从名医医案看治咳嗽四法

从名医医案看治咳嗽四法

常言“咳嗽，咳嗽，医生之对头”，可见这一看似小恙之症，若施治不得其法，難以奏效。故留意于此，尤其在拜读了张子和、朱丹溪、薛己、吴鞠通、王孟英的医案之后，深感其治法之灵巧，组方之精妙，遣药之独特，且在其不同学派思想的影响下，各具特点，遂不揣浅陋，略抒己见于其案，望能对己有所裨益。

1. 温法

《医学心悟》曰：“咳嗽之因，属风寒者十居其九。”[1]遂程钟龄创“温润和平，不寒不热”的止嗽散，如唐容川所赞“加减变化，能治诸般咳嗽”。《伤寒论》中之麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚破杏子汤等，亦为治咳常用方。然不拘于此，温病大家王孟英亦用温法治咳有案：

案1

“携李陆集园，治寒湿暴侵，咳嗽不止，用猪肺管一条，入去节麻黄二、三分，两头以线扎紧，配以杏、苑、橘、枳、苏子等品煎服，甚有巧思。”

——《归砚录》

其用猪肺管而弃猪肉因其功迥异。李时珍言：“伤寒忌之（猪肉）者，以其补肌固表，油腻缠粘，风邪不能解散也……猪肉生痰，惟风痰、湿痰、寒痰忌之。”而猪肺能补肺[2]222，善治肺虚咳嗽，用猪肺管大概因“中空者发表”，取其解表宣肺也。麻黄辛温，发汗解肌，宣肺平喘，祛寒通窍，为肺家专药，然其根节有止汗作用[2]42，故去节取其宣发之意。再配以杏、苑、橘、枳、苏子等降气化痰，使升降相合，温药为主，故能辛温宣肺、理气祛湿而愈。王孟英乃温病学派集大成者，以《黄帝内经》、《伤寒论》为经，以叶、薛、陈、余诸家之说为纬，进行全面总结，使温病学派走向成熟，然其临证亦辩证论治，当温则温，吾当潜心学之。

案2

“一人，年五十余，患咳嗽，恶风寒，胸痞满，口稍干，心微痛，脉浮紧而数，左大于右，盖表盛里虚，问其素嗜酒肉，有积，后因接内涉寒，冒雨忍饥，继以饱食酒肉而病。先以人参四钱，麻黄连根节一钱半，与二三贴，咳止寒除，改用厚朴、枳实、青陈皮、瓜蒌、半夏为丸，与二十贴，参汤送下，痞除。”

——《癸志》

此为丹溪治咳的一例病案，其先以辛温宣肺止咳，再以温性药理气祛痰，终得痞除。其妙在“人参、麻黄同用，亦攻法也”。

2. 凉法

感受风热或肺阴虚之人患咳嗽当以凉法宣之、清之或润之。 案3

“甲子四月廿四日，吴，二十岁。六脉弦劲，有阴无阳，但咳无痰，且清上焦气分。沙参三钱，生扁豆三钱，连翘一钱三分，麦冬三钱，冬霜叶三钱，玉竹三钱，冰糖三钱，茶菊花三钱，杏仁三钱，煮三杯，分三次服。三帖。廿六日：于前方内去连翘，加丹皮二钱，地骨皮三钱。

——《吴鞠通医案》

此方有沙参麦冬汤的影子，而以冰糖、冬霜叶、茶菊花清热解毒，与沙参、麦冬同以重用，是以患者阴虚热深之故。沙参味淡体轻[2]14，补阴泻火，专补肺气，麦冬清心润肺，泄热润燥，入手太阴肺[2]23。全方（沙参麦冬汤）之功重在清养肺胃，生津润燥，主治燥伤肺胃的或热或咳者，吴氏称其为“甘寒救其津液”之法。而本案在复诊中去连翘（入气分而泻火），加丹皮，以泻血中伏火，李时珍言：“伏火即阴火也，阴火即相火也。世人专以黄柏治相火，不知丹皮之功更佳。”吴乃温病大家，主张“寒温水火阴阳辨”[3]231，言伤寒之原原于火，火能克金，先伤上焦，再伤中、下焦，而创三焦辨证法；阳能阴，热能耗液，故倡清热养阴之法，此案深具其意。

3.补法

“肺含皮毛”。咳嗽为患，外因为多。体质素馁之人，尤易为六淫所触。又有言：“外感以咳嗽为轻，内伤以咳嗽为重”者，是以无论外感内伤，非补法难达祛邪扶正以止咳的目的。

案4

“上舍史瞻之，每至春咳嗽，用参苏饮加芩、连、桑、杏乃愈。一日复发，用前药益甚，加喉音，就治，左尺洪数而无力，薛曰：此肾经阴火刑克肺金，当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味、炒山栀及补中益气汤而愈。”

——《名医类案》 案5

“甥范九迪咳嗽痰盛，胸腹不利，饮食少思，肢体倦怠，脉浮大，按之微弱，服二陈、枳壳等药愈盛，脾肺肾虚也，用补中益气汤、六味丸而愈。”

——《续名医类案》

此两则医案乃薛己治咳之案，皆以六味地黄丸和补中益气汤为主，温补脾肾以治咳。其中补中益气汤以芪外参内草中央大补一身之气，以白术、当归、升、柴健脾补血升阳，使全方重在升阳补中。如《医方集解》所言：“中者，脾胃也，脏腑肢体，皆禀气于脾胃，饥饱劳役，伤其脾胃，则众体无以禀气而皆疾矣……脾胃虚则火上干肺故喘。”“天气通于肺……地气通于脾，口者脾之外候，内伤则懒言恶食，口不知味，小便黄赤，大便或秘或溏。”案5患者据此乃为内伤。当初东垣《脾胃论》深明饥饱劳役发热等证，俱是内伤，以内伤多外感少，创补中益气汤，只须温补。同为易水学派的薛己善用补中益气汤，亦是在此环境与患情的背景下而生。

4.泻法

“肺为贮痰之器”，痰浊久停又可致瘀血，故涤痰曲玉以泻肺，乃治咳之法。 案6

“常仲明病寒热往来，时咳一、二声，面黄无力，懒思饮食，夜寝多汗，日渐瘦削。诸医作虚损治之，用二十四味烧肝散、鹿茸、牛膝补养二年，口中痰出，下部转虚。戴人断之曰：上实也。先以涌剂吐痰二三升，次以柴胡饮子降火益水，一月余复旧。”

——《名医类案》

案 7

“东门高三郎病嗽一年半，耳鸣三月矣，嗽脓血，面多黑点，身表俱热，喉中不能发声……医补肺肾皆非也。令先备西瓜冰雪等物，其次用涌泄之法，又服去湿之药，病日已矣。”

——《续名医类案》

此皆张子和治咳之案，皆以涌吐法治愈。经曰：“在上者涌之，是也。”故病在上实而咳者，不行涌越，使邪气壅结而不散，病则不愈，甚至由轻变重。而子和言：“吐法兼汗”[3]93，可见，其吐法之中含有发散之义，用以治肺止咳，实为妙哉。子和做为河间学派的代表人物之一，认为病由邪生，主张以攻邪为先，善用汗吐下三法，其攻邪论在此三则治咳之案中俱以体现。

由此可见，治咳当酌病情之寒热虚实，而投温、凉、补、泻之法，辩证遣方，用药得当，方能取效。

参考文献

[1]清？程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006-06：148

[2]清？汪昂.本草备要[M].北京：人民卫生出版社，2005-08：22，42，14，23

[3]秦玉龙，尚力.中医各家学说（中国中医药出版社“十二五”规划教材）[M].北京：中国中医药出版社，2012-08：231，93