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姓 名 籍 贯 政治面貌 身份证号 所在年级 现任职务 通信地址 何时何地受过何种处分 家庭联系人 及电话 有何特长 性 别 民 族 健康状况 联系电话 所在班级 既往病史 （2寸照片） 获奖情况 （公章） 年 月 日 学校推荐 意见 备注：此表一式三份，团市委一份，实习单位、学校各保存一份。
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