原 告：XXX，按照当事人身份证信息记录
身份地址：
通讯地址：朝阳区东三环中路39号建外SOHO东区B座703室
被告一：刘清伟（车主），按照当事人身份证信息记录
地址： 电话：
被告二：XXX（司机），按照当事人身份证信息记录 地址： 电话;
被告三：XX保险公司，法定代表人（负责人）：XXX，总经理（董事长）
地址： 电话：
案由：交通事故人身损害赔偿纠纷 诉讼请求：
一、判令被告赔偿原告1医疗费、2二次手术费、3住院伙食补助费、4营养费、5护理费、6残疾赔偿金/死亡赔偿金、7鉴定费、8、残疾器具费、9、精神抚慰金、10被抚养人生活费、11误工费、12交通费、13住宿费、14整容费、15财产损失、16丧葬费、17康复费。合计：XXXX元。
保险公司在保险范围内先行承担赔偿责任。 二、由被告承担本案的全部诉讼费用。
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1
事实和理由：
XXXX（强调对方拒绝支付医疗费等不利于对方的情况，伤者及家人痛苦的情形）
为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，请依法判决！ 此致 XX法院
具状人：
年 月
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日 2
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