“洼田饮水试验”的改良性研究

“洼田饮水试验”的改良性研究

目的 通过增加评价频次、改变试剂浓度，来观察”洼田饮水试验”的应用情况，从而提高该试验的信度和效度，以期更好指导实际工作。方法 选择本院脑病科门诊及住院的患者120例。进行”洼田饮水试验”床旁评价，在该试验异常后增加”健脑养胃餐洼田试验”评价。健脑养胃餐由本院自制，由薏米、黑芝麻、黍米等制成的半流质食物。观察不同时间吞咽困难的检出情况，及改变试验试剂浓度对吞咽困难疗效评价的影响。结论 共发现试验评分Ⅱ级以上的患者37例，其中首次即试验异常者25例，2～6d评价异常的11例。第1d内检出率为20.83%。7d内检出率为30%，较首次检出率提高了44.02%。可见增加评价频次能明显增加吞咽困难的检出率。同时，观察37例洼田饮水试验阳性患者，”洼田饮水试验”及”健脑养胃餐洼田试验”两组见效的疗程时间比较具有显著性差异（P＜0.05）。健脑养胃餐组能明显提前发现疗效的时间。

标签：中风；吞咽困难；评价方法；洼田饮水试验；健脑养胃餐

吞咽困难是脑卒中后常见并且很严重的一个并发症，是由双侧上运动神经元（运动皮质及其发出的皮质脑干束）病损所造成的。容易导致患者合并肺炎、脱水、营养不良等各种并发症。患者久置鼻饲管会引起心理障碍，显著影响脑卒中康复，延长住院日，增加死亡率，影响患者回归社会。早期诊断、评估脑卒中患者吞咽困难程度及及早评估撤管时间意义重大。吞咽困难是中风后假性球麻痹的主要病症。我们研究本病近20年，于2011年7月经河北省中医药管理局批准建立河北省中风病假性球麻痹重点研究室，对中风后假性球麻痹进行了系统研究。研究发现，目前临床上使用的吞咽困难的评价方法有许多种，但都存在一定的不足。日本洼田俊夫提出的”洼田饮水试验”[1]是一种公认的较为实用的床旁评价方法，目前广泛应用于临床及科研。为探索一种临床使用便捷，评价方法更准确、有中医特色的吞咽困难的评价方法。本课题组在”洼田饮水试验”的基础上，通过增加评价频次，及运用”健脑养胃餐洼田试验”，用健脑养胃餐替代水改变试验试剂浓度。以期对中风后吞咽困难的患者早期诊断、早期治疗，及时判断临床疗效及判断撤除胃管时间，从而减少中风后并发症的出现。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月～2014年6月在本院脑病科门诊及住院的患者并符合本科研要求的患者120例。进行”洼田饮水试验”及”健脑养胃餐洼田试验”评价。健脑养胃餐由本院自制，由薏米、黑芝麻、黍米等制成的半流质食物。观察不同时间吞咽困难的检出情况，及改变试验食物浓度对吞咽困难疗效评价的影响。从而提高”洼田饮水试验”的临床应用的信度和效度。

1.2 诊断标准 ①符合中风病诊断标准（参照《中风病诊断与疗效评定标准（ 试行）》）；②符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》脑卒中诊断标准。

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准，且经头颅CT或MRI证实为缺血性脑血管病或非急性期出血性脑血管病患者。②年龄30～80岁，性别不限；③一般情况可，能够自行或在家人帮助下坐立，并昏迷指数大于13分；④没有明显感觉性失语。

1.4排除标准 ①智力障碍不能配合检查者；②有嗜睡及意识状态改变者；③有重要臟器功能衰竭者；④脑出血急性期；⑤不愿积极配合治疗，拒绝填写《知情同意书》者。

1.5剔除标准 ①病情严重恶化，不适合继续进行本课题设计的试验者。②在治疗过程中因不良反应和意外情况而终止治疗，或因非治疗因素而死亡者。③患者自动中断治疗，不能继续观察者。

1.6 观察方法 对120例入选患者进行不同时间进行洼田饮水实验或改良的健脑养胃餐洼田饮水试验评价。让患者取坐位，按习惯自己喝下30ml温开水或健脑养胃餐（由薏米、黑芝麻、黍米等制成的半流质食物），观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级：I级为5s内30ml温水能顺利地一次咽下；Ⅱ级为5～10s内分2次以上不呛地咽下；Ⅲ级为5～10s内能1次咽下但有呛咳；IV级为5～10s内分成2次以上咽下，有呛咳；V级为屡屡呛咳，10s内全量咽下困难。

首次”洼田饮水试验”床旁评价在入院后24h内进行，此后评价1次/d。当”洼田饮水试验”阳性时，增加”健脑养胃餐洼田试验”床旁评价。两种评价操作相隔5min以上。每次评价做好评分记录。连续观察15d。

所有患者采取中西药物基础治疗及针刺”开窍利咽组穴”治疗。

1.7 统计方法 采用统计学软件SPSS（13.0版）进行数据的医学统计。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，自身前后及组间比较用t检验；计数资料采用百分率表示，症状疗效评定用Ridit分析。

2结果

共观察120例患者，其中发现试验评分Ⅱ级以上的患者37例，其中首次即试验异常者25例，2～6d评价异常的11例，7d以上评价异常的1例。第1d内检出率为20.83%。7发d内检出率为30%，较首次检出率提高了44.02%。可见增加评价频次能明显增加吞咽困难的检出率，减少漏诊发生。对症状较轻者意义尤为重要，可及早诊断，早期参与治疗，防止病情进展。

疗效评价中的阳性变化时间比较见表1：

表1 评分见效的疗程时间比较（ x±s）

组别 n 评分见效的疗程（d）

水实验组 37 5±0.61

健脑养胃餐组 37 2±0.24

注：两组见效的疗程时间比较具有显著性差异（P＜0.05）。健脑养胃餐组能明显提前发现疗效的时间。对较重患者及早发现疗效，评价治疗效果，适当的改善饮食结构更有意义。

3讨论

吞咽困难是脑卒中常见和潜在的一种严重并发症，在某些患者中可能是唯一的或首要的并发症。据报道，透视检查显示，卒中急性期清醒患者吞咽困难的发生率为64%～90%，其中22%～42%的患者被证实存在误吸[2]。本病是临床治疗的难点，也是目前研究的热点。目前国内外根据患者的病情和医院的医疗条件，中风后吞咽困难的评价可以分为临床评价和仪器评价。目前临床中常用的有效的仪器评估是电视透视（VF）和光导纤维内镜（FEES）。电视透视功能检查被公认是检出并评估吞咽困难的金标准，这种方法不仅可以评估窒息和吸入性肺炎的风险，而且有助于根据吞咽的状态确定饮食方案和代偿方法。该技术必须由训练有素的专业人员才能做出准确诊断，加之有暴露于放射线中的风险，因此不宜常规用于检查和进行治疗过程的监测；光导纤维内镜检查：优点是各种食物都可使用，可在床旁进行评估，能定量吞咽频率，观察咽期分泌情况。但检查中患者会有不适感，且操作有一定困难，需要训练有素的专业操作人员，仪器设备昂贵，不能获得口腔的消息，所以未能广泛使用。因此，在临床病情观察及疗效评价方面，目前仍以床旁评价试验为主要方法。但是，要想客观评估吞咽困难的程度及治疗效果，必须有规范化的信度效度好的评定量表。目前国际上尚无公认的能用于多中心临床研究的吞咽障碍评定量表，国内多数临床研究引用以洼田饮水试验为代表的日本康复学界的量表，经过汉化后直接使用，尚未进行过量表的信度和效度研究。要想定量評估吞咽困难的变化、提高检出率、及早发现疗效，惟一手段是使用方便、具有良好信度和效度的量表。

经过对本科研数据的分析。我们认为在评价频次方面，如果评价间隔时间长，很容易遗漏病情变化情况，导致漏诊。因此我们在临床观察中采用评价1次/d，更能在最短时间内发现病情变化，能够更早的诊断及评价疗效，及时指导临床。对症状较轻者意义尤为重要，可及早诊断，早期参与治疗，防止病情进展。另外，增加食物浓度可以减少吞咽难度，尤其对洼田饮水试验评分较高的患者，如果应用流质食物作为饮水试验的补充，可以更早的发现吞咽功能的改善情况，发现临床疗效。因此，对较重患者及早发现疗效，评价治疗效果，适当的改善饮食结构更有意义。同时运用健脑养胃餐评价，可以直接指导临床，一旦由阳性转为阴性，则可直接进行半流质食物，从而减少营养不良的发生，并通过食物可以刺激咽喉部运动功能，促进患者吞咽困难的康复。同时，我们在试验观察中发现，假性球麻痹患者，阴虚痰浊的证型较多，运用健脑养胃餐进行评价后，患者营养状况较以往吞咽困难患者有所改善。分析可能与健脑养胃餐中的黑芝麻补肾健脾，薏苡仁、茯苓健脾和胃、化湿祛痰的作用有关。如果能够在临床中推广营养餐治疗，

可能是一个扶正祛邪、改善患者营养状况的较好方案。

本试验过程中因为考虑到患者的安全性，防止半流质食物误吸入肺部而诱发严重的肺炎，暂时剔除了临床表现为严重吞咽困难的患者。我们将设法在进一步的研究中努力解决相关问题，以期取得更为理想的成果。

参考文献：

[1] 南登崑.康复医学[M]. 人民卫生出版社，2008，83.

[2]高维滨，刘勇，倪金霞，等.项针治疗假性延髓麻痹的临床疗效再评价[J].针灸临床杂志，2006，22（9）：8-10.编辑/康洁