金匮要略-水气病脉证并治第十四

水气病脉证并治第十四

一、概述

概念：

水气病即是水肿病，是指由于各种原因所致的以身体浮肿为临床特征的疾病。

命名：

从病机来命名：水气化不行而病者，故称“水气病”。

病因病机：

肺、脾、肾三脏阳气不足，功能失常，不能宣发、运化、开合而致三焦的水湿泛滥而形成水肿病。

二、分类与辨证

（一）分类及其主症

師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。風水其脉自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脉亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水其脉沉遲，外證自喘；石水其脉自沉，外證腹滿不喘。黄汗其脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1）

1.风水脉证

病因病机：风邪＋水邪；外感风邪，肺气不宣，风水相击。

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脏腑辨证：肺

主症：其脉自浮、恶风、骨节疼痛（表证）。

病证特点：善行而数变，起病急，变化快，以头面先肿。

治则：当发其汗。

2.皮水脉证

病因病机：湿邪＋水邪：脾失运化，肺失宣降，水湿泛溢。

脏腑辨证：脾、肺

主症：脉亦浮，不恶风，外证跗肿，按之没指，其腹如鼓。

病证特点：发病较缓，足踝部先肿，而后遍及全身。

治则：当发其汗。

3.正水脉证

病因病机：阳虚+水湿；肾阳不足，水湿内停，水气上逆外溢。

脏腑辨证：肾、肺。

主症：其脉沉迟，外证（腹满）自喘。（浮肿、腹大）。

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病证特点：发病较缓，腰以下肿。

治法：温肾化水。

4.石水脉证

病因病机：阳虚+水寒瘀血；肾阳虚衰，水寒瘀血凝结于下焦。

脏腑辨证：肾、肝（“肝肾并沉为石水”）

主症：其脉自沉，外证腹满不喘。（少腹硬满如石，引胁下）

病证特点：发病较缓，下肢肿甚，连及腹部。

治法：温阳散结。

5.黄汗脉证

病因病机：水湿袭表化热，湿热互结。

脏腑辨证：脾

主症：汗出色黄如柏汁（28、29），脉沉迟，发热，四肢头面肿。

治法：益气固表，和营散水。

（二）四水与黄汗的病因病机及脉证

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1.风气相博

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。（2）

风气相搏：风邪与水邪互相致病。即脉浮而洪或风气相击。

痒为泄风：王冰：风居腠理，则玄府开通，风搏汗泄云泄风。

2.脾虚不运，水热互结

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。（6）

趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。（7）

3.肺失通调，肾虚水泛

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。（9）

4.脾肾阳虚

问曰；病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。（12）

5.肺脾肾三焦功能失常

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师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。（19）

（三）血分、水分与气分

1.水分、血分

问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治，先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。（20）

血分：指妇女因闭经而导致水气病。此非温病学家的血分病。

水分：指妇女因患水气病而导致经水闭阻不通。

举例：当归芍药散：归、芎、芍；茯苓、白术、泽泻。

2.气分

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（30）

气分：为阳虚寒凝，水饮寒邪搏结于气分。

病机：阳气衰微，气血不足，寒气凝滞，大气不转。

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治则：大气一转，其气及散。

大气：即胸中之气。

小结 1.水气病的发生与外邪有关 风邪袭表，卫阳郁闭，肺失宣肃通调，水溢肌肤，发为水肿；水湿袭表，郁而化热，湿热互结，发为黄汗。

2.水气病的发生与内伤有关 肺脾肾三脏阳气受损，是水气病发生的重要内因。

3.水气病的发生与气血不利有关 气病及水——气分

水病及血——水分

血病及水——血分

石水，阳虚阴凝，血脉瘀阻，水寒内停，亦是“血不利则为水”。

三、治法

（一）利小便、发汗

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师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）

发汗法：适用于腰以上水肿，其病位在上在表属阳，发汗能宣通肺气，开泄腠理，使水湿从汗解。方用越婢汤、甘草麻黄汤等。

利小便：适用于腰以下水肿，其病位在下在里属阴，利小便能使潴留在下部的水湿，从小便就近排出，方用防己茯苓汤，五苓散、猪苓汤等。

（二）攻下逐水 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）

攻下逐水法：适用于水聚于内，气机壅滞的实证。症状较急重，如腹大，小便不利，脉沉绝等，而正气不衰者。可用十枣汤、己椒苈黄丸等方。

四、证治

（一）风水

1.风水表虚证治

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（22）

病机：卫表气虚，风水相搏。

主症：身重，汗出恶风，脉浮。可见面目虚浮，或四肢凹陷性水肿。

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治法：益气固表，利水除湿。

方药：防己黄芪汤。

应用：

本方用于水气病则以水肿为主症；用于湿病则以骨节疼痛为主症。

腹痛加芍药：通血痹，而缓急止痛；

除风湿止痛宜木防己，利小便退肿宜汉防己。

2.风水夹热证治

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23）病机：风水相搏，内有郁热。

主症：一身悉肿，续自汗出，口渴，恶风，脉浮。

治法：发越水气，兼清郁热。

方药：越婢汤

麻黄与生姜宣散肌表水气；

麻黄配石膏，辛凉透表，外散水气，内清郁热；

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水气过盛者，加白术以利水；

若汗出卫阳伤而恶风者，加炮附子温经止汗。

3.风水与正水汗法异治

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（26）

正水属肾，脉沉小；风水属肺，脉浮。都属于水气在表，均宜发汗。

脉沉者：温经助阳发汗——麻黄附子汤

脉浮者：宣肺散邪——杏子汤

（二）皮水

1.皮水夹热证治

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（5）

病机：水湿内停，郁而化热。

主症：一身面目黄肿，小便不利，脉沉。或身热汗出，消瘦。

治法：发汗利水，兼清郁热

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方药：越婢加术汤

若口渴而小便自利者，为津液已伤，则禁汗。

2.表实证治

里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。（25）

表实有汗挟热，宜越婢加术汤；

表实无汗无热，宜甘草麻黄汤。

甘草麻黄汤：

病机：水湿内停，无内热。

主症：身肿，小便不利，无汗，或脉浮紧。

治法：宣散水气。

麻黄：上宣肺气，外散表邪，下利水道，内除脏腑之湿；在10首方剂里，有6首方剂用麻黄。

3.气虚阳郁证治

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（24）

病机：水气壅盛，阳气郁滞。

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主症：四肢肿，聂聂动，小便不利。

治法：益气通阳，化气利水，表里分消。

方药：防己茯苓汤

黄芪：托邪外出，利水退肿；

桂枝：外能开发腠理解散水气，内能通膀胱阳气以利小便；

黄芪与桂枝配伍能使水湿之邪表里分消，并能通阳行痹；

桂枝与茯苓配伍，通阳化气利水。

（三）气分

1.阳虚阴凝证治

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31）

气分是气病及水。

病机：阳虚阴凝，水寒内结。

主症：心下坚，大如盘，边如旋杯，兼有手足逆冷，身冷恶寒，腹满肠鸣，骨节疼痛，四肢麻木不仁等。

治则：温通阳气，散寒化饮。

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方药：桂枝去芍药加麻辛附子汤。

应用：

感冒，慢性气管炎，偏于寒湿，可适当加味；

肝硬化腹水、肝肾综合征等属阳虚阴凝的，伴有水肿、心衰的情况，都可以在本方的基础上进行加减。

2.脾虚气滞证治

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（32）

病机：脾虚气滞水停。

主症：心下坚，大如盘，边如旋盘，兼食少倦怠，少气懒言，恶心呕吐。

治则：行气散结，健脾化饮。

方药：枳术汤

枳实消痞行水；白术健脾化湿。体现了“水气同治”。

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