 结论： 质检工程师： 日期： 涵台质量检验表

施工单位： 监理单位：

分项工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 混凝土或砂浆强度（MPa） 涵台断面尺片石砌体 合同号： 设计值 （规定值）

编 号：ZJ-223-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检查人 允许偏差 记录人 施工时间 检验时间 检验频率和方法 检验结果 1△ 2 在合格标准内 ±20 按附录D或F检查 尺量：检查3～5处 50 / 55

寸（mm） 混凝土 ±15 0.3％台高 ±10 结论： 吊垂线或经纬仪： 测量2处 水准仪测量3处 3 4 外观质量： 竖直度或斜度（mm） 顶面高程（mm） 质检工程师： 日期： 管座及涵管安装质量检验表 施工单位： 合同号： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 检验项目 管座或垫层混凝土强度 管座或垫层宽度、厚度 编 号：ZJ-224-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检查人 设计值 （规定值） 允许偏差 在合格标准内 ≥设计值 51 / 55

记录人 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 按附录D检查 尺量：抽查 3个断面 管径≤1m 3 相邻管节底面错台（mm） 管径＞1m 外观质量： 3 5 结论： 尺量：检查3～5个接头 质检工程师： 日期： 盖板制作质量检验表 施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 设计值 （规定值） 1△ 2△ 混凝土强度（MPa） 高度（mm） 明涵 合同号：

编 号：ZJ-225-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检查人 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 允许偏差 在合格标准内 +10，-0 52 / 55

按附录D检查 尺量：抽查30% 的板，每板检查3暗涵 现浇 预制 不小于设计值 ±20 ±10 ＋20，－10 结论： 个断面 3 宽度（mm） 4 外观质量： 长度（mm） 尺量：抽查30%的板，每板检查两侧 质检工程师： 日期： 盖板安装质量检验表

施工单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 设计值 （规定值） 合同号：

编 号：ZJ-226-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检查人 记录人 施工时间 检验时间 项次 1 检验项目 支承面中心偏位（mm） 允许偏差 10 检验结果 检验频率和方法 尺量：每孔抽查4～6个 53 / 55

2 相邻板最大高差（mm） 10 结论： 尺量：抽查20% 外观质量： 质检工程师： 日期：

施工单位： 合同号： 监理单位： 分项工程名称 桩号及部位 设计值 （规定值） 编 号：ZJ-230-□□-□□□□□□□-□□ 所属分部工程 检查人 记录人 施工时间 检验时间

项次 检验项目 混凝土或砂浆强度（MPa） 允许偏差 检验结果 检验频率和方法 按附录D或F 检查 1△ 在合格标准内 54 / 55

2 3 4 5 6△ 平面位置（mm） 顶面高程（mm） 底面高程（mm） 竖直度或坡度（%） 断面尺寸（mm） 50 ±20 ±50 0.5 不小于设计 结论： 经纬仪：检查墙 两端 水准仪：检查墙 两端 吊垂线：每墙 检查2处 尺量：各墙两端断面 外观质量：

质检工程师： 日期： 55 / 55