许可证编号：PTW03 土方开挖作业许可证 第一部分：申请 项目名称 申请单位 作业部位 许可证有效时间 作业内容 安全措施 使用的设备 及工具 救援措施 第二部分：安全防范措施检查 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 深基坑开挖有专项方案； 已经安全交底； 使用的设备、工具符合施工要求； 本区域的其它工作对本作业无危险； 进入沟内施工或雨后施工前，先由施工员/ 班组长检查沟壁是否有坍塌迹；作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置； 已进行放坡处理和固壁支撑，防止滑坡和塌方措施； 人员进出口和撤离保护措施已落实： A.梯子； B.修坡道； 如发现不能辨认物体时，不得敲击，移动，应立即停止作业并上报； 沟内动火作业时，乙炔气瓶、氧气瓶不得放在沟内，并配有足够灭火器； 作业现场夜间有充足照明； 横跨开挖通道设置安全牢固，并有扶手； 挖深超过2米时，沟内气体检测； 其他安全措施。 检 查 内 容 作业前对开挖区域的地下设施管线等情况进行确认，或联系相关单位定确认执行 不适用 xxxxxxxxxxxxxxxxx项目 申请人 监护人 年 月 日 时 — 年 月 日 时 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 第三部分：签字和批准 承包商施工负责人 签名： 日期： 承包商安全负责人 监理专业工程师 签名： 日期： 签名： 日期： 监理安全工程师 签名： 日期： AECOM安全工程师 签名： 日期： 注：1. 所有不确定因素都必须向管理者汇报，管理者应采取适当措施，确保工作圆满完成。
2. 本表一式三份，一份监理单位存档，一份承包商安全部门存档，一份作业班组悬挂在现场备查。
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