区域医疗协同信息系统 的概念和体系结构分析 ｌｌ任连仲 中国人民解放军总医院北京１ ００８ ５ ３ 摘要：通过区域医疗协同信息系统概念的阐述，提出了应该把握的系统目标。对已经和正在建设的 系统给出了分类，并就性能价格比以及生命力等方面给出了评价。 １引言 当前，建设超出局域网范围的信息管理系统已 经成为信息化建设的主流。医疗行业也不例外，全 国各地医疗卫生主管机构几乎都在建设或准备建设 民众利益的问题，越不能操之过急。应该全面分析 需求，进行整体规划，对当前目标和长远目标进行 准确定位，认真考虑系统的投入产出以及系统的生 存周期，避免重复投资。 本文将从系统分析角度，如它们的投入产出、 适用范围、系统应用的广度和生命力等方面，对已 各式各样的本地区域医疗卫生信息系统，国家科技 部更把它列为国家现代服务业共性技术支撑体系， 正在加大投入，建设多个示范工程。加大区域医疗 协同的投入，建设区域医疗协同信息系统是顺应社 经或正在建设的区域医疗信息系统进行探讨，供业 内参考。 会发展，是党和国家建设和谐社会，解决百姓“看病 难、看病贵”、降低整个医疗消耗的需要，也是医疗 业务发展的需要。 ２区域医疗协同的概念 从服务对象来看，区域协同医疗主要是为两种 人群服务：一是为百姓提供方便。如远程挂号预约、 就地采集检验样品、随处得到检查检验结果、随处 可以进行医疗咨询、任何医疗机构均可就地开展远 程会诊等都属于这类服务。二是能让医护人员做到 建设医疗协同系统，应该如何分析和把握各方 面的需求，确定什么目标，搭建什么结构，从哪里 着手，都需要医疗信息化工作者认真考虑和研究。 本文认为，越是大方向的问题，越是关乎广大 ６ ｌ信息通信技术 诊断更为准确，治疗更为有效，以及“上传下送”时 式是一个社区，或一个行政区建立一个数据中心，外 能够保持连续治疗服务。如果系统能够为所有的医 联若干个社区卫生服务站。它的基本功能是记录社 护人员提供就诊者任何时间和任何地点做的检查检 区内的全部医疗过程，完成计费、药品和医疗物资管 验结果和医疗记录，则可以有力的辅助提高诊断准 理，为每个社区居民建立健康档案，能够做到区内的 确率和治疗有效率，减少不必要的重复检查检验（如 医疗文档共享，支持药品配送，做得比较好的还支持 果医生真正遵守行业道德和行业规范，则系统的这 全科医生团队管理、家庭病床管理、慢性病管理和慢 种功能的应用将会自然而有力地减少不必要的检查 性病随访等。它的进一步发展是支持患者“上送”和 检验），降低患者医疗费用，一定程度上缓解“看病 “远程预约挂号”。 贵”的问题。所以，紧紧抓住上述两大“服务”，真 从医疗协同角度看，这类系统的最大功劳是：建 正解决医疗“协同”是建设这类系统的根本主题。 立了居民健康档案；实现了社区内医疗文档共享；较 至于为医疗主管部门提供及时准确的信息，为 好地支持了社区内的健康管理；为后续发展整体医疗 主管单位的掌控服务，系统顺便就可以解决，配合医 协同、调阅居民医疗记录和腱康信息奠定了基础。 疗物资供给发展物流产业，即所谓培育第三方服务， ２）第二类——以大医院为中心的系统。 市场运作时自然会解决。只要医改政策确定，从技术 这类系统的基本模式是在大医院或地区的中心 准备看，这类服务很快就会跟上，无需花大功夫研 医院建立一个数据中心，外联若干社区卫生服务站。 究。解决医疗资源的合理配置、确定不同层级医疗机 与第一类相比，它的前进点是社区卫生服务站可以 构的合理分工，解决高层和低层医院负荷的极度不 直接享受到大医院或中心医院的医疗资源，如远程 平衡，是解决就医方便、减少医疗资源浪费、降低医 挂号预约、远程会诊、上传下送服务。 疗费用的根本措施，但这个问题是由政府主管部门 ３）第三类——区域ＰＡＣＳ系统。 解决，单靠信息系统解决不了。 这类系统只是在一个区域内建立一个医学影像 概括一下，建设区域医疗协同信息系统，解决医 中心，供区域内共享。除了提供区域内医学影像资料 疗协同是系统的主题，公共卫生管理可以考虑采用 共享之外，某些系统辐射出来的“基层拍片，高层阅 陆续接入和整合的办法予以解决，物资配送可由物 片”功能，针对一些基层医疗机构有检查设备但诊断 流产业解决，在医疗协同系统中要求基层医疗机构 水平偏低的情况也有一定价值。 能够支持物流配送即可。系统的整体结构和功能配 ４）第四类——区域数据中心系统。 置是基础，对此，必须全面分析，充分论证和总体考 这类系统就是在一个行政管理区域建立一个数 虑。 据中心，通过设置在各医疗机构内的前置机和通讯 网络，专门收集各医疗机构与医疗相关的数据，经过 ３几类系统的评价 统计分析，将本行政区的医疗运行情况展现给管理 如果上述概念成立，我们即可用这一概念观察 者。简单的说，这类系统只是为主管机关的掌控服 和评价各式各样的区域医疗信息系统。 务。从系统结构看它很象医保中心收集医保数据的 为方便评价，我们暂且把当前的和正在建设的 系统。 区域医疗信息系统大体分为这样几类： ５）第五类——实质意义的医疗协同系统。 １）第一类——社区医疗信息系统。 这一类系统要实现的基本目标是：大范围的医 象上海、北京等社区卫生服务发展较快的地区， 疗文档共享，让医生在接诊时能够了解到就诊者在任 已经建立了很多社区医疗服务系统。它们的基本模 何时间任何医疗机构的医疗记录，以此辅助医生提 ２００８ ０２ Ｉ ７ 高诊断的准确率和治疗的有效率，为减少重复检查 检验降低医疗费用创造条件；在此基础上实现远程 挂号预约、就地采集检验样品、随处可以得到检查检 验结果、随处可以进行医疗咨询、任何医疗机构均可 记录和医疗文件通过接口规范归档并分别传送到数 据中心和挂在医疗机构的前置机上，也可以全部传 送至数据中心；二通过数据中心的接入服务和交叉 索引以及设置于终端上的操作界面实现医疗协同所 就地开展远程会诊、为患者上传下送时得到连续治 需的各种服务。 这类系统的主要特点是： 疗提供服务。所谓大范围的医疗文档共享是指，共享 范围可以是一个具有不同等级医疗机构的区，也可 １）多个数据中心之间可以互联。它的运行范围 以是一个城市乃至全国各地。这类系统抓住了医疗 协同系统的核心，即医疗文档共享，这个核心问题解 决了，医疗协同的其他问题便迎刃而解。 实现医疗文档共享，共享的数据存于何处又是 一个有待探索的问题。就目前情况看，已经出现的方 案可归结为这样三种：第一种是完全集中。把共享数 据完全集中到区域数据中心；第二种是分布存储。数 据依然存储在各个医疗机构，只不过这种共享数据 是经过以就诊者为中心集成的归档后的数据，这种 归档后的数据，不仅可以共享，还可以作为电子病历 借医生使用。这种区域数据中心的主要作用是完成 交叉索引；第三种则介于两者之间。医疗记录数据仍 然存储于各个医疗机构，但将一部分数据，主要是表 明区域医疗协同运行状况的，查询统计使用频度较 高的数据（或者称为医疗摘要数据）也集中到数据中 心。 这类系统的基本结构如图ｌ示： 图１医疗协同系统基本结构 这类系统的应用情况：一在数据中心设置合理 的区域编码和医疗机构编码，各个医疗机构的诊疗 ８ ｌ信息通信技术 可以是一个区域、也可以是多个区域，在统一编码 范围之内可以任意扩大。 ２）医疗文档可以在所联范围内共享。对基层医 疗机构的信息化程度要求是这样的：最低要求是各 基层医疗机构（社区服务中心也是一个医疗机构） 必须具有居民的基本的数字化的人口信息，医疗数 据的数字化程度越高越好。如果某些医疗数据暂时 还没有数字化，也可采用扫描文件。这种方案的基 本思路是先解决医疗文件人可读的问题，随着基层 医疗机构数字化程度的提高逐步解决机器可读的问 题。 ３）在医疗文档共享的基础上实现旨在保持医疗 连续性的“上传下送”、在任何医疗机构均可进行的 “远程会诊”。 ４）在已经准备好的共享平台上实现远程预约挂 号、就地采集检验标本的代理检验，以及支持检查 检验结果的发送、交互式查询和咨询服务、监管服 务等。 下面对各类系统做个概略评价： 第一类系统只是个社区系统，没能与上层医院 连接，所以它只能解决居民医疗保犍的部分需求， 从整体医疗协同角度看，它为第五类系统的实现打 好了基础，是整体协同医疗的一个部件。 第二类系统完全起到了第一类系统的作用，从 整体医疗协同角度看，理论上它也是整体协同医疗 的一部分。最近观察到一些城市或地区正在筹划以 大医院或中心医院为中心的医疗服务体系，在这样 的体系中它也将有一定的市场。无论如何，从医疗 协同角度看，这类系统的作用尚有一定的局限性。 第三类系统只是解决了医学影像资料的共享， 而在医学上，诊断和治疗需要参考的信息以及影像 资料只是其中的一部分，故其作用有限。 第四类系统的出发点只是为监管服务，根本谈 不上医疗服务。 从工程角度分析，一至四类系统，都需要建立 数据中心，都需要连接各医疗机构的网络，都需要 基层医疗机构的配合，甚至需要设置前置机。就基 础设施来看，它们所耗费的基础设施投资，不会比第 五类（即实质性的医疗协同系统）的投资少多少，但 它们所获得的利益只是第五类系统的一部分，甚至 是一小部分，与第五类系统相比，其产出／投入比 就小多了。有的方案说以后还可以再扩充。这种方 式理论上讲可以，可实际上，如果设计时没有全盘 规划，没有完整的设计，要想扩充功能，要想在更 大范围内实现互联互通，将没有那么容易，那时需 要再投入的资金将相当可观，甚至又要推倒重来。 因此，建议在建设这种大范围运行、涉及多方 应用和多方利益的系统时，必须进行整体规划，并 进行充分论证，然后逐步实现。否则，必然造成重 复投资，浪费大量资金、人力和时间。 ４区域医疗与其他卫生服务的关系 一些基层卫生主管部门提出将公共卫生服务等 纳入区域医疗一起管理。这很自然，因为基层卫生 主管部门几乎负责卫生服务的各个方面。管理公共 卫生是一件很复杂的事情；在中国，公共卫生管理 上层部门很多，有专门负责疾病监控的部门，有专 门负责妇幼保健的部门，还有专门负责卫生防疫的 部门，他们各自建有一套系统。而到基层则由一个 部门管理，即常说的“上边多条线，下边一根针”。 如果把这些业务与医疗协同统统拿到一个系统中来 管理，其设计周期将会很长，见效会很慢。与其这 样，不如先实现急需的医疗协同，在设计医疗协同 系统时考虑到公共卫生管理的需要，能初步予以解 决的问题（例如疾病监控、医疗费用消耗监控以及 主要的医疗物资消耗监控等）就先解决。涉及到更 深入的医疗分析，需要更基础的医疗数据元时，可 以通过归档数据进行挖掘。至于公共卫生方面的监 控，可以通过将其他系统集成或者接入的方法逐步 解决。 从技术角度来看，在基层卫生主管部门解决公 共卫生监管，应该用逐步集成的办法、接入的办法、 或者另类协同的办法解决，想一揽子解决所有的基 层医疗机构卫生监管问题不太现实。 ５有关标准规范的建立和运用 本文认为凡超出一个单位的或一个大部门的应 用，都必须运用国家或行业的标准和规范，否则就 不可能互联互通，就不能实现互操作。在这个区域 医疗协同系统中最重要的标准莫过于这两类：一类 是区域编码、医疗机构编码以及居民唯一识别码； 另一类是共享文档的格式能够互认。这些标准必须 由国家主管部门或行业认可，国家卫生部信息化主 管机关已经主持制定和正在制定着一些标准和规 范，研制区域医疗协同系统应该紧跟这些标准和规 范。 ６结束语 区域医疗信息系统建设，必然是政府主导，企 事业单位承建。要想做好“主导”，急功近利、操之 过急、不全面考虑，肯定做不出高质量、有生命力 的系统。最近国务院工作会议也要求重大问题要专 家咨询，集体决策。所以，要搞好区域医疗信息系 统建设，就要扎扎实实走好每一步。 参考文献 【１】Ｓｈａｐｉｒｏ Ｃ，Ｖａｒｉａｎ Ｈ，张帆译．信息规则一 网络经济的策略指导．北京：中国人民大学出版社， ２０００：８７． 【２］Ｆｏｒｎｅｌｌ Ｃ．Ａ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｕｓｔｏｍｅｒ Ｓａｔｉｓｆａｃ－ ｉｔｏｎ Ｂａｒｏｍｅｔｅｒ：Ｔ】１ｅ Ｓｗｅｄｉｓｈ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｊｏｕｒｎａｌ ２００８ ０２ ｌ ９ ofMarketingp，1992P；l．：620．6]【wShyaOsw．Aquickand．easymethodfores3】Klem【swererDMarketsithoconsumertimotingitchingancostsIntern，ationalJournalitching；cost．QuarterlyJournal375S．fEconomics，fIndustrialOrgShiwizationJ，2002B．；20：7187．1987102，(2)：s394．7】【cosM，ChiangRheePriwceCompeCosts”[4】Borencosts：teinSellingasotssandswitchingatitionithReducedConosumerSitching：explaininggline22D，margin．RandJourn．lThetheCasef“WirelessNeumberanaPortabilitygemenin，ofEconomicsM，，199I；(3)：Voa354Ban369．CellularPhon；Industry．MtScience5】【KimKlig：er，leEstim．ating200652，(1)：27，38．．SwitchingoCosttheCasefB，king；Journal[8】张言彩韩玉启估算转移成本的纳什，一伯特15．fFin．ancialIntermediation200312(1)：25兰均衡模型改革与战略．2007；161，(1)：1256作者简介隔．任连仲中国人民解放军总医院原计算机室主任，，现中国医药信息学会电子病历专，业委员会主任中国卫生信息学会顾问一，政府采购评标专家军惠医院信息系。统主要研制者和组织者之，医院信息系统建设与应用》的编著参与了《Abstract：Thispaperdepreansentsvscribeastheconceptoforegioesnmedials，coordinaioninformationsystethem，and，itssystemtargetIt．lsoclassifiesllafthystemevaluatesirperformance／priceraitoditality，etc．Keyworos：RegionalMedialSystem；Informationize；SystemArchitecture10}信息通信技术