失能老人及身心障礙者使用居家服務補助申請書
一、需要接受居家服務者基本資料
1.姓 名： ﹒ 2.性 別：□1.男 □2.女﹒ 3.國民身分證統一編號： 。
4.出生日期：民國(1.前2.國) 年 月 日﹒ 5.電 話： ﹒
6.通訊地址： 縣／市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街
段 巷 弄 號 樓﹒
7.戶籍地址： 縣／市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街
段 巷 弄 號 樓﹒
8.社會福利身分別：□1.一般戶 □2.中低收入戶 □3.低收入戶.
9.失能類別：□1.失能老人 □2.身心障礙者 3.□.失智症患者
□4.慢性精神疾病患者 □5.心智障礙者 □6.自閉症者
10.目前是否領有身心障礙手冊：□1.否 □2.是
11.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用：□1.否 □2.是﹒ 12.目前需要服務者是否住在機構：
□1.否 □2.是→(是否接受公費補助：□9a..是 □9b.否)﹒
13.目前是否聘請看護幫忙照顧：□1.否 □2.是→(□10a.本籍 □10b.外籍)﹒ 14.在沒有人或工具幫助的情形下，需要服務者無法完成下列哪些活動：
□1.吃飯 □2.上／下床 □3.室內／外走動 □4.穿衣服 □5.洗澡 □6.上廁所﹒
二、代理人基本資料
1.姓 名： ﹒
2.國民身分證統一編號： ﹒ 3.電 話： ﹒
4.通訊地址： 縣／市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街
段 巷 弄 號 樓﹒
5.與需要服務者的關係或身分： ﹒
◎ 最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，則應負一切法律責任，並返還已支付之居家服務補助經費。
申請人（或代理人）簽名：
申請日期： 年 月 日
直轄市、縣市政府審核意見：
□不符合補助條件 □符合輕度失能 □符合中重度失能 □符合極重度失能
□擬准予每月全額補助 小時，70%補助 小時，半額補助 小時之居家服務費。 承辦人員 業務主管 社會局長
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