Ｈａｉｎａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｎ．２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１１ 海南医学２０１４年６月第２５卷第１１期 管及胰管侵润的可能，因此，为保证切缘阴性，需在 素，在行ＰＤ术风险大，而ＬＲ术又能达到Ｒ０切除的情 切除肿瘤的同时切除部分胆管及胰管的远端部 况下，ＬＲ术是最佳的选择。 分。同时，切除的标本需小心标记定位，行术中冰 参考文献 冻检查，如发现有肿瘤残留，可在标记位置行进一 ［１］Ｗｉｎｔｅｒ ＪＭ，Ｃａｍｅｒｏｎ几，Ｏｌｉｎｏ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ａｎａｌｙｓｉｓ 步切除 。也有学者认为，术中冰冻病理切缘阳性， ｏｆ ａｍｐｕｌｌａｒｙ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ｉｎ ４５０ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ 应改行ＰＤ术 。 ｓｔｒａｔｅｇｙ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２０１０，１４： ３７９—３８７． 为了使手术简便易行，减少术后并发症和术后复 ［２】张云利，郭剑民，周立新，等．影响胰十二指肠切除术死亡的危险 发的几率，局部切除术中需注意以下要点：＠Ｋｏｃｋｅｒ 因素分析［Ｊ】．胰腺病学，２００５，５（４）：２１４－２１６． 切口游离十二指肠，充分暴露，易于操作；②术中对肿 【３】方圆，许雪峰，纪元，等．壶腹周围癌预后相关危险因素分析 瘤侵润、淋巴结及血管神经转移情况全面观察，避免 ［Ｊ】．中国实用外科杂志，２０１２，３２（８）：６５２—６６６． 扩大适应证而导致术后复发；③切开胆总管，置入胆 ［４】张太平，王天笑，赵玉沛．壶腹周围癌外科手术治疗术式选择［Ｊ／ ＣＯ１．中华普外科手术学杂志：电子版，２００９，３（１）：３５８．３６４． 道探子可帮助暴露肿瘤，并有利于胆管十二指肠黏 ［５徐泽宽，苗５］毅，刘训良，等．老年人壶腹周围癌胰十二指肠切除 膜缝合，Ｔ管留置可避免术后愈合不佳造成胆瘘的 ２７例疗效分析【Ｊ］．实用癌症杂志，２００３，１８（３）：２８０—２８１． 情况；④胆管胰管需与十二直肠黏膜缝合固定，最好 ［６】付庆才，韩宏斌，郝志强，等．高龄壶腹周围癌患者外科诊治分析 边切变固定，避免回缩造成缝合困难，胆管胰管之问 【Ｊ］．中国肿瘤临床与康复，２０１０，ｌ７（３）：２１９—２２０． ［７］Ｌａｇｏｕｄｉａｎａｋｉｓ ＥＥ，Ｔｓｅｋｏｕｒａｓ Ｄ，Ｋｏｒｏｎａｋｉｓ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ 可缝合整形成共同开口；⑤术中需确保胰管通畅，避 ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ａｍｐｕｌｌｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｔｈｅ 免缝闭胰管的情况，放置胰管内输液皮条可起支撑 ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙ ｃａｎｃｅｒ明．Ｊ ＢｕＯＮ，２ｏｏ８，１３：５６９—５７２． 和引流作用；⑥十二指肠纵切横缝避免狭窄，胃管放 【８】Ｒａｔｔｎｅｒ Ｄ、Ⅳ，Ｃａｓｔｉｌｌｏ ＣＦ．Ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｌｏｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ 置于切口下方减压预防肠瘘；⑦ＬＲ术因为破坏Ｏｄｄｉ ａｍｐｕｌｌａｒｙ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ【Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９９６，１３１（４）：３６６・３７１． 括约肌功能，应常规切除胆囊，但在高龄大风险患 【９］Ｎｉｋｆａｒｊａｍ Ｍ，Ｍｕｒａｌｉｄｈａｒａｎ Ｍｃｌｅａｎ Ｃ．Ｌｏｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｍｐｕｌ・ ｌａｒｙ ａｄｅｎｏｃａｒｅｉｎｏｍａｓ ｏｆｔｈｅ ｄｕｏｄｅｎｕｍ［Ｊ】．ＡＮＺ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００１，７１： 者，可酌情保留胆囊以简化手术，缩短手术时间；⑧ ５２９—５３３． 切除标本妥善标记位置，便于冰冻病理切缘阳性后 【１０】Ａｉｕｒａ Ｋ，Ｓｈｉｎｏｄａ Ｍ，Ｎｉｓｈｉｙａｍａ Ｒ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｃｏｍｐｌｅｔｅ 二次切除。 ｅｒｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｔｅ ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ ｈｔｅ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ａｎｄ 只要病例选择得当，手术规范彻底，ＬＲ术可获得 ｔｈｅａｍｐｕｌｌａ ｏｆＶａｔｅｒｆｏｒｔｕｍｏｒｓ ｏｆｔｈｅａｍｐｕｌｌａ ｏｆＶａｔｅｒ ．ＪＨｅｐａ— ｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＳｃｉ，２０１１，１８：２７６—２８１． 与ＰＤ手术相当的治疗效果，且并发症发生率低。Ｌｉｎ． 【ｌ１］Ｗｏｏ ＳＭ，Ｒｙｕ ＪＫ，Ｌｅｅ ＳＨ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｄｅｌｌ等 ｑ报道ＬＲ术相比ＰＤ术并发症明显降低，虽局部 ｏｆ ａｍｐｕｌｌａｒｙ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｃａｌ ｅｒｓｅｃｔｉｏｎ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｈｔ ｄｉｓ— 复发率较高，但长期生存率相当。国内也报道 ｔａｌ ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌａｎｇｉｃｏａｒｃｉｎｏｍａ明．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００７，１４： １９８３—２００３年间在天津肿瘤医院的壶腹周围癌患者， ３ｌ９５．３２０１． ＬＲ术和ＰＤ术的５年生存率分别为５１．４％和４８．３％，无 ［１ ２】Ｃａ￣ｅｒ ＪＴ，Ｇｒｅｎｅｒｔ Ｊｅ，Ｒｕｂｅｎｓｔｅｉｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｈｔｅ ａｍｐｕｌｌａ ｏｆ 明显差异 。虽以上研究均存在ＬＲ术较ＰＤ的病例总 Ｖａｔｅｒ：ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００８，２０７：２１０—２１８． 体分级相对偏早，且无大样本随机对照研究的验证，但 【１３】Ｙｏｏｎ ＹＳ，Ｋｉｍ ＳＷ，Ｐａｒｋ ＳＪ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅａｒ－ 我们认为，对于高龄、基础条件差、风险大、难以耐受 ｌｙ ａｍｐｕｌｌａｒｙ ｃａｎｃｅｒｓ ｗｉｔｈ ａ ｆｏｃｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ａｍｐｕｌｌｅｃｔｏ— ＰＤ手术者，选择合适的适应证在能够做到Ｒ０切除的 ｍｙ【Ｊ］．Ａｎｎａｌｓ ｏｆＳｕｒｇｅｙ，２００５，２４２（１）：９２—１００． 情况下局部切除术是最佳的选择。同时，对于部分ＬＲ 【１４］Ｓａｋｏｒａｆａｓ ＧＨ，Ｓａｒｒ ＭＧ．Ｌｏｃａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｏｆｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙ ｖｉｌｌｏｕｓ ｕｔ— ｍｏｕｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｕｏｄｅｎｕｍ［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏ— 术难以做到Ｒ０切除的高龄患者，也不可盲目行ＰＤ术， ｙｇ，１９９９，２５：９０—９３． 如手术风险过大，患者预期寿命短，亦可选择ＬＲ术或 【１５］Ｂｅｇｅｒ Ｈ，Ｔｒｅｉｓｔｃｈｋｅ Ｅ Ｇａｎｓａｕｇｅ Ｅ ｅｔ ａ１．Ｔｕｍｏｒ ｏｆ ｈｔｅ ａｍｐｕｌｌａ Ｏｆ 姑息手术如ｂｙｐａｓｓ或支架置入术 】。ＬＲ术在Ｒ１切除 Ｖａｔｅｒ：ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌ ｏｒ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ １７１ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ— 的情况下仍能做到减黄减瘤的作用，配合术后辅助治 ｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９９９，１３４：５２６—５３２． 疗也能收到较好的治疗效果。虽然因为壶腹周围癌的 ［１６】Ｌｉｎｄｅｌｌ Ｇ，Ｂｏｒｃｈ Ｔｉｎｇｓｔｅｄｔ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｃａｎｃｅｒ ｏｆｔｈｅ 组织多样性，化疗的效果存在较多争议，再加上壶腹周 ａｍｐｕｌｌａ ｏｆ ｖａｔｅｒ：ｄｏｅｓ ｌｏｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｐｌａｙ ａ ｒｏｌｅ？【Ｊ】．Ｄｉｇ Ｓｕｒｇ， ２００３，２Ｏ（６）：５ｌ１—５１５． 围癌的病例较少，缺乏系统的研究。但是可喜的是， 【ｌ７］刘宁，梁寒，李强，等．Ｖａｔｅｒ壶腹癌局部切除术后长期存活 Ｎｅｏｐｔｏｌｅｍｏｓ等 踟进行了一项收集了４２８例患者的多 相关因素的分析【Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００５，２７（１０）：６２９－６３１． 中心随机对照试验（ＥＳＰＡＣ一３），证实辅助化疗，尤其是 ［１８】Ｎｅｏｐｔｏｌｅｍｏｓ圯ＭｏｏｒｅＭＪ，ＣｏｘＴＥ ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆａｄｊｕｖａｎｔＣｈｅ— ｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｂ ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ ｐｌｕｓ ｆｏｌｉｎｉｃ ａｃｉｄ ｏｒ ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ ｖｓ Ｏｂ— 吉西他滨使手术后患者的生存受益。 ｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎ￣ｗｉ也ｒｅｓｅｅｔｅｄ ｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙ ａｄｅｎｏ・ 总之，对于高龄壶腹部癌的患者的术式选择，要 ｃａｒｃｉｎｏｍａ【Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１２，３０８（２）：１４７—１５６． 综合考虑安全性、根治性、经济性、生活质量等各个因 （收稿日期：２０１３—１１—１８） ・１７０３・