有限空间作业许可证
许可证编号： 施工名称： 工作项目名称： 进入有限空间人员名单 热工许可证号： 高处作业许可证号： 其他许可证号： 风险评估内容概述（可另附页）： 各相关部门准备或者协调工作确认： 签字： 安全技术防护措施： 签字： 许可证审批栏 各部门或人员 签字 作业部门 现场监护人 现场安全员 时间 作业内容： 采样分析结果 需实施 已实施 易爆气体测试 □ □ 氧气含量测试 □ □ 有毒气体含量 □ □ 施工设备 许可证有效期 年 月 日到 月 日 地点： 许可作业时间从 时 到 时 区域： 气体 气体 气体 含量 含量 含量 许可证取消确认内容： 签字： 许可证取消确认栏 各部门人员 作业部门 现场监护人 现场安全员 签字 时间 安全生产小组 公司批准
安全生产小组 公司批准
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