事故案例

事故案例

一、罐内动火伤亡事故

1993年12月28日，某钻井公司领导安排将闲置8年多的废弃柴油罐改造后用于生产（罐口一直敝开通风）。班长王某带领张某入罐察看，罐内积尘土，尘下有少量湿泥。

班长察看完现场，填写了动火申请票（准备将罐内附件切割掉），交厂主管领导签发，领导问了情况后，在动火票上签“注意安全”四字，并安排安全员赵某和当班班长王某两人进行现场监护，工人张某操作。

操作人员入罐点火切割约7分钟，晕倒，班长发现后，憋一口气入罐救人，未成功，也晕倒在罐内，安全员见状，不敢再入罐救人，并立即报告领导，在用引风机吹扫，数小时后救出两人，均死亡。

二、物体打击事故

2008年7月30日，某公司采油厂1名班长进入抽油机曲柄运转区域，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故经过

7月30日9点40分，某公司采油厂第五油矿班长带领司机和1名大班工人乘车前往F166-110井，在没有停抽油机的情况下，该班长进入抽油机曲柄运转区域，被曲柄挤压头部，经抢救无效死亡。

原因分析

（一）直接原因

班长在没有停抽油机的情况下，独自进入危险区域，被正在运转的抽油机曲柄挤压头部致死。

（二）间接原因

班长安全意识淡薄，无视现场“严禁入内”的标识，违章进入危险区域，现场其他人员没有及时制止其违章行为。

（三）管理原因

1.现场安全监督不到位，没有做到相互监督、相互提醒，风险识别方面存在薄弱环节，工作标准不高，管理不严格。

2.基础工作存在薄弱环节，安全培训教育方面存在漏洞，没有在执行各项制度上下大力气，没有让员工深刻认识到按章操作的重要性。

3.个别员工没有真正树立“安全第一”的思想，尤其在安全生产形势较好的时候，产生了麻痹思想。没有落实集团公司的《反违章禁令》，没有真正识意到违章的严重后果，遵章守纪的自觉行为还没有形成，规章制度的执行力较差。

三、帕玻尔.阿尔法平台事故

事故发生经过：

1988年7月6日，一台凝析油注入泵（A泵）停用检修，按检修计划应在下午下班前完成，但下班时检修工未将A泵检修完成，于是填了一张维修单，注明“A泵未检修好”，送到平台经理办公室，因经理非常繁忙，维修工将维修单放在了办公桌上。此时，A泵仅检修了一部分，泄压管线上的安全阀已经撤掉，在安装安全阀的位置临时安装了一个盲板法兰，且没有上紧。7月6日晚21时45分，另一台凝析油注入泵（B泵）跳闸。

为了不影响生产，平台经理召开会议讨论决定启用A泵。当A泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，引起燃烧爆炸，当场有两名员工死亡，员工乱成一团，不知所措施，纷纷向平台宿舍狂奔，等待直升飞机救援。

此时周围几个生产平台却仍然不停地向帕玻尔.阿尔法平台输送天然气凝析油,这样做无形中等于给帕玻尔.阿尔法平台源源不断地火上浇油,导致帕玻尔.阿尔法平台发生接连不断的爆炸。最终导致167人死亡，平台报废。

事故发生后工业界和政府都被震惊，英国政府任命苏格兰法官卡伦带队对这次事故进行公开调查。

通过调查发现：

（1）原平台仅用于生产石油，后来才增加了天然气分离和处理设施，在增加设施时，曾对平台做过风险评估，但实际未按风险评估的要求去做。以前所做的审核报告指出该平台风险很大，一旦发生火灾或爆炸事故将无法控制，但平台负责人对此没有重视，没有措施去预防。

（2）平台自身设有自动灭火系统，当平台发生火灾时，应该可以自动将海水引到平台灭火。但由于当时潜水员正在海底作业，为了保证潜水员安全，将自动灭火系统启动设在手动位置。以致当时发生火灾时不能自动起动灭火系统。

（3）工作程序混乱不清。维修单放在办公桌上，以致经理不知道A泵的检修情况。交接班交待不清楚，接班人员不知道安全阀已经卸掉。

（5）缺少应急准备和响应。平时员工未进行应急方面的培训和训练，仅告诉员工一旦发生火灾爆炸事故就集中到生活区去等待飞机救援（当时浓烟滚滚飞机降落可能性极小），以致于平台爆炸时（从发生第一次爆炸到整个平台被火海覆没共持续了40分钟），员工不知如何自救逃生。（幸存者59人都是跳海才保住生命）

（6）权力过分集中。当帕玻尔.阿尔法平台发生爆炸时，周围几个平台经理无权下令停止输油。

（7）领导参与程度不够。公司经理很少到平台上去检查工作，不知道平台上的具体情况，认为平台一切运转正常。

卡伦法官率领的调查组就改进英国大陆架的石油作业安全状况提出了106条建议，于1990年11月向世界公布，这就是世界工业界著名的卡伦报告。特别是卡伦调查报告中提出的安全状况报告(Safety Case)、安全管理体系(SMS)、安全立法和强化执法等建议对现代安全管理产生了革命性的影响。