二级医院院感管理评审标准

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 评价方法 评分细则 床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得3.4.5.1.1依据《医院感染管3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（4分） 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅评审前3年相关3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分） 资料，并现场考核2名人员。 查院感科长或管理专职人员院感管理培训合格证书 3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（6分） 3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2 未参加院感管理培训不得分 2 查阅相关资料。 理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。 分；床位100张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。 2 2 2 分值 实得分 扣分原因 3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 查阅相关资料，并实地考查。 未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。院感重点部门分区、布局不符合院感要求，每个部门扣0.5分。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 无规章制度和防控措施，或手卫查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。 无多部门共同参与的对多种耐2 2 1 3 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分） 3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分） 3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅评审前3年相关资料。 范与程序，实施监管与改进。 2 药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣1分。 3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 3.4.5.6消毒工作符合《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分） 3.4.5.6.1根据国家法规，结合同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。 《医院消毒技术规范》、医院的具体情况，制定全院和不查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，2 查阅相关资料，并实地考查。 每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 2 查阅相关资料，并实地考查。 1 查阅近1年相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。 1 未开展监测工作，不得分；未定查阅评审前3年相关资料。 期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1分；未提出改进建议，扣0.5分。 2 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1 专家签名： 检查时间： 年 月 日