庆阳市申请教师资格人员体检表

庆阳市申请教师资格人员体检表

姓

名

工作单位 申请资格种类 身 份 证 号 户籍所在地

庆 阳 市 教 育 局 制

二OO 年 月 日

姓 名 性别 精神病史 传染病史 其 他 年龄 民族 既往病史（此栏由申请教师资格者如实填写） 照片 检查者： 医师意见： 左 矫正度数 检查者： 签名：

右 裸眼 视力 左 眼 科 色觉 矫正 视力 右 矫正度数 彩色图案及彩色数码检查：_______ 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查检查 此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）紫（ ） 眼病 耳鼻喉科 听力 左耳______米 右耳_______米 检查者： 医师意见： 嗅觉 耳鼻 检查者： 签名： 咽喉 医师意见： 牙齿 （齿缺失_________） 签名： 口 腔 科

唇 口吃

身高_________厘米 体重__________千克 皮肤 颈部 四肢 其他 面部 脊柱 关节 检查者： 医师意见： 外 科 签名： 血压 / Kpa( / mmHg) 发育情况 心脏及血管 内 科 呼吸系统 神经及精神 系 统 检查者： 医师意见： 肝_____厘米 性质______ 肾腹部器官 ______ 脾_____厘米 性质______ 其 他 胸 部 透医师签名： 视

签名： 医师意见： 签名： 有 无 传 染 病

肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单） 医师意见： 签名： 根据国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院 校招生体检规定，经体检_______格。 主检医师签名： 检查单位（盖章） 年 月 日 体检表填写说明： 一、此表系庆阳市申请教师资格人员体检专用表，其体检标准按国家

教育部、卫生

部、劳动人事部颁发的体检标准执行。申请认定幼儿园和小学教师资格的，按照《中等

师范学校招生体检标准》执行；申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职

业学校实习指导教师资格的，按照《高等师范学校招生体检标准》执行。

二、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写

本科“医师意

见”栏并签名。由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。

县 级 以 上 体 检 医 院 结 论