临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业） 学生姓名 所在学校 完成日期 :2014-2-26 一、接诊该患者第一天 书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病 人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班） ； ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一） 、病人的一般情况 病人: 床号: 13 年龄: 30 岁 住院号: 691064 入院日期: 1 月 18 日 手术日期: 1/18 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 小学 宗教信仰: 职业 农业 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 急性阑尾炎 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉 转移性右下腹痛 3 天余。 现病史：患者 3 天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵 发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹 胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹， 随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎” ，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮食、 休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无 输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。无重 大精神创伤史。否认不良嗜好。25 岁结婚，爱人身体健康。 家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。 体格检查：T 36.6℃ P80 次/分 R20 次/分 BP110/70mmHg 患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较 合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角 膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，
牙龈无出 血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸 形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动 位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查 见外科情况。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射 及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。 外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反 跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠 鸣音稍弱。 四） 、今日治疗 医嘱: 抗菌用药: 头孢噻肟钠 庆大霉素 维持水电解质平衡 治疗/护嘱: 外护 Ⅱ 级 监测生命体征频率: 每小时一次 活动: 卧床休息 特殊: 吸氧，导尿 ,引流管 饮食： 半流
药物一栏表 药名/类别 甘露醇 作用、机制 剂量 给药途径 ivgtt 护理措施 【不良反应】 （1）水和电解质紊乱最为 常见；（2）寒战、发热、 过敏、口渴；（3）排尿困 难；（4）血栓性静脉炎； （5）外渗可致组织水肿、 皮肤坏死；（6）头晕、视 力模糊；（7）渗透性肾病。 【注意事项】 （1）滴注速度不宜过快， 滴速为 5～10ml/min，以免 出现局部坏死；（2）若出 现过敏现象，应立即停药， 并给予对症处理；（3）若 出现少尿、无尿等肾功能损 伤的表现，应复查 K、Na、 Cl、BUN、Cr 等，并采取相 应措施，以免造成肾衰。 （4） 使用 12 小时后无尿者， 应停用。 （5）心功能 不全者，应慎用。 （6） 用药期间应监测①血压；② 肾功能；③电解质浓度；④ 尿量。 【不良反应】 少数病人用本品后出现皮疹反应， 应建议停用。 注意观察副反应是头痛、水肿、疲 劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心 悸和头晕。较为少见的副反应为瘙 痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉 痉挛和消化不良。 注意观察药物的副作用。 给药时间 q6h
用于治疗各种原 250ml 因引起的脑水肿， 降低颅内压， 防止 脑疝。
申捷针
用于治疗血管性 或外伤性中枢神 经系统损伤； 帕金 森氏病。 适用于高血压的 治疗。
40mg
ivgtt
qd
络活喜
5mg
po
qd
双克片
水肿性疾病 排泄 25mg 体内过多的钠和 水， 减少细胞外液 容量，消除水肿。于治疗原发性 高血压， 用于预防 含钙盐成份形成 的结石。
po
qd
用 五） 、今日辅助检查 六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起 系统名 称 资料收集/体格检查 护理关键 点 /护理诊断 与颅脑损 伤有关 预期目 标 神志 清，头 痛、头 晕减轻 措施（包括护理和用药） 目标评价
精神/神 经系统
神经系统：神志朦胧， 头痛，头晕 实验检查 用药：甘露醇 申捷针
予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡易 消化富含维生素优质蛋白的软食： 如深海 鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补 充营养。 遵医嘱予甘露醇、申捷针，密切观察患者 神志情况，瞳孔变化，身命体征。 予 3/min 鼻塞给氧，监测血氧饱和度
呼吸系 统
呼吸系统：3L/min 鼻塞 给氧下，呼吸平稳 实验检查 用药：鼻塞给氧 心血管系统： 高血压病 史3年 实验检查 用药：络活喜 消化系统 胃纳欠佳 实验检查 用药奥美拉唑
与脑水肿 压迫神经 有关 与组织灌 注异常有 关
自主呼 吸平稳
循环系 统 消化系 统
血压得 到控制
定时监测血压，心率，遵医嘱予口服络活 喜
营养失调： 胃纳转 低于机体 好 需要量：与 摄入减少 不能满足 机体需要 量有关
遵医嘱予静推奥美拉唑，逐渐予禁食，半 流，普食，观察病人的食欲、恶心呕吐、 腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄 入情况， 每周测量体重、 定期监测白蛋白、 电解质、Hb 等营养指标， 给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维 生素优质蛋白的软食： 如深海鱼类、 豆类、 豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。 遵医嘱予口服双克片，定时观察尿量，指 导患者训练膀胱功能
泌尿生 泌尿生殖系统：尿失禁， 与脑水肿 殖系统： 育 2 子 1 女 压迫神经 实验检查 有关 用药导尿，双克片 皮肤肌 肉骨骼 系统： 安全/ 疼痛/ 舒适： 心理 皮肤肌肉骨骼系统 左 上肢肌力稍差 实验检查 用药：甘露醇 疼痛不适 与脑水肿 压迫神经 有关 与颅脑受 伤，手术引 起疼痛有 关 1. 焦虑： 与
担心疾病预 后、 缺乏疾病 相关知识， 担 心医疗费用 有关
可小便 自解
恢复正 常肌力
遵医嘱予静滴甘露醇， 观察肢体肌力情况
疼痛缓 解
注意伤口的护理，保持包扎敷料清洁，干 燥
小学文化，认知能力正 常，但对颅脑相关知识 不了解，担心疾病预后。 家庭经济一
般，担心医 疗费用。 目前最大的愿望是能早
焦虑得 到消除
做好宣教，与解释，心理护理，使病人尽 量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓 励患者
日康复出院。 家属对患者的健康关 心，给予患者家庭心理 支持。
2. 知识缺 乏：与自我
健康意识欠 缺， 缺乏疾病 相关知识有 关
流行病 学 七） 、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天） 第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)： 患者在硬脑膜麻醉下行阑尾切除术，现返回病房，呼吸平稳，右下腹有一切口，敷料干燥。医嘱护Ｉ 级，禁食，尽早下床活动
本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1.予测量身命体征，系统体格检查，评估患者活动情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。 2.遵医嘱予抗生素治疗。 3.指导患者尽早下床活动，促进肠蠕动。 4.指导患者换药时间。
病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理： 当前状态：患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常。 下一班人员要关注的治疗及/或护理： 观察患者睡眠情况，观察有无腹痛。 观察有无切口感染。
三） 、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较） □ 肝功能 □√ 出凝血 检查项目 凝血酶原活动度（%） 活化部分凝血活酶（秒） APTT 比值（%） 凝血酶原时间（秒） 国际标准化比值 纤维蛋白原（g/L） □√ 血常规 检查项目 葡萄糖（mmol/L） 血清氯(mmol/L) 2012/7/26 8.2 101 7/27 9.4 97 85 96 95 89 91 8/1 8/3 8/4 8/7 8/10 2012/7/26 119 30.2 0.84 12.2 0.91 3.24 7/27 112 36.7 1.02 12.5 0.94 5.11
血清钠（mmol/L） 血清钾（mmol/L） 血清钙（mmol/L） 尿素氮（mmol/L） 红细胞（×10＾ 12/L） 血小板（×10＾ 9/L） 血红蛋白（g/L） 白细胞（×10＾ 9/L） □ □ □ □ □ □ □ C-反应蛋白 血培养 血沉 AFP 胸片 心电图 其他：
141 4.00 2.17 4.1 4.45 236 134 19.42
136 3.97 2.17 5.3 4.18 235 125 15.93
127 4.16
135 4.43
134 4.46
131 4.38
130 4.01
4.36 388 128 12.45
4.57 414 136 14.50
4.18 398 123 10.34
四） 、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施 日期 2014-1-18 护理问题 焦虑 相关因素 与患者担心疾 病愈后状况 预期目标 焦虑缓解保持 情绪稳定 护
理措施 1. 鼓 励 其 表 达 焦虑的原因，认 真倾听。2.适当 向病人介绍其 治疗方法，使其 配合治疗。 向患者指导有 关疾病的知识 1 ．正确评估疼 痛的部位，性质 及程度 2. 指导 病人转移注意 力，提供安静环 境减少外界干 扰，造作尽量轻 柔 1. 了 解 其 睡 眠 不好的原因 2. 教会其入眠的 方法 3. 改善病 情及疼痛减轻 4. 睡 眠 严 重 紊 乱是，可以遵医 嘱给予相应的 药物 效果评价 病人及家人现 心情稳定
2014-1-18 2014-1-18
知识缺乏 疼痛
与只有小学学 历有关 与腹部切口有 关
理解与疾病相 关的问题 疼痛缓解或消 除
使其尽量了解 该知识 疼痛已缓解
2014-1-18
睡眠紊乱
与患者焦虑疼 痛，病房的环境 有关
睡眠得到改善
睡眠得到改善
五） 、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教? 1.指导患者流质饮食，清淡饮食，避免辛辣刺激 2.指导患者避免感染,保持切口敷料干燥 3 避免便秘等 使腹肌紧张的因素 4.若出现腹痛、腹胀等不适应及时就诊。
六） 、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得 对患者的护理期间，我了解了接送外科手术患者的手术流程，在今后工作中，要根据各手术的特点，进 行合适的体位指导、进食情况的指导等并了解抗菌药物，如头孢噻肟钠，并结合书本上的知识更为正确的 了解患者的病情给予正确的指导与护理，并注意护理措施的注意事项。 术后一定要做好患者的心理护理，耐心解释病因，分析病情，消除患者的恐惧心理，给予他们更多的理 解、关怀和体贴，使患者在精神上、心理上得到安慰和鼓励，减轻思想压力，保持积极乐观的心态，争取 早日康复。
三、生理病理分析（生理病理概念图）包括二部分 该疾病病因病理变化以及临床表现、治疗（包括药物）或护理计划分析 （要知其所以然） 病因和发病机制 阑尾为附于盲肠的细长盲管，粘膜下层有丰富的淋巴滤泡，根部肌层有类似括约肌的结构，致开口、 管腔均狭小；阑尾系膜短于阑尾长度，常使阑尾屈曲扭折；阑尾动脉终末动脉无侧支，血运有障碍时易致 阑尾坏死。在上述条件下，细菌感染和阑尾腔的阻塞成为阑尾炎发病的主要因素。感染常无特定的病原菌， 以大肠杆菌为多，但常先有粘膜上皮的损伤。阻塞可因粪石、异物或寄生虫等引起，以粪石多见。 病变及其类型 （1）急性单纯性阑尾炎：为早期的阑尾炎，病变多只限于阑尾粘膜或粘膜下层。肉眼观，阑尾轻度肿 胀、浆膜面充血、失去正常光泽。镜下，粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有中性粒细胞浸润和纤维素渗 出。粘膜下各层则有炎性水肿。 （2）急性蜂窝织炎性阑尾炎：或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。肉眼观，阑尾显 著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延， 直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面 为渗出的纤维素和中性
粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。 （3）急性坏疽性阑尾炎：是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静 脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死。 临床症状 （1）腹痛：典型表现为转移性右下腹痛。腹痛多开始于中上腹和脐周，疼痛位置不固定，是阑尾管腔 阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经痛所致；6-8 小时后腹痛转移并固定于右下腹，腹痛为持续性，阵发性加 剧，这是由于炎症侵及浆膜，刺激壁层腹膜而引起体神经的定位疼痛。 （2）反射性恶心、呕吐：这是由弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻引起的症状。部分病人有便秘、腹泻 等肠胃功能紊乱症状 （3）体温变化：早期体温在 38 度以下，随着炎症变化，阑尾发生化脓、坏疽、穿孔后体温明显升高， 并相伴有口渴、出汗等症状。 予手术切除阑尾之后应预防其切口感染，故进行抗菌头孢噻肟钠 1.0/g1 次，每 12 小时 1 次，可肌注、 静注、静滴；维持水、电解质平衡；饮食方面注意流质饮食的护理，急生阑尾炎手术后 6 小时，可取半卧 位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔；术后 24 小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止 肠粘连发生。急性单纯性阑尾炎术后第 1 天即可吃流汁饮食，第 2-3 天吃软食，第 4 天可吃普食。
四、护理工作日志书写的心得与建议： 护理工作日志太复杂了，有些重复的，打字太慢了，希望可以简单点
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