预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费试剂、药品及耗材出入库登记表
湖南省 市、州 县市区 医院(妇幼保健院） 项目名称： 日期 摘要 试剂 耗材 药品 领取单位 领经办取人 人 合计 注：1、此表由县级妇幼保健机构及各检测机构填写并保存。２、请分项目填写，艾滋病/梅毒/乙肝每个项目填写一张。3、要求每月最后一天清点结余情况。2、其中“摘要\"请于入库时填写生产厂家名、生产日期与失效期等相关信息。3、填写接收、发放与结余得数量时，统一接收用正号“+”,发放用负号“—”。
预防艾滋病/梅毒／乙肝母婴传播免费检测采血登记表
湖南省 市、州 县市区 医院/卫生院/街道社区 血样 来源 序采血号 日期 年孕孕妇本人姓名 龄 周 电话 户口所在地 孕期产时初筛 初筛 反馈结果 咨询孕妇或家情况 属签名 送检 日期 送检 医生 检测机构 艾梅乙滋毒 肝 病 结果反馈备注 日期 备注：此表供采血点或检测机构院内采血使用。本表一式两份,一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构。
预防孕产妇艾滋病／梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记表
湖南省 市、州 县市区 医院/妇幼保健院
血样来源 序号 姓名 年孕龄 周 孕妇 本人电话 孕期产时初筛 初筛 检测方法 送检单位 收到标本时间 检测结果 艾滋病 结果反馈 检测时间 艾滋病 梅毒 乙肝 检测梅乙毒 肝 人 时间 反馈 对象 备注：1、此表供定点检测机构使用. ２、检测结果:阴性以“—”;阳性以“＋”表示。
艾滋病复检试验阳性孕产妇电话上报登记表
湖南省 市、州 县(市、区 ) 医院/妇幼保健院
孕年 孕产孕妇本人电话 龄 周 次 复检 时间 分娩情况 分娩 时间 分娩医院 上报至 机构名称 接电话人 上报人 上报确证时间 结果 姓 名 住址与户口地址 备注:1、此表供各艾滋病定点检测机构及各级妇幼保健机构使用,经艾滋病初筛试验与复检试验均为阳性得个案需填写与上报此表。2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后24小时内将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科,同时电话告知县疾控。省妇幼妇保科电话8.
艾滋病/梅毒感染孕产妇随访登记表
湖南省 市、州 县市区 妇幼保健院（所） 项目名称:
妊娠结局 孕姓 年产名 龄 次 住址与 户口地址 孕孕妇本期人电话 个案 确分分诊自人娩 娩时然工自孕流间 流引然剖周 产 分宫产 产 娩 分娩 医院 婴儿 随访 情况 +相关检测 CＤ4 Ｔ细胞 病毒载量 责 任 人 就是阻分娩异地休假随产否日期 存死访地址 断孕产药褥活 亡 物结期 时 期 阻果 断 第第第第第第一二三四一二次 次 次 次 次 次 备注:1、此表供县级妇幼保健机构妇保科登记感染艾滋病／梅毒孕产妇检测及随访等情况使用(无论就是否免费检测,所有经确诊得艾滋病/梅毒感染孕产妇需填写此表)。2、请分项目填写。3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档保存。3、孕期个案:填写上级单位确证试验得时间:孕前确诊请填写“孕前”,孕期确诊请填写详细得孕周，产时、产后确诊填写“产时”或“产后”。4、婴儿死亡得请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间。
预防艾滋病／梅毒/乙肝母婴传播免费用药登记表
湖南省 市、州 县市区妇幼保健院（医院） 项目名称:
用药基本情况 用药情况 备注 本人签名 医生/
时间 姓名 年住址 龄 联系电话 药品1 药品2 药品3 （监护人） 护士签名 备注:1、此表由治疗机构填写。2、请分项目填写.
艾滋病感染孕产妇所生儿童随访情况登记表
孕产妇姓儿童姓名 住址与户口地址 分娩母婴阻１3随访及上报情况 69１21８检测及（早期）诊断 早期诊断 抗体检测 确诊 结果 转介 服务 责任湖南省 市、州 县市区妇幼保健院(所)
分娩医院 日期 断用药
名 情况 月 月 月 月 月 月 6３其121８其她 人 周 月 她 月 月 备注:1、此表供县级妇幼保健机构儿保科随访艾滋病感染孕产妇所生儿童时使用(无论就是否免费检测，所有艾滋病感染孕产妇所生儿童均需随访并登记)。2、此表与艾滋病随访个案卡纸质报表一并建档保存。3、原则上要求艾滋病感染孕产妇所生儿童及时进行早期诊断确诊。如未进行早期诊断得,请填写抗体检测情况.
梅毒感染孕产妇所生儿童随访情况登记表
湖南省 市、州 县市区妇幼保健院（所)
孕妇姓名 儿童姓名 住址与户口地址 分娩母婴阻断用分娩医院 日药情况 期 随访及上报情况 1月 ３月 6月 9月 １2月 1８月 检随检随检随检随检随检随测 访 测 访 测 访 测 访 测 访 测 访 先天梅毒确诊时间 转介服务 责任人
备注：1、此表供县级妇幼保健机构儿保科随访梅毒感染孕产妇所生儿童时使用(无论就是否免费检测，所有梅毒感染孕产妇所生儿童均需随访并登记)。 2、此表与梅毒随访个案卡纸质报表一起建档保存、
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