劳动人事争议仲裁申请书

申 请 人 被 申 请 人 姓 名 名 称 身份证号码 法定代表人或 主要负责人 注册地址 职 务 联系地址 实际经营地址 联系电话 联系电话 一、请求事项：

1、

2、

3、

4、 二、基本事实：

（一）员工入职时间： 年 月 日。 （二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：有□ 无□ 2.最后一份劳动合同的期限：

□从 年 月 日起至 年 月 日止的固定期限劳动合同；

□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；

□其他 （三）员工工作岗位： （四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额： 元（计时□ 计件□）。 2.工资发放形式：现金发放□ 银行转账□ 部分现金发放、部分银行转账□ 其他□

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 元。

（五）员工离职情况：

1.是否已离职：已离职□ 未离职□ 2.离职时间： 年 月 日； 最后正常工作日： 年 月 日。

3.离职原因：

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：

附件： 1.加班工资请求计算明细表 □ 2.基本事实之工伤待遇相关情况 □

此致

鹤山市劳动人事争议仲裁委员会

申请人： (签名或盖章)

年 月 日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页； 4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。