双水平正压通气模式临床应用

２０１２年６月第５卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＬｕｎｇＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕ—ｎｅ　２—０１２，Ｖｏｌ　．　・专家论坛・　双水平正压通气模式临床应用　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｉｌｅｖｅｌ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ａｉｒｗａｙ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　宋志芳　宋志芳，女、（１９５２．２）汉族，医学博士，主　任医师、教授、硕士研究生导师。１９７５年毕业　于安徽医科大学，１９７８年考取重庆第三军医　大学附属新桥医院呼吸内科研究生师从毛宝　龄教授，并获得硕士学位；１９９５年赴德国明斯　特（Ｍｕｅｎｓｔｅｒ）大学医学院学习，获得医学博士　学位。先后在安徽合肥解放军１０５医院从事　麻醉工作，担任肺科军医、并任科室主任；１９９０　年调入上海第二军医大学附属长征医院急诊　科从事急救与危重病专业工作至今已２２年。　曾担任上海交通大学医学院附属新华医院成　人ＩＣＵ主任，现任上海交通大学医学院附属　新华医院崇明分院急危重症医学科主任。基础理论扎实，急危重症综合救治临　床经验丰富，擅长机械通气技术临床应用、肺开放／复张、各种类型酸碱平衡失调　与电解质紊乱的诊断与处理、危重病经验性抗感染治疗，对急性呼吸窘迫综合征　（ＡＲＤＳ）、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）、心肺脑复苏（ＣＰＣＲ）、各种创伤、休　克、呼吸衰竭的临床综合救治具有较深的造诣。已发表医学论文８０余篇，主编　《现代呼吸机治疗学一机械通气与危重病》、《实用危重病综合救治学》、《实用呼　吸机治疗学》、《呼吸机治疗手册》等多部专著，参编各类专著２０余部，培养硕士　研究生１０余名。先后承办国家级继续教育项目《机械通气技术临床应用与进　展》学习班１４期、《危重病急救医学进展》学习班９期，长期被邀请在国内各省　市开展学术讲座与各种危重疑难病的会诊和抢救工作。　【关键词】双水平正压通气；临床应用　中图法分类号：Ｒ５６３　文献标识码：Ａ　双水平正压通气（ｂｉｌｅｖｅｌ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ａｉｒｗａｙ　疗中、重度急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｔｒｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）严重缺氧的新模式。　一ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＢｉＰＡＰ）模式产生于２０世纪８０年代末，是　对单相（ｍｏｎｏｐｈａｓｉｃ）持续正压气道通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ａｉｗａｙ　ｐｒｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）模式的扩展，即双相　（ｂｉｐｈａｓｉｃ）或双水平（ｂｉｌｅｖｅ１）正压通气。早期被用　于呼吸机撤离，其优点未被充分认识之前，曾经被认　、ＢｉＰＡＰ的工作原理　１．维持气道压力机制：ＢｉＰＡＰ模式的主要特点　之一是呼吸机始终处于开放状态，即任何时候均允　许存在自主呼吸，且即便有自主呼吸存在时，气道压　力可以保持不变，至少在理论上是如此，调节机制与　为仅仅是一种撤机模式。由于其能将自主呼吸很好　地保留，并与呼吸机很好地配合，被认为是对自主呼　吸最好的扩展（ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ）。随着应用逐步广泛，　ＣＰＡＰ相同。即当有自主吸气出现使气道压下降　时，呼吸机迅速供气，使气道压迅速升高至原来预设　的水平。当有自主呼气出现使气道压力升高时，　ＣＰＡＰ瓣立即打开，允许气体排出，使气道压迅速下　其优点也被充分认识，至１９９０年代初已被认为是治　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６９０２．２０１２．０３．００１　作者单位：２０２１５０上海，上海交通大学医学院附属新华医院　崇明分院急危重病医学科　降至原来预设水平。实际实施过程中，气道压可以　有波动，波动大小主要取决于活瓣系统。　・２・　生　笪　鲞箜　塑　Ｊ　ｈｍｇ　Ｄｉｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）Ｊｕｎｅ　２０１２．Ｖｏｌ　５．Ｎｏ．３　，２．构成各种不同通气模式机制：ＢｉＰＡＰ的实质　还是两个压力水平（Ｐ　与Ｐ　）和两个时问（Ｔ　与　Ｔ：）设置下的控制性机械通气（ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＣＭＶ）或辅助性机械通气（ａｕｘｉｌｉａｒｙ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＭＶ）（图１）。两个压力设　Ｔｈｉｇｈ和Ｔ１＞Ｔｌ。　和Ｔ２时，即相当于ＡＰＲＶ—ＢｉＰＡＰ，两　者的比较见图５（Ａ、Ｂ），其实质还是ＰＣＶ模式下的　反比通气（ｉｎｖｅｒｓｅ　ｒａｔｉｏ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＩＲＶ）。即ＰＣ—ＩＲＶ．　ＢｉＰＡＰ。　７．反比通气（ｉｎｖｅｒｓｅｄ　ｒａｔｉｏ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＩＲＶ）：　正常或疾病的状况下，Ｔ　通常总是较Ｔ　短，只要　Ｔ　＞Ｔ　，就被称为ＩＲＶ。ＢｉＰＡＰ模式下，任何设置　置可以完全不同，分高（Ｐ　）和低（Ｐ　）压；依据　Ｐｈｉｇｈ和Ｐ　。　，两个时间也可以不同，分别为高压时间　（Ｔ　ｎ）和低压时间（Ｔ　。　）。临床应用时，Ｐｈｉｇｈ和Ｐ　、　Ｔ　和Ｔ。。　可以任意设置与组合，并相当于不同的通　气模式。如果以ＣＭＶ为例，依据设置的压力不同，　所形成的压力变化图形，分别相当于ＣＭＶ—ＢｉＰＡＰ、　Ｔｈｉｇｈ和Ｔ。＞Ｔ。。　和Ｔ２时的模式，均可看成是ＩＲＶ。但　是，与传统ＩＲＶ不同的是，即便当设置Ｔｈｉ　和Ｔ　＞　Ｔ　。　和Ｔ：时，任何吸、呼气或Ｐｈｉｇｈ和Ｐｌｏｗ期间，均允许　患者　在自主呼吸，且由于是ＰＣＶ，自然就保留　ＰＣＶ的特点，潮气量（ｔｉｄａｌ　ｖｏｌｕｍｅ，ＶＴ）不保证。　三、ＢｉＰＡＰ的模式特点　ＩＭＶ—ＢｉＰＡＰ、真正（ｇｅｎｕｉｎｅ）一ＢｉＰＡＰ、ＣＰＡＰ等（图２）。　但无论怎样设置，所有的模式均可能是压力控制　（ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＣＶ）模式。ＰＣＶ与　１．具备ＰＣＶ模式特点：无论设置后的ＢｉＰＡＰ　ＢｉＰＡＰ主要的不同点是在ＰＣＶ模式下，患者在吸气　相，不能任意地进行自主呼吸；而在ＢｉＰＡＰ模式下，　相当于何种通气模式，一定具备ＰＣＶ模式的特点，　即容量不保证；当有气道阻力增加或顺应性下降时，　各个周期均允许患者存在或出现任意的自主呼吸　（图３），而且具备同步性能好、舒适、镇静药使用减　少等优点。因此，ＢｉＰＡＰ是将ＰＣＶ与自主呼吸结合　最好的通气模式（图４）。　二、ＢｉＰＡＰ的模式分类　要适当调整Ｐ　和Ｐ　。　水平，否则可能会存在容量　不保证的现象。　２．允许在各呼吸周期存在自主呼吸：无论如何　设置Ｐｈｉｇｈ和Ｐｌ。　、Ｔｈｉｇｈ和Ｔｌ…无论Ｐｈｉｇｈ和ＰＩｎｗ、Ｔ№ｈ和　Ｔ　。　的时间是否与吸、呼气相重叠，各个周期均允许　１．ＣＰＡＰ：当设置Ｐ　ｈ＝Ｐｌ＝Ｐｌ。　＝Ｐ２（０～９０　ｃｍＨ２Ｏ），Ｔ㈨和Ｔ１＝Ｔ１０ｗ和Ｔ２＝０，即相当于ＣＰＡＰ　模式（图２）。　２．间歇正压通气（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　患者存在或出现任意的自主呼吸，故具备同步性能　好、舒适、使用镇静药少等优点，属于自主呼吸支持　模式。　３．不伴有自主呼吸的ＢｉＰＡＰ相当于ＰＣＶ　（图６）：ＢｉＰＡＰ模式下，无论如何设置Ｐ　ｉ吐和Ｐ　、　Ｔ　和Ｔ。。　，只要各压力与时间相，无额外的自主呼　吸出现，就相当于ＰＣＶ，如ＰＣ—ＩＲＶ［压力释放通气　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＩＰＰＶ）：当设置Ｐ　ｈ＝Ｐ１：吸气压力　（０～９０　ｃｍＨ　Ｏ）、Ｐ　＝Ｐ　＝０或ＰＥＥＰ值（呼气相　压力）、Ｔ　和Ｔ　＝吸气时间、Ｔ。。　和Ｔ：＝呼气时间　时，即相当于ＰＣＶ．ＩＰＰＶ＋ＰＥＥＰ或ＣＭＶ＋ＢｉＰＡＰ　（图２）。　（ａｉｗａｙ　ｐｒｒｅｓｓｕｒｅ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＰＲＶ）］等。　４．与无创ＢｉＰＡＰ区别：以上所介绍的ＢｉＰＡＰ模　式属于有创通气，虽然与无创ＢｉＰＡＰ截然不同，如　３．同步间歇指令通气（ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄ　ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｄ　ｍａｎｄａｔｏｒｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＳＩＭＶ）：当设置Ｐｈｉｇｈ和Ｐ１＝吸　气压力（０～９０　ｃｍＨ２Ｏ）、ＰＩ　和Ｐ２＝０或ＰＥＥＰ值　无创ＢｉＰＡＰ的压力设置水平是十分有限的，一般≤　３０　ｃｍＨ：Ｏ，Ｐ　ｉ　和Ｐ。。　分别相当于吸气和呼气的压　（呼气相压力）、Ｔｈｉｇｈ和Ｔ　＝吸气时间、Ｔ。。　和Ｔ：＝期　望的控制呼吸周期，即相当于ＰＣＶ型ＳＩＭＶ＋ＢｉＰＡＰ　（图２）。　力，吸、呼气相是不允许再产生额外的自主呼吸；但　临床应用疗效与范围有相同之处，如均可以用于急　性左心衰竭引起的间质性肺水肿和严重缺氧；某些　４．真正的（ｇｅｎｕｉｎｅ）一ＢｉＰＡＰ：当设置Ｐｈ　和Ｐ１　与Ｐ１。　和Ｐ：不同，但Ｔｈｉｇｈ和Ｔ　＝Ｔ　。　和Ｔ　，即相当于　最传统或真正的ＢｉＰＡＰ模式（图２）。　５．传统ＢｉＰＡＰ：当设置Ｐｈｉｇｈ和Ｐ１与Ｐｌ。　和Ｐ２不　同，但Ｔｈｉｇｈ和Ｔ　≯Ｔ　。　和Ｔ　，即相当于传统ＢｉＰＡＰ模　式。　重症肺炎引起的肺内性ＡＲＤＳ，依靠无创ＢｉＰＡＰ，同　样能获得较好的临床疗效，尤其是对那些分泌物少　的间质性肺炎患者。　四、ＢｉＰＡＰ的临床应用　随着人们的ＢｉＰＡＰ模式的认识与理解，临床应　用范围逐日扩大，基本适用于各种类型的呼吸衰竭　和各个时期的呼吸衰竭。　１．肺开放（ｏｐｅｎ　ｌｕｎｇ）／复张（ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔ　６．压力释放通气（ａｉｒｗａｙ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＰＲＶ）：当设置Ｐｈｉｇｈ和ＰＩ＞Ｐｌ。　和Ｐ２，且　２０１２年６月第５卷第３期Ｃｈｉｎ　ＪｈｌｎｇＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｉｔｏｎ），Ｊｕｎｅ　坚　Ｖ（　．　・３・　ｍａｎｅｕｖｅｒ，ＲＡ）策略：能用于肺开放／复张的模式很　多，ＢｉＰＡＰ是比较成熟的一种。当自主呼吸完全被　抑制的情况下，它就是一种ＰＣＶ，但由于它能设置　出两个不同的压力水平，ＰＩＰ与ＰＥＥＰ均是完成肺开　放／复张的重要参数，还能选择上述两个压力可以被　维持的时间，为气道或肺开放／复张提供了良好的条　件。难点是压力设置的水平，究竟需要多高水平的　ＰＩＰ与ＰＥＥＰ，才能使肺开放／复张？通常决定ＶＴ的　因素是Ｐ№ｈ和Ｐｌｏｗ压力差，Ｐｌｏｗ可以参照ＰＥＥＰ水平　ＢｉＰＡＰ的Ｔｈ　／Ｔ】。　设置是１：１，降低ＢｉＰＡＰ呼吸频　率的方法是延长Ｔ　／Ｔ　。　。　４．呼吸机撤离：由于ＢｉＰＡＰ是将呼吸机支持　与自主的最好结合，通过对Ｐｈｉｇｈ／Ｐ　。　和Ｔ　／Ｔ　。　的　设置与调节，逐渐减少呼吸机支持的程度，增加自主　呼吸的能力，有可能使ＢｉＰＡＰ成为很好的脱机模　式。临床应用时，需要针对不同的病理生理基础。　如果针对肺开放／复张使用ＢｉＰＡＰ，当ＦｉＯ：降低　３０％，Ｐ№　降低至１０　ｃｍＨ：０，患者能维持较好的氧　设置，Ｐｈｉ￣ｈ则是能使ＶＴ维持５～８　ｍｌ／ｋｇ的压力水　平，通常在Ｐｌｎｗ水平上１５～３５　ｃｍＨ　Ｏ，兼顾ＶＴ与平　均气道压力（Ｐｍｅａｎ）。Ｔ　和Ｔ　。　设置依据缺氧的　严重程度，当设置的Ｔ№　＞Ｔ　…即相当于ＡＰＲＶ—　ＢｉＰＡＰ或ＩＲＶ．ＢｉＰＡＰ模式，甚至可以设置成为４～　６：１的程度，如此长的Ｐ　维持时间，接近ＣＰＡＰ，常　需要有自主呼吸存在。我们在大肠杆菌腹腔注射制　作的猪急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｔｒｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）动物模型中设置Ｐｈｉｇｈ／ｐｌ。　为３５／２０　ｃｍＨ２０，Ｔｈｉｇｈ／Ｔｌ。　为４　ｓ／１　ｓ，持续２　ｒａｉｎ；间　歇期设置Ｐｈｉｇｈ／Ｐｌ。　为３０／１５　ｃｍＨ２　０，Ｔｈｉｇｈ／Ｔｌ。　为　１．５　ｓ／１．８　Ｓ，持续２　ｍｉｎ；获得很好疗效。临床实践　中，为避免盲目提高Ｐｈｉｇｈ／Ｐ　。　延长Ｔｈｉｇｈ对人体产生　的不利影响，可以在ＦｉＯ：为１００％条件下，设置Ｔ№　：Ｔｌ。　为１：１．２，监测和兼顾Ｐｈｌｇｈ／ｐｌ。　对ＶＴ、Ｐｍｅａｎ、　ＳａＯ：的作用与影响，以逐渐提高Ｐｈｉｇｈ／Ｐ　。　至≤３０—　３５／８～２０　ｃｍＨ，０的方式实施肺开放／复张，直至缺　氧纠正，并保持ＶＴ　５～８　ｍｌ／ｋｇ、Ｐｍｅａｎ≤３０—３５　ｃｍＨ２Ｏ、ＳａＯ２　ｉ＞９５％。　２．慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）：呼气阻力增加与呼吸肌　疲劳是ＣＯＰＤ的主要病理生理特点，延长Ｔ】…使患　者有足够的时间将气体呼出十分重要；Ｐ　／Ｐ　压　力差不易太高，避免肺泡过度膨胀；设置出ＩＭＶ．　ＢｉＰＡＰ模式，可能是最合适的选择。　３．术后呼吸机支持：ＢｉＰＡＰ模式适合用于各种　不复杂的术后呼吸机支持治疗，通常设置出的模式　相当于ＳＩＭＶ－ＢｉＰＡＰ，即设置Ｔ　ｈ　２～４　Ｓ，Ｔｌ。　４～８　Ｓ，　相当于ＩＭＶ频率５～１０￣／ｍｉｎ；设置Ｐ１ｎｗ为　５　ｃｍＨ：Ｏ，相当于基础ＰＥＥＰ；依据ＶＴ设置Ｐｈ　为　Ｐｌ。　上１５～２５　ｃｍＨ２Ｏ。如果保持Ｐｌ。　为５　ｃｍＨ２Ｏ不　变，逐渐降低Ｐｈｉｇｈ至１０～２０　ｃｍＨ　Ｏ，延长Ｔ　。　以降低　ＩＭＶ频率至４～６￣／ｍｉｎ，患者能维持较好的呼吸功　能，以至于能将Ｐ　降低至１０　ｃｍＨ：０，则意味着可　以对患者实施脱机、拔管了。按照传统（ｃａｌｓｓｉｃ）　合状态，通常意味着可以撤除呼吸机了；如果针对通　气支持使用ＩＭＶ．ＢｉＰＡＰ，脱机过程相当于使用　ＳＩＭＶ，即保持Ｐ　。　和Ｔｈｉｇｈ不变，逐渐降低Ｐ　，当延　长ｒｒ　】。　降低ＩＭＶ频率至２—３次／ｍｉｎ时，患者在较　低的Ｐｈｉｇｈ水平，仍能维持较好的呼吸功能，则意味着　可以对患者实施脱机、拔管了。但是，无论采取哪种　模式脱机，都需要严密观察与评判，患者的病情和操　作的经验是最主要的脱机成败的影响因素。　５．如何从常规模式转换为ＢｉＰＡＰ：临床上，需　要从常规模式转换为ＢｉＰＡＰ的基点，通常是针对　ＢｉＰＡＰ模式的优点，如ＢｉＰＡＰ模式下能允许有自主　呼吸存在，神经系统外伤深度镇静的患者，需要随时　观察自主呼吸存在情况，从常规模式转换为ＢｉＰＡＰ　有利于对自主呼吸存在情况的观察；严重肺萎陷或　不张的患者，需要足够高的压力与足够长的时间使　肺开放／复张，从常规模式转换为ＢｉＰＡＰ有利于实　施肺开放／复张。如何从常规模式转换为ＢｉＰＡＰ，以　ＰＣＶ与ＶＣＶ为例介绍如下：　（１）由常规ＰＣＶ转换为ＢｉＰＡＰ：此过程最简单，　因为ＰＥＥＰ设置相当于Ｐ　，吸气压力设置相当于　Ｐ№　；Ｔｈｉｇｈ和Ｔ　。　相当于吸气（Ｔ。）与呼气时间（Ｔ　）。　ＴＩ与ＴＥ设置需要计算ＲＲ与Ｉ：Ｅ，ＴＩ与ＴＥ以ｓｅｅ　单位，Ｔ　＋Ｔ　＝６０／ＲＲ；知道了呼吸周期时间与Ｉ：Ｅ，　１ｒｈ　和Ｔ　就可以被计算出。假设ＲＲ为１０￣／ｍｉｎ，　Ｉ：Ｅ＝１：２，呼吸周期为６　ｓ，那将ＴＩ／Ｔｈｉ　设置为２　ｓ，　将Ｔ　／Ｔ　设置为４　Ｓ，即由常规ＰＣＶ转换为ＢｉＰＡＰ。　（２）由常规ＶＣＶ转换为ＢｉＰＡＰ：Ｔｈｉｇｈ和Ｔｌ０ｗ计算　与从常规ＰＣＶ转换为ＢｉＰＡＰ相同，关键是压力转　换。常规ＶＣＶ时，Ｐｌ。　仍相当于ＰＥＥＰ，Ｐ　ｈ相当于　ＶＣＶ时的压力平台压（Ｐｐｌａｔｅａｕ）；即便如此，一旦转　换为ＢｉＰＡＰ后，ＶＴ可能改变，这是需要与先前的ＶＴ　相比较，必要时需要调整Ｐ　，以达到先前的ＶＴ水　平。　五、注意事项　１．严重支气管哮喘：由于支气管痉挛可能导　・　・　生　箜　鲞箜　期Ｃｈｉｎ　ＪｈｌｎｇＤｉｓ（Ｈ￣ｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ　２０１２．Ｖｏｌ　５．Ｎｏ．３　致严重的气道阻力增加，使ＢｉＰＡＰ模式下难以达到　满意的ＶＴ，通常不适合应用ＢｉＰＡＰ模式。　２．对自主呼吸的估价：ＢｉＰＡＰ能保留自主呼　吸，使用前需要了解患者对自主呼吸的需求量，以避　免过度通气。接受呼吸机治疗的患者，多接受不同　程度的镇静治疗，镇静药物能改变ＰａＣＯ　对呼吸中　患者，完全可以首先选择ＢｉＰＡＰ模式，ＲＲ可以设置　为１０～１５　７￣／ｍｉｎ；如果Ｔｈｉｇｈ和Ｔｌ。　相等，Ｔｈｉ　／Ｔｌ。　为　２～３　Ｓ；Ｐ　。　相当于ＰＥＥＰ水平，设置依据肺泡萎陷程　度，通常设置为５～１０　ｃｍＨ：Ｏ；Ｐｈｉｇｈ设置依据目标的　ＶＴ水平，即Ｐｌ。　／ＰＥＥＰ水平上８～１５　ｃｍＨ：Ｏ，并保　持ＶＴ为５～８　ｍｌ／ｋｇ；监测动脉血气分析，麻醉后患　者保持ＰａＣＯ：约４０　ｍｍ　Ｈｇ，随苏醒程度增加，对通　枢的兴奋，自主呼吸只能在保持ＰａＣＯ　对呼吸中枢　兴奋的作用下才可能存在，设置ＢｉＰＡＰ参数时，应　该维持ＰａＣＯ：４０～５０　ｍｍ　Ｈｇ，以确信患者有自主呼　气的需求增加，患者的自主呼吸可能增强，以自行调　整满足机体的需要，此时并不需要调整呼吸机参数。　一吸存在，并避免用过多的镇静药和肌松剂。一旦达　到这些条件，就应该逐渐减少ＢｉＰＡＰ过程中呼吸机　的作用，以便及时向脱机阶段过渡。　３．首选ＢｉＰＡＰ模式：需要接受呼吸机治疗的　旦达到脱机指征，就应该及时向脱机程序过渡。　（本文图１～６见光盘）　（收稿日期：２０１２－０３－２２）　（本文编辑：任成山）　宋志芳．双水平正压通气模式临床应用［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志：电子版，２０１２，５（３）：１９３—１９９　・医学动态・　发现新方法导致嗜中性粒细胞产生胞外ＤＮＡ杀菌网络　英国伯明翰大学科学家发现一种方法来触发体内被称作嗜中性粒细胞的保护性白细胞产生一种强有力的抗细　菌感染ＤＮ　蜘蛛”网。　伯明翰大学牙医学院研究人员使用次氯酸（ｈｙｐｏｃｈｌｏｒｏｕｓ　ａｃｉｄ，ＨＯＣ１）让患者嗜中性粒细胞产生这种被称作嗜中　性粒细胞胞外杀菌网络（ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ　ｔｒａｐｓ，ＮＥＴｓ）的“蜘蛛”网，其中这些患者患有一种特殊疾病即慢性肉　芽肿病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｕｓ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＧＤ）而使得他们的嗜中性粒细胞在自然条件下不能够产生这种胞外杀菌网　络。最近研究已经表明当嗜中性粒细胞——形成体内抵抗细菌感染的第一道防御线的白细胞——遭受着细菌的大　量攻击时，这些细胞以一种特异性控制的方式开始死亡。作为最后一搏，它们释放来自自身细胞核内的全部ＤＮＡ到　周围组织。正是这种ＤＮＡ形成粘性的“蜘蛛”网，而且这种网一旦捕捉住细菌，就利用它含有的酶来破坏它们。　伯明翰大学牙周研究小组教授Ｉａｉｎ　Ｃｈａｐｐｌｅ和博士Ｐａｕｌ　Ｃｏｏｐｅｒ领导的一个科学家研究团队发现次氯酸刺激　ＣＧＤ患者产生嗜中性粒细胞胞外杀菌网络。他们也发现“牛磺酸（ｔａｕｒｉｎｅ）”降低这种胞外杀菌网络形成，因而可能　延长嗜中性粒细胞存活。　Ｃｈａｐｐｌｅ教授指出，研究人员对这种胞外杀菌网络在抵抗导致牙周病（ｐｅｒｉｏｄｏｎｔａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ）发生的细菌过程中所起　的作用感兴趣，不过关于胞外杀菌网络形成的基础生物学特征对很多传染性免疫疾病而言是共同的。这种胞外杀菌　网络形成需要氧自由基，但是ＣＧＤ患者的嗜中性粒细胞不能有效地产生氧自由基，因而不能够产生该胞外杀菌网　络，或者说不能对某些感染作出反应。这项研究有助于研究人员深入理解这些过程，而且可能在未来导致人们开发　出新的治疗策略来增加或者在某些情形下降低这种胞外杀菌网络形成。　不过Ｃｈａｐｐｌｅ教授也特别强调了关于嗜中性粒细胞胞外杀茵网络的多种矛盾之处。在一些患者当中，这种胞外　杀菌网络似乎在杀死细菌中起着非常重要的作用，但是在其他一些患者当中，他们似乎产生自身抗体对抗该胞外杀　菌网络中的组分，从而与某些免疫介导的疾病如类风湿性关节炎和自身免疫血管炎相关联在一起。因此，对一些患　者而言，这种胞外杀菌网络可能是一把双刃剑，不过当前关于这个免疫控制新领域的研究正在如火如荼地开展，因而　激动人心的发现将在接下来的５到ｌ０年内纷沓而来。　来源：Ｃｌｉｎ．Ｅｘｐ．Ｉｍｍｕｎｏｌ