成都市建筑施工安全检查评价表

安监编号： 工程名称 工程地址 建设单位 监理单位 施工单位 “三宝” “四口” 建筑面积 ㎡ 结构层数 项目经理 形象进度 联系电话 项 目 及 评 分 项目自评 总计 得分 （100） 分 安全 文明 管理 施工 （20)(10）分 分 8 18 基坑 模板 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 起重 吊装 施工 机具 工程造价(元） 脚手架 塔吊 （10）分 （10)（10)分 (10）分 （10)分 分 10 （10）分 （5)分 (5）分 5 91 企 业 自 查 意 见 该工程三通一平，具备开工条件，安全评定为合格。 负责人（签字）: 施工企业（盖章) 年 月 日 监 理 意 见 监理单位自检意见： 监理单位(盖章) 监理（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位(盖章） 建设单位现场代表(签字): 年 月 日 建 设 单 位 意 见 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制

成都市建筑施工安全检查评价表（基础工阶段施工)

安监编号： 工程名称 工程地址 建设单位 监理单位 施工单位 “三宝” “四口” 建筑面积 ㎡ 结构层数 项目经理 形象进度 联系电话 项 目 及 评 分 项目自评 总计 得分 (100) 分 安全 文明 管理 施工 （20）(10）分 分 8 18 基坑 模板 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 起重 吊装 施工 机具 工程造价（元） 脚手架 塔吊 (10)分 8 (10）（10）分 （10）分 (10)分 分 10 10 10 (10)分 （5)分 （5）分 10 5 5 93 企 业 自 查 意 见 本阶段无重大安全事故发生，安全评定为合格. 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 监 理 意 见 监理单位自检意见： 监理单位（盖章) 监理（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（盖章） 建设单位现场代表（签字）： 年 月 日 建 设 单 位 意 见 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制

成都市建筑施工安全检查评价表（主体阶段施工)

安监编号： 工程名称 工程地址 建设单位 监理单位 施工单位 建筑面积 ㎡ 结构层数 项目经理 形象进度 联系电话 项 目 及 评 分 总计 安全 文明 项得分 管理 施工 目（100） 自分 （20)评 (10)分 分 84 企 业 自 查 意 见 10 18 脚手架 基坑 模板 “三施工 宝” 用电 “四口\" 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (5）分 5 工程造价（元) （10)分 10 (10）(10）分 （10)分 (10)分 分 10 8 （10）分 (5)分 10 5 本阶段无重大安全事故发生，阶段安全评定为合格. 负责人（签字）： 施工企业(盖章) 年 月 日 监 理 意 见 监理单位自检意见： 监理单位（盖章) 监理（签字)： 年 月 日 建设单位意见: 建设单位（盖章） 建设单位现场代表(签字）： 年 月 日 建 设 单 位 意 见 注:此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制

成都市建筑施工安全检查评价表（装饰阶段施工）

安监编号： 工程名称 工程地址 建设单位 监理单位 施工单位 建筑面积 ㎡ 工程造价（元） 结构层数 项目经理 形象进度 联系电话 项 目 及 评 分 总计 安全 文明 项得分 管理 施工 目(100） 自分 (20）评 (10）分 分 83 企 业 自 查 意 见 10 15 脚手架 基坑 模板 “三施工 宝” 用电 “四口\" 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (5)分 5 （10）分 10 (10)（10)分 (10）分 （10)分 分 10 10 8 （10）分 （5）分 10 5 本 阶段无重大安全事故发生,该阶段安全评定为合格。 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 监 理 意 见 监理单位自检意见: 监理单位(盖章) 监理（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（盖章） 建设单位现场代表（签字）: 年 月 日 建 设 单 位 意 见 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制

成都市建筑施工安全检查评价表（装饰阶段施工)

安监编号: 工程名称 建筑面积 ㎡ 工程造价(元) 工程地址 建设单位 监理单位 施工单位 结构层数 项目经理 形象进度 联系电话 项 目 及 评 分 “三宝\" 施工 “四用电 口” 物料提 升机与 外用电梯 总计 安全 文明 项得分 管理 施工 目（100） 自分 （10）(20）评 分 分 85 企 业 自 查 意 见 10 15 脚手架 基坑 模板 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (5)分 5 （10)分 10 （10）(10）分 （10)分 （10)分 分 10 10 10 （10)分 （5）分 10 5 本阶段无重大安全事故发生,安全评定为合格。 负责人（签字)： 施工企业（盖章） 年 月 日 监 理 意 见 监理单位自检意见: 监理单位（盖章) 监理（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位(盖章） 建设单位现场代表(签字）： 年 月 日 建 设 单 位 意 见 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制

以下这张是竣工时候填的

成都市建筑施工安全检查评价表（竣工阶段施工)

安监编号：

工程名称 工程地址 建设单位 监理单位 施工单位 建筑面积 ㎡ 结构层数 项目经理 形象进度 联系电话 工程造价（元） 项 目 及 评 分 项目自评 总计 得分 (100) 分 安全 文明 管理 施工 （10）（20)分 分 基坑 模板 “三宝” “四口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 起重 吊装 施工 机具 脚手架 塔吊 （10)分 (10）(10）分 (10)分 （10）分 分 (10)分 （5)分 （5)分 企 业 自 查 意 见 该工程无重大安全事故发生,安全评定为合格。 负责人（签字）: 施工企业（盖章） 年 月 日 监 理 意 见 监理单位自检意见: 监理单位（盖章) 监理（签字）: 年 月 日 建设单位意见: 建设单位（盖章) 建设单位现场代表(签字）: 年 月 日 建 设 单 位 意 见 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制