2013年医务处、质控科督导检查情况总结及反馈

市第二人民医院医务处质控科医务督导检查情况总结存在的问题内一科无阶段小结病程无上级医生签名无术前讨论沟通记录缺项输血病程未记录内二科0608132002064000500000060000540007外1科011062110020640040外2科09020200010430010骨科00000000000000001妇产科09061030010210140眼科02000000033050062皮肤科00000030010020006危急值无处理分析各同意书、告知书缺项病历顺序乱缺上级医师查房记录现病史简单病程记录不全病程记录未及时书写无抗生素使用病程无术前讨论无手术记录手术记录无主刀者签名病程无签名通过表分析，全院各科室病历方面存在问题为：无术前讨论（1.95%），沟通记录缺项（11%），输血病程未记录（0.65%），住院超30无阶段小结及大查房记录（3.89%），病程无上级医师签名(11%)，危急值无处理分析(4.5%)，各同意书、告知书、授权委托书缺项 (18.8%)，病历顺序乱 (22%)，缺上级医师查房记录(7.8%)，现病史简单（0.65%）， 病程记录不全（3.9%），病程记录未及时记录（4.5%），无抗生素使用病程（1.3%），无术前讨论（1.9%），无手术记录 (1.9%)，手术记录无主刀签字 (1.3%)，病程无签名 (2.6%)。其中最严重问题为：1、 病历顺序乱 (22%)；2、 各同意书、告知书、授权委托书缺项 (18.8%)；3、 病程无上级医师签名 (11%)；4、 沟通记录缺项 (11%)；5、 缺上级医师查房记录 (7.8%)；

6、 危急值无处理分析(4.5%)，病程记录未及时记录（4.5%）；

7、 病程记录不全（3.9%），住院超30无阶段小结及大查房记录（3.9%）。

其中最严重问题为：1、 病历顺序乱 (22%)；

2、 各同意书、告知书、授权委托书缺项 (18.8%)；3、 病程无上级医师签名 (11%)；4、 沟通记录缺项 (11%)；5、 缺上级医师查房记录 (7.8%)；6、 危急值无处理分析(4.5%)，病程记录未及时记录（4.5%）；7、 病程记录不全（3.9%），住院超30无阶段小结及大查房记录（3.9%）。整改措施：立即责令各临床科室整改，持续改进，定期医务处复查。全院各科室记录本方面存在问题为：疑难病例讨论记录无不全；危重病例抢救记录不全（7.7%）；死亡病例讨论记录不全（2.56%）；术前讨论记录不全（5.12%）；科室业务学习记录不全（2.56%）；交班记录不全（12.8%）；医疗质量记录不全（20.5%）；医疗安全记录不全（18%）；单病种管理记录不全（2.56%）；临床路径记录不全（10.25%）；会诊记录不全（7.7%）；尸体移交记录不全（5.12%）；科室培训记录不全（2.56%）；转科登记不全（2.56%）。其中最严重问题为：1、 医疗质量记录不全（20.5%）；2、 医疗安全记录不全（18%）；3、 交班记录不全（12.8%）；4、 临床路径记录不全（10.25%）；5、 危重病例抢救记录不全（7.7%）；6、 术前讨论记录不全（5.26%）；7、尸体移交记录不全（5.12%）。整改措施：立即责令各临床科室整改，持续改进，定期医务处复查。