安全评价书
证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位: 监理单位：
遂宁市河东新区建筑质量安全监督管理站
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序 自检日期 形象进度 1 2 3 施 4 工 单 位 各次评价平均分 自 工程自评意见： 评 得分 1 2 3 4 工程造价 姓名 证书号 安全员 竣工日期 序 自检日期 自评等级 形象进度 得分 结构层数 姓名 证书号 (公章） 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 经济损失 事故等级 年 月 日 发生时间、简要经过和主要责任
序号 1 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安全生产管理制度审查情况 各次评价平均分 工 程 总 体 评 价 意 见 检查组 工程总体评价等级： （公章） 监督站 负责人: 安监员： 负责人: 年 月 日 建设工程项目施工安全评价报审意见书
建设单位： 工程名称：
施工单位： 工程地址： 联系电话：
企业报审资料 一、安全生产、文明施工责任制 二、安全生产施工组织设计 三、安全生产、文明施工费用落实情况 四、安全生产、文明施工检查制度 五、安全教育制度 六、特种人员作业上岗证 七、物料提升机、塔式起重机、附着升安全监督机构审查意见: 监督站负责人： 监督站安全办负责人 ： 年 月 日
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