出丕医垫呈Ｑ！至生筮１２鲞箜笪塑基于ＣＴＡ重建的数字化三维模型在子宫动静脉畸形中的应用（附１例报告）夏红１。易建华２，杨丽３，徐燕３。何援利１（１南方医科大学珠江医院，广州５１０２８０；２中山大学附属一院黄埔院区，３广州市番禺中心医院）摘要：目的探讨基于螺旋ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）重建的数字化三维模型在子宫动静脉畸形（ｕＡＶＭ）中的应用价值。方法选择ｌ例ＵＡＶＭ患者的６４排螺旋ＣＴ检查数据，利用腹部医学图像可视化系统ＭＩ一３ＤＶＳ进行三维重建，重建模型导入ＦｒｅｅＦｏ咖软件进行分析。结果重建出ｕＡＶＭ患者的肾脏、输尿管、膀胱、骨盆、子宫、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及其分支等数字化三维模型，清晰地显示ＵＡＶＭ的畸形血管团位置、大小、供血动脉和引流静脉的立体空间关系。结论基于ｃＴＡ重建的数字化三维模型可为ｕＡＶＭ诊治提供清晰及立体的影像资料，为开展数字化解剖学提供可视化教学平台。关键词：子宫动静脉畸形；体层摄影，ｘ线计算机；三维重建；血管成像中图分类号：Ｒ７１１．７４文献标志码：Ｂ文章编号：１００２－２６６ｘ（２０１２）４５ＪＤ０７８＿０３子宫动静脉畸形（ｕＡＶＭ）是一种罕见疾病，主要特征是子宫动脉与静脉间直接交通，是导致阴道大出血少见而严重的原因之一…。数字减影血管造影（ＤｓＡ）是诊断ｕＡＶＭ的金标准，但它是侵入性操作，费用昂贵，当确定栓塞时方推荐使用。螺旋ｃＴ血管成像（ＣＴＡ）是一种发展较快的非创伤性血管成像技术，具有创伤小、速度快、价格低、三维图像可从任意角度进行观察等优点，是当前研究的热点旧１。目前，基于ｃＴＡ的数字化研究多集中在脑血管旧１、心脏血管Ｈｏ及肝血管＂１等方面，其在妇产科中的应用尚属起步阶段，在ＵＡＶＭ中的应用国内未见报道。２０１１年，我们选择１例ｕＡＶＭ患者的６４排螺旋ＣＴ影像资料，利用腹部医学图像可视化系统ＭＩ一３ＤＶＳ及ＦｒｅｅＦｏ珊软件成功构建ＵＡＶＭ的数字化三维模型，旨在探讨该模型在ＵＡＶＭ中的应用价值。１资料与方法１．１镶嵌信号；盆腔及子宫壁间血管扩张。盆腔ＣＴ检查示左附件至子宫壁间有一不规则团状粗大血管影，呈瘤样；动脉期血管即显影且浓密，供血源于左侧髂内动脉分支，经明显增粗的左侧卵巢静脉回流入左侧肾静脉，考虑为ＵＡＶＭ。建议患者分２—３次行子宫动脉栓塞术（ｕＡＥ）治疗，并告知风险；患者坚决要求切除子宫。术中剖视子宫，见左宫角处有一２５ｍｍ×２５ｍｍ圆形腔隙，与宫腔有管道相通；左宫角肌壁间血管丰富，左侧阔韧带内血管、左侧子宫动静脉明显增粗、怒张。病理检查示左宫角处肌壁间血管畸形、丰富，符合子ｕＡＶＭ诊断。１．２方法１．２．１盆腔薄层扫描数据收集患者人院后３行６４排螺旋ＣＴＰＨＩＬＩＰＳｄＢ打ｌｌｉａｎｃｅ６４（荷兰）扫描，采集ｃＴ原始数据。ｃＴ检查前禁食４～６ｈ；扫描时患者取仰卧位，扫描范围从第１腰椎下缘至股骨大转子下３ｃｍ。先行常规平扫，再用对比剂示踪法在临床资料患者３８岁，因不规则阴道流血２个月，加重１ｄ，于２０１１年９月１０日收住南方医科大学珠江医院。２年前，患者因左宫角妊娠行刮宫术，术后Ｂ超复查示左宫角内液性暗区，又行２次清宫；之后Ｂ超复查示左宫角内液性暗区，彩色多普勒超声见五彩镶嵌信号。１年前，因“高龄初产、早产”行剖宫产。本次入院后行阴道彩超检查，显示左宫角内液性暗区２２ｍｍ×２０腹主动脉分叉上缘层面选择感兴趣区（ＲＯＩ），动态监测ｃＴ值；设定当ＲＯＩ内ＣＴ值达１００Ｈｕ时自动触发扫描（动脉期）。扫描条件：管电压１２０ｋＶ，管电流３２０ｍＡ，层厚５ｍｍ，层间距５ｍｍ，重建层厚１．２５ｍｍ，间隔０．６２５ｍｍ。采用高压注射器从患者肘正中静脉注入非离子型造影剂优维显３７０，总量９０２５ｍｍ，ＣＤＦＩ呈五彩ｍＬ，注射速率４ｍＩ／ｓ。动脉期扫描延迟时间为ｓ。最后，将各期图像进行拆薄至层厚为１．０基金项目：广州市海珠区科技计划项目（２０ｌＯ—Ｙ一１１）。通讯作者：何援利７８ｍｍ，存储在ＤＶＤ盘中保存。１．２．２图像后处理采用腹部医学图像三维可视万方数据化系统ＭＩ－３ＤＶｓ（软著登字第１０５９７７，由课题组成员华南师范大学计算机学院研发）。步骤：将存储在ＤＶＤ盘中的数据拷贝到计算机中，由ＤＩｃＯＭ格式的图像转换成ＢＭＰ格式，并将每张图片由原来的５１２×５１２像素转换成３０４×３０４像素；先将处理好的图片导人ＭＩ－３ＤＶＳ，利用区域生长法截取ＲＯＩ，然后进行重建，并保存为ｓｒｌｌＬ格式。１．２．３重建模型的修饰及显示先将标准模板库（ＳＴＬ）格式文件导人获得二次开发权的ＦｒｅｅＦｏ咖软件（美国ＳｅｎｓａｂｌｅＴｅｃｈｎｏｌｏ西ｅｓ公司），进行修饰、降噪、匹配、着色等处理，然后将模型在空间上组合显示。２结果本例患者采用６４排螺旋ｃＴ获取盆腔薄层扫描数据，共获得１４４６层ｃＴ扫描图像。应用腹部医学图像三维可视化系统ＭＩ．３ＤＶＳ及ＦｒｅｅＦｏ瑚软件，构建出肾脏、输尿管、膀胱、骨盆、子宫、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及其分支的三维可视化模型。该模型可呈３６０。旋转，全角度、全方位和任意缩放观察单个器官的三维显示，也可选择性地多个器官的三维重建分色显示，还可清晰地显示畸形血管团的位置、大小、供血动脉、引流静脉及其毗邻血管、骨结构的立体空间关系。见封三中的图１１一１５。３讨论３．１ＵＡＶＭ的分类ＵＡＶＭ分先天性和后天性两种。先天性ｕＡＶＭ是由于胚胎期原始的血管结构发育异常所致，极为罕见。后天性ＵＡＶＭ主要与创伤（如手术、多次妊娠分娩、各种流产、刮宫操作）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等有关。本例患者有多次宫腔操作史，考虑系创伤所致，属于后天性ＵＡＶＭ。３．２ＣＴＡ诊断ＵＡＶＭ的优势在定性诊断上，显示畸形血管团、供血动脉及引流静脉是确诊动静脉畸形的关键∞Ｊ。目前，临床诊断ｕＡＶＭ的方法主要有彩超、ＤＳＡ、磁共振血管造影（ＭＲＡ）及ＣＴＡ。彩超无创、经济方便，有一定特异性，即在同一扫描平面可见五彩镶嵌样的血流信号，可作为ｕＡＶＭ的初筛手段；但其不能连续立体地显示血管图像，成像质量受操作者技术的影响较大。ＤｓＡ是血管研究的金标准，其分辨率高，可识别较小的分支及血管吻合；但需动脉插管，具有操作复杂、创伤大、辐射强等弊端，更主要的是常规ＤＳＡ为单一平面的二维图像，不能立体显示病变的三维结构。随着影像技术的发展，ＭＲＡ及ｃＴＡ的血管成像能力得到极大提万方数据高。目前，ＣＴＡ或ＭＲＡ已能显示４级以上的盆腔动脉血管，可提供真实的解剖细节并指导治疗。Ｎａｇｕｉｂ等¨１报道，增强ＭＲＡ可显示髂内动脉的多数分支，作为ｕＡＥ前准确分析盆腔动脉的工具；但其不足是仅显示血管，难以同时显示周围骨性参照及病灶图像，不利于靶血管的判断。Ｂｉｌｈｉｍ等”１研究表明，ＭＲＡ、ＣＴＡ及ＤｓＡ均能较好地显示髂内动脉的多数分支。与ＭＲＡ相比，ＣＴＡ可带骨或不带骨作定位参照，更好地显示解剖细节，其在经济性、可操作性、成像质量方面的优势较明显。近年来，ＣＴＡ技术日趋成熟，该技术仅需静注造影剂就能得到血管图像，具有非侵入性、简便、迅速、解剖覆盖范围大、空间分辨率高等优点。特别是６４排螺旋ＣＴ的发展，真正实现了各向同性扫描，其薄层容积扫描具有更高的时间和空间分辨率，提供的信息更精确、可靠。目前，基于ＣＴＡ的三维重建技术已在人体多部位得到广泛的运用，甚至有研究表明，在某些部位，其构建的动脉血管网基本可替代ＤＳＡ—Ｊ。阮健等¨叫报道，ＣＴＡ较ＤｓＡ的空间分辨率更高，对脑动静脉畸形的诊断准确率达８３．３％。苏振清等¨ｕ研究表明，多层螺旋ＣＴＡ可部分取代传统的ＤＳＡ，成为确诊肺动静脉畸形的首选检查方法。本研究基于６４排螺旋ｃＴ的影像数据，利用ＭＩ．３ＤＶＳ及ＦｒｅｅＦｏ珊软件，将医学影像技术与计算机三维重建技术有机地结合起来，成功构建了ｕＡＶＭ的数字化三维模型。该模型是在ＵＡＶＭ二维图像轮廓线基础上重建的，通过连续断面图像间定位点的精确对位，确保了其三维重建图像立体显示的准确性，真实地还原了ｕＡＶＭ的三维结构形态。该模型可全方位、全角度、直观地显示ＵＡＶＭ的供血动脉、畸形血管团的大小、位置及引流静脉的立体空间关系及其周围毗邻结构，对临床医生诊断ｕＡＶＭ具有重要意义。我们认为，基于ｃＴＡ构建的数字化三维模型是无创性评价ｕＡＶＭ的最佳方法，其敏感性可与ＤＳＡ相媲美。３．３数字化三维模型在ＵＡＶＭ治疗中的意义ｕＡＶＭ存在潜在大出血的危险，确诊后及时治疗非常必要。ｕＡＥ是安全、有效的保守治疗方法，近期有效率达９６％¨２｜。ｕＡＥ治疗的关键是动脉插管和确定靶血管，但女性盆腔解剖结构复杂、血循环纵横交错，盆腔动脉分支多、走行复杂，有丰富的侧支循环和较多的变异¨３｜，从而增加了确定靶管的难度。因此，只有掌握盆腔动脉的解剖情况，才能准确、快速地进行选择性插管，从而减少手术时间、术中不必要的损伤及患者在术中接受的ｘ线辐射量。７９子宫切除术亦是治疗ｕＡＶＭ的有效手段，适用于无生育要求、随访条件差或栓塞失败的患者。众所周知，手术医生一般熟悉教科书、手术学等有关的正常解剖结构；但对器官血管变异，特别是器官深面动脉变异，往往稍有疏忽就会致破裂出血，既增加了［３］ＭｃＫｉｎｎｅｙＡＭ，Ｐａｌｍｅｒｃｓ，７ＩｈｗｉｔｃＬ．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ０ｆａｎｅｕｒｙｓｍｓｂｙｉｎＰａｔｉｅｎｔｓａｃｕｔｅｌｙｓｕｓｐｅｃ—６４－ｓｅｃｔｉｏｎｍｕｌｔｉｄｅｔｅｃｔｏｒＣＴｔｅｄｏｆＨａｖｉｎｇａｎａｎ百ｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅ“ｒｙｓｍａＩｌｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎＡｎｄ３Ｄｍｔａｔｉｏｎａｌａｎ舀。铲ａｐｈｙ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｍａｌｏｆＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏ斟，２００８，２９（３）：５９４—６０２．［４］ｓｕｎｚ，ＮｇＫＨ．Ｍｕｌｔｉ—ｓｌｉｃｅｃＴａｎ舀ｏｇｒａｐｈｙｉｎｃａｒｄｉａｃｉｍａ舀ｎｇ．Ｐａｎ手术难度和时间，也存在潜在的危险性。ＵＡＶＭ患者因子宫动脉与静脉间存在畸形，盆腔动脉的正常解剖结构发生变异，故其手术难度和危险性增加。因此，充分估计和关注术中有关器官血管变异的可能性，对手术获得成功有重要意义。本研究显示，基于ｃＴＡ构建的数字化三维模型可清晰地显示盆腔动脉的解剖细节及变异，以及盆腔内主要动脉的形态、结构和走行，为临床医生选择治疗方案、术前模拟及评估手术效果提供极有价值的影像学信息；因该数字化三维模型是将患者的图像资料输入计算机，故可立体观察其盆腔个体化的解剖差异，对设计个性化术式和指导操作有重要意义。另外，该模型可呈３６００旋转，全角度、全方位和任意缩放观察单个器官的三维显示，也可选择性地多个器官的三维重建分色显示，还可清晰地显示畸形血管团的位置、大小、供血动脉、引流静脉及其毗邻血管、骨结构的立体空间关系，为开展数字化解剖学教学提供可视性平台。参考文献：［１］范波，夏智勇，张科荣．子宫动脉栓塞治疗子宫动静脉瘘的ｆ临床分析［Ｊ］．川北医学院学报，２０１１，２６（５）：４０９４ｌＯ．［２］ＭｕｄｒｉｃｋＤｗ，Ｄｏｕ９１踮Ｐｓ．ｃｈｅａｐｅｒ，ｂｅｔｔｅｒｔｉａｒｙｓｔａｒＩｄａｒｄｓｆｏｒｃｏｍｎａｒｙⅡ：ｃｌｉｎｉｃ止印ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｏｒｏｎａｒｙａＩｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ｓｉｎｇ印ｏｒｅＭｅｄＪ，２０１０，５１（４）：２８２－２８９．ｃＨ，ｘｉｅ［５］ＦａｎｇＡｗ，ｃｈｅｎＭＬ，ｅｔａ１．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｖｉｓｉｂｌｅｓｉｍｕ－ｌａｔｉｏｎｓｕ瑁ｅｒｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｎｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏ“ｐｌａｎｎｉｎｇｆｂｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃａｌ－ｃｕｌｉ［Ｊ］．ｗｏｒｌｄＪｓｕｒｇ，２０１０，３４（２）：３２７－３３５．［６］阳永康，夏欣．脑动静脉畸形的ｃＴＡ诊断价值［Ｊ］．中国社区医师，２０１１，１３（２６６）：１４４．［７］ＮａｇｕｉｂＭｓ，ＮａｔｅＭ．７ｎｌｒｅｅｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｒｅｃｏｎｓｔｍｃｔｅｄｃｏｎｔｒａｓｔｅｎ—ｈａｎｃｅｄＭＲａｆＩｇｉｏ鲫ｈｙｆｏｒｉｎｔｅｍａｌｌｌｉａｃａｎｅｒｙａｎｅｒｙｂｒａｎｃｈｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆＶａｓｃｕｌａｒａｎｄＩｎｔｅ卜ｂｅｆｏｒｅｕｔｅｒｉｎｅｖｅｎｔｉｏｎａｌｅＩＩｌｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪｏｕｍａｌＲａｄｉｏｌｏ科，２００８，１９（１１）：１５６９一１５７５．ａ１．Ｂｒａｎｃｈｉ“ｇｐａｔｔｅｍｓｏｆｔｈｅｍａｌｅ［８］ＢｉｌｈｉｍＴ，ｃ硒ａｌＤ，ＲｔａｄｏＡ，ｅｔｉｎｔｅｍａｌｉｌｉａｃａｎｅｒｙ：ｉｍａｇｉｎｇ６ｎｄｉｎｇｓ［Ｊ］．ｓｕｒｇＲａｄｉｏＡｎａｔ，２０１１，３３（２）：１５ｌ・１５９．［９］王克，刘学静，武乐斌，等．６４层螺旋ｃＴ血管成像技术对肺动静脉瘘的诊断价值［Ｊ］．中华放射学杂志，２００６，４０（８）：８叭－８０３．［１０］阮健，孙晓川，吕发金，等．６４层三维ＣＴ血管成像对颅内血管畸形的诊断及治疗［Ｊ］．第三军医大学学报，２００８，３０（１３）：封３．［１１］苏振清，金洪宪，张建勋，等．多层螺旋ｃＴ及重组技术诊断肺动静脉瘘的临床价值［Ｊ］．放射学实践，２００８，２３（５）：５０１．５０４．［１２］ｃｏｅｎｅｎＶＡ，Ｄ舢ｅｒｔｓ，ＲｅｉｎｇｅｓＭＨ，ｅｔａ１．Ｉｍａｇｅ—ｇＩＩｉｄｅｄｌＴｌｉｃｍ・ｎｅｕｍｓｕｒｇｉｃａｌｔｉｏｎｓ：ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｍａｌｌｃｅｒｅｂｒａｌａＩｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｍａｌｆ０Ⅱｎａ—ｖａｌｕｅｏｆｎａｖｉｇａｔｅｄｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐ－ｈｉｃａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．ＮｅｌｌＩＤｍｄｉｏｌｏｇｙ，２００５，４７（１）：６６－７２．［１３］ＤｉｎｇＨＭ，ｚｈｉｘ，Ｙｉｎｚｘ，ｅｔａ１．７ｎｌｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎｏ。９００ｄｅｎｏｕ曲：ｅｖｉｄｅｎ—ｏｆｐｅｌｖｉｃｖ∞ｃｕｌ撕ｔｙ［Ｊ］．ｓｕｒｇＲａｄｉｏＡｎａｔ，２００８，３０（５）：４３７—４４２．（收稿日期：２０１２旬８旬１）ｃＴＡ［Ｊ］．ＪｃａＩｄｉｏｖ８ｓｃｃ咖ｐｕｔＴｏｍ０铲，２０１１．５（２）：１１０．１１２．・告读者・关于医学名词与统计学符号的应用说明医学名词要以１９８９年及以后由全国自然科学名词审定委员会审定、公布，科学出版社出版的《医学名词》和相关科学的名词为准，暂未公布者仍以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准。中文药物名称应使用１９９５年药典（法定药物）或卫生部药典委员会编辑的《药名词汇》（非法定药物）中的名称，英文药物名称则采用国际非专利药名，不用商品名。按ＧＢ３３５８・８２《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用统计学符号的书写如下：①样本的算术平均数用英文小写互（中位数仍用Ｍ）；②标准差用英文小写ｓ；③ｆ检验用英文小写￡；④Ｆ检验用英文大写Ｆ；⑤卡方检验用希文小写，；⑥相关系数用英文小写ｒ；⑦自由度用希文小写秽；⑧概率用英文大写Ｐ。以上符号均用斜体。Ｒ０万方数据“第５掌骨颈骨折内固定方法的有限元模型比较”附图（图１～图１０），内文见第２３页。沙图１第５掌骨颈封装模型图２钢板内固定模型图３交叉克氏针内固定模型图４髓内针内固定模型图５髓内针模型近端骨折面的总位移云图图６髓内针模型远端骨折面的总位移云图图７克氏针模型近端骨折面的总位移云图图８克氏针模型远端骨折面的总位位移云图图９钢板模型近端骨折面的总位移云图图１Ｏ钢板模型远端骨折面的总位移云图“基于ｃＴＡ重建的数字化三维模型在子宫动静脉畸形中的应用”附图（图１１～图１５），内文见第７９页。∥‘凄流右子宫，。、‘左子辟秽，瓶盆．？Ｉ～・一胄团√、一图１１盆腔动脉正面观图１２盆腔动脉右后观图１３透明化骨盆及盆腔动脉正面观图１４子宫、膀胱、输尿管图１５骨盆、子宫、膀胱、输尿管、盆腔动脉正面观及盆腔动脉正面观万方数据