慢性骨髓炎病原菌菌谱及药敏分析

・论　著・　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２７期　慢性骨髓炎病原菌菌谱及药敏分析　许玉兵　丁方平　１Ｊ０￣＇）Ｈ市富阳中医骨伤医院检验科，浙江富阳３１１４００；２．杭州市富阳中医骨伤医院针灸推拿科，浙江富阳３１１４００　【摘要】目的了解慢性骨髓炎感染病原菌的菌群分布及药敏情况，指导临床合理使用抗菌药物。方法通过对　２８８份骨髓炎分泌物的培养和药敏试验。结果共培养出细菌２８３株，Ｇ　菌１２３株，Ｇ一菌１６０株。结论感染的首　位病原菌仍是金黄色葡萄球菌，但Ｇ＿菌的感染率在不断上升占到５３％，大于Ｇ＋菌的感染。喹诺酮类、克林霉素对　Ｇ　菌的敏感率较高，均在８０％以上，一、二代头孢菌素对Ｇ－病原茵敏感率较低，均低于３５％，三、四代头孢菌素、喹　诺酮类、哌拉西林／他巴唑、亚胺培南尚有较高的敏感率。　【关键词】慢性骨髓炎；病原茵；药敏　【中图分类号】Ｒ４４６．５；Ｒ６８１．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１５）２７—００１２—０４　Ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ａｎｄ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ＯＳ－　ｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ＸＵ　ｌ，ｕ６　ＤＩＮＧ　Ｆａｎｇｐｉｎｇｅ　１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒ）ｒ，Ｆｕｙａｎｇ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｏｆ　Ｈａｎｇｚｈｏｕ，　Ｆｕｙａｎｇ　３１１４００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　Ｍｏｘｉｂｕｓｔｉｏｎ，Ｆｕｙａｎｇ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｏｆ　Ｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｃｉｔｙ，Ｆｕｙａｎｇ　３１　１４００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ｆｏｒ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　２８８　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｌｔｕｒｅｄ　ａｎｄ　ｓｅｎｓｉ—　ｔｉｖｉｔｙ　ｔｅｓｔ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　２８３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉａ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　１２３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　Ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ａｎｄ　１６０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　Ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ａｆｔｅｒ　ｃｕｌｔｕｒｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｏｐ　ｐａｔｈｏｇｅｎ　ｉｓ　Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ａｕｒｅｕｓ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｉｎ—　ｆｅｅｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｏｆ　Ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｌｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｉｓ　ｒｉｓｉｎｇ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ　ｕｎｔｉｌ　５３％，ａｎｄ　ｉｓ　ｇｒｅａｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　Ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｂａｃ—　ｔｅｒｉａ．Ｔｈｅ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　Ｇｒａｍ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｔｏ　Ｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ，ｃｌｉｎｄａｍｙｃｉｎ　ｗｅｒｅ　ｈｉｇｈ　ａｎｄ　ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｅｒｅ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　８０％．Ｔｈｅ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　Ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ—ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄ－ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ　ａｒｅ　ｌｏｗ　ａｎｄ　ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ａｒｅ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　３５％．Ａｎｄ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　Ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ－ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆｏｕｒｔｈ—ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ，ｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ，ｐｉｐｅｒａｅｉｌｌｉｎ／ｍｅｔｈｉｍａｚｏｌｅ，ｉｍｉｐｅｎｅｍ　ａｒｅ　ｈｉｇｈ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｓ；Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　慢性骨髓炎病程长、治疗困难、易复发，一直是骨　１资料与方法　科医师面临的一大临床难题【ｌ１。慢性骨髓炎的病情复　１．１一般资料　杂。病程较长．治疗的失败率和复发率也较高。自２０世　２０１１年１月１日～２０１４年１２月３１日我院收治　纪８０年代起．败血症减少．因败血症引起的急性血源　的２８８例慢性骨髓炎患者，依照《坎贝尔骨科学》标准　性骨髓炎也相应减少。但创伤』生骨髓炎和慢性骨髓炎　诊断为慢陛骨髓炎，其中１０８例为急性骨髓炎转变而　日渐增多．以往有典型表现者少见，症状不典型者增　来，１８０例为开放性骨折引发的骨髓炎。男２１０例，　多，致误诊、漏诊增多，丧失了最佳治疗时机圈。抗生素　女７８例。发病部位：胫腓骨１６０例，肱骨４８例，股骨　治疗是慢性骨髓炎的主要手段和方法之一，由于抗生　３５例，指部２３例，足部２２例。所有标本都有临床医生　素的广泛使用，临床上产生了不少的耐药菌株，增加　按照无菌操作流程采集的窦道分泌物或手术中采集　了该病的治疗难度和治疗周期。既增加患者的痛苦．　的肉芽组织或死骨。　又消耗了更多的医疗资源。因此了解慢性骨髓炎感染　１．２材料与药物　菌株分布的特点及其耐药情况变得尤为重要。为此，　１．２．１材料血琼脂平板（法国梅里埃生产哥伦比亚血　于２０１１～２０１４年间我院收集的２８８例骨髓炎分泌物　琼脂平板，规格９０　ｒａｍ）电热恒温培养箱、３５￣Ｃ，（上海　标本进行了细菌培养和药敏试验，现报道如下。　精宏实验设备有限公司制造）无菌棉拭子（法国梅里　【基金项目】浙江省中医药科技计划基金（２０１４ＺＴ００５）　埃生产，产品标号１５５Ｃ。　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　ＶＯ１．５３　Ｎｏ．２７　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２７期　・论　著・　１．２．２抗菌药物『ＧＰ—ＡＳＴ药敏板】青霉素Ｇ、利福平、　表２主要Ｇ＋对１　５种抗生素的敏ｌ豉率【ｎ（％）】　呋喃妥因、四环素、莫西沙星、左氟沙星、环丙沙星、庆　大霉素、复方新诺明、克林霉素、替考拉宁、红霉素、苯　唑西林、万古霉素。『ＧＮ—ＡＳＴ药敏板］亚胺培南、左氟　沙星、呋喃妥因、哌拉西林、哌拉西林，ｆ也唑巴坦、头孢　他啶、阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、氨曲南、头孢曲　松、头孢拉定、妥布霉素、头孢挫啉。　１－３方法　临床采集的标本在２　ｈ内接种于血平板上，经　３５℃、２４　ｈ培养，生长菌落行革兰染色，如果染色为Ｇ＋　细菌．用ＶＩＴＥＫ一２的专用的ＧＰ鉴定板上机鉴定，药　敏则采用ＧＰ—ＡＳＴ板做药敏检测。染为Ｇ一细菌则用　ＶＩＴＥＫ一２专用的ＧＮ鉴定板进行鉴定，用ＧＮ—ＡＳＴ药　敏板进行药敏检测。所有鉴定和药敏在２４　ｈ内由仪　器自动完成并给出完整报告。一个病例只收集一次结　果，无重复培养和药敏结果。　表３主要Ｇ镐原菌对１５种抗生素的敏感率【ｎ（％）　１．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件分析，表１为分离到　的细菌以及各自所占构成比。表２为主要三种Ｇ＋病　原菌的敏感例数／敏感率％，表３为主要三种Ｇ一病原　菌的敏感例数／敏感率％。　２结果　２．１细菌培养结果　２８８例标本有细菌生长的有２２４例，阳性率７７．７％，　其中１２例有三种细菌生长，３５例有两种细菌生长，　共检出菌株２８３株。总共检出１５种细菌。见表１。　２．２药敏结果　所有检出细菌行药敏试验，见表２、３。　表１　骨髓炎病原菌检出构成比（％）　色葡萄球菌（２９．Ｏ％）＞铜绿假单胞菌（１７．７％）＞阴沟　肠杆菌（１３．８％）＞大肠埃希菌（８．８％）＞溶血葡萄球菌　（７．８％）。和谢克恭等喂道的文献一致。但与刘伯让等『４　１报道文献略有差异，其排列首位的病原菌为铜绿。而　我们检出的首位则是金黄色葡萄球菌。与张双江等［５１　报道的有较大差异，其报道中Ｇ＋菌比例占８０％，可能　由于长期用药习惯的地区差异导致了临床阳性病原　菌的不同，其真正原因有待研究。其中Ｇ　菌共检出　１２３株，占４３％，Ｇ一菌１６０株，占５３％。Ｇ一菌的感染率　要大于Ｇ　菌，前五位中Ｇ一杆菌占多数达５２％，说明随　着抗生素的长期应用，一些正常寄生菌或自然界总正　常菌群的感染率在上升，同时由于在骨科感染治疗时　偏重于９菌的抗生素的使用。产生了一定的抑阳扶阴　的作用，须引起足够重视。同时本组试验有２０％的标　３讨论　本无菌生长，但不表示一定没有细菌，一些厌氧菌、Ｌ　３．１慢性骨髓炎致病茵茵谱的特点　型细菌，苛养菌无法通过常规的培养方法生长。近年　本组标本共检出１５种细菌。前五位排序为金黄　来临床发现细菌“Ｌ”型嗣已成为慢性骨髓炎难以治愈　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５３　Ｎｏ．２７　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５黼隧　・论　著・　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２７期　的主要原因。Ｌ型细菌是细菌的细胞壁部分或全部缺　浓度（１５～２０）ｍｇ／Ｌ和最低抑菌浓度（ｍｉｎｉｍｕｍ　ｉｎｈｉｂｉｔｏ　失产生的变异菌．具有返祖化特征，但患者抵抗力　下降或抗菌药物浓度下降时、可转化成金葡菌同。有文　献报道若不开展厌氧菌培养或其他微生物检测。则　大约有２５．７％的病原菌不能被及时发现．特别是某些　单纯厌氧菌感染，这种感染以往由于未做厌氧菌培　养，需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿＿８１。由于厌氧　菌感染常为多菌性，不仅细菌协同现象值得注意，而　且厌氧菌中最多见的脆弱杆菌能产生Ｂ内酰胺酶。其　能显著减低病灶中的Ｂ一内酰胺类抗生素的浓度并将　其灭活，因此在临床治疗时选用抗生素时要加以考虑。　３．２病原菌耐药性的分析　本次分离的Ｇ　菌对青霉素敏感率率仅５．８％，对　骨髓炎已几乎无治疗作用。同时也检’？贝４到较高比例的　ＭＲＳＡ．７９．５％．对这种细菌所有的Ｂ内酰胺抗生素全　部无效。因此Ｇ＋菌感染时应尽量做好ＭＲＳＡ的检测。　喹诺酮和林可霉素类还有较高的敏感率都在８０％以　ｒｙ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ＭＩＣ）。因此针对Ｇ　病原菌感染的骨　髓炎，局部使用万古霉素具有很好的应用前景。氨基　糖甙类、红霉素、四环素都有较好的抗菌活性，但是这　几类药物有效骨组织浓度小、副作用大等缺点，为克　服这些缺点，临床上已经开发出携带这些抗生素的新　材料，在局部使用治疗骨髓炎。取得了不错的疗效。　Ｌｅｅ［　习等将庆大霉素与ＢＭＰ顺序固化与钛表面．制得　的ＧＳ／ＢＭＰ一２Ｈｅｐ－Ｔｉ不仅能抑制金葡菌．同时大大加　强碱性磷酸酶活性和成骨细胞的钙沉淀．具有优越的　抗菌活性和促进成骨细胞增值的双重功能。在一定程　度上起了缓释庆大霉素的作用。同时降低了药物的毒　上。有学者报道［９１皮下注射头孢噻吩和林可霉素２Ｈ　后在兔骨中未检测带头孢噻吩。而检测到了林可霉　素。据罗明玮Ｊ等【　０１报道克林霉素在骨骼组织中能达到　较高的血药浓度，对于治疗非典型性的ＭＲＳＡ感染　性骨髓炎患儿也有很好的疗效。而喹诺酮类药物对粘　附细胞有效，可渗入巨噬细胞和多型核白细胞，骨浓　度和给药剂量成正比，给予一个剂量后超过大多数病　原菌的ＭＩＣ即骨浓度＞１｝ｘｇ／Ｇ．而且两药的副作用　小，在临床应用中可以作为对Ｇ　菌感染的骨髓炎，喹　诺酮和林可霉素是较理想的药物。本次检出的金葡菌　有７９．５％为ＭＲＳＡ，ＭＲＳＡ是对Ｂ一内酰胺类抗生素及　性。通过对表３的分析，头孢唑啉、头孢拉定对Ｇ一菌　的敏感率都不超过３５％，说明一、二代头孢菌素对Ｇ一　病原菌抗菌作用已经较差，除非有明确的药敏试验显　示敏感，一般不作为抗骨髓炎的抗菌药物。头孢曲松、　头孢他啶仍有较好的抗菌活性．敏感率大部分＞７５％。　说明三、四代头孢菌素在抗Ｇ一菌感染时可以选用。需　要注意的是在铜绿对头孢曲松的耐药率较高８５％，是　因为头孢曲松对铜绿的活性很弱，因此当怀疑是铜绿　感染时应避免使用头孢曲松。哌拉西林的敏感率只有　１５％。但是添加了酶抑制剂他唑巴坦后其敏感性明显　上升，说明Ｇ一阴性病原菌中有很多产ＥＳＢＬ的菌株。　尤其对铜绿的敏感率达８６％，因此针对铜绿引发的慢　性骨髓炎哌拉西林／他巴唑是较理想的抗菌药物。亚　胺培南对Ｇ一中仍有很强大的抗菌效果，敏感性为均　在９０％以上，还有很大的临床应用价值。　３．３临床用药建议　慢性骨髓炎的致病菌菌株繁多，且很多有多种细　其他多种抗生素高度、多重耐药的金葡菌，ＭＲＳＥ通　过不同的机制对氨基糖苷类、大环内酯类、氯霉素和　菌感染的情况，因此尽量采取联合用药。一般在第一　四环素等耐药。但是通常对万古霉索、替考拉宁、利奈　次清创后就可以根据临床经验用药，当病原菌培养及　应及时更换敏感药物，一般维持４～　唑胺及一些氟喹诺酮类敏感［１１】。本次资料显示万古霉素　药敏结果出来后、１４１。损伤部位常有疤痕形成或血管损伤，导致血液　和替考拉宁多具有最好的抗阳性菌活性，金葡菌敏感　６周［率１００％溶血葡萄球菌敏感率９８％。万古霉素和替考　循环障碍．抗生素的全身应用很难在损伤部位达到有　拉宁对Ｇ＋的敏感率虽然很高，但临床应根据患者自身　效的药物浓度．因此在骨髓炎的抗菌治疗中局部使用　　感染晴况采取个体优化治疗方案，目使用时应密切监测　敏感药物也是可选择的方案。慢性骨髓炎在临床上难于治疗的根本原因是病　患者的肝肾功能，防止产生严重的毒副作用。考虑到　万古霉素的副反应，Ｉ临床更多地采用局部使用。　近年来　原菌持续感染．除了局部瘢痕增生、血供差、耐药菌等　些携带抗生素的载体在骨髓炎的治疗中起到了　原因外，也是其难治的主要原因之一。细菌在死骨、内　固定物、周围瘢痕组织等表面形成细菌生物膜（ｂａｔｅ．　临床效果，如载万古霉素硫酸钙等。据张展等报道　ｉａｌ　ｂｉｏｉｆｌｍ，ＢＢＦ），ＢＢＦ是由细菌群体附着于有生命　局部使用载万古霉素硫酸钙后。病灶局部引流液中万　ｒ分泌胞外大分子将自身包裹，具　古霉素平均浓度１３６．５６　ｍｇ／Ｌ，最高浓度８４５．６１　ｍｇ／Ｌ、　或无生命物体表面，１　５１。据　最低浓度３７．５５　ｍｇ／Ｌ。３例患者硫酸钙人工骨用量为　有特殊的内部生态环境和不同的细菌基因表达Ｉｌ６］报道生物膜阳性菌株对环丙沙星、左氧氟　２．５　ｍＬ，平均浓度为８８＿５３　ｍ扎，最高浓度为７５８．８４　ｍＣＬ，　钱燕儿等【最低浓度为５０．４３　ｍ＃Ｌ：ｌ例患者硫酸钙人工骨用量为　沙星、利福平及庆大霉素的耐药性显著高于生物膜阴　７％，　１．５　ｍＬ，平均浓度为９３．２０　ｍｇ／Ｌ，最高浓度１２７．３６　ｍｇ／Ｌ　性菌株，生物膜阳性菌的ＭＲＳＡ阳性率高达６６．一最低浓度为３５．４２　ｍｇＣＬ均超过万古霉素的有效治疗　显著高于生物膜阴性株。　潮黧ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．　５３　Ｎｏ．２７　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２７期　・论　著・　目前认为在清除病灶的基础上修复创面，同时合　中国矫形外科杂志，２００８，１６（１５）：１１５４—１１５５．　理应用抗菌药物是控制感染的主要手段。病原菌培养　［８】苏建荣，马纪平．实验室开展厌氧菌检查的重要性［Ｊ］．　仍是诊断慢性骨髓炎的金标准之一，培养标本采集不　中华检验医学杂志，２００７，３０（１２）：１３．　规范或术前使用抗生素都会影响培养结果。　［９袁壁君．抗生素对革兰阳性菌骨和关节感染的治疗【９］Ｊ］＿　创面分泌物的培养对诊断来说是不够的，应该在　国外医药：抗生素分册，２００５，（１）：２４—２７．　手术中取出更多的标本进行培养，包括窦道分泌物、　［１０】罗明玮Ｊ，吴新荣．美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染　脓液、软组织及骨刮取物，尤其是骨组织及髓腔内分　治疗临床治疗指南【Ｊ】．今Ｅｔ药学，２０１１，２１（１２）：７２１—７２６．　泌物的培养是十分必要的。临床微生物室应尽量扩大　【１１】ＶｅｒｃｉｌｌｏＭ，ＰａｔｚａｋｉｓＭＪ，Ｈｏｌｔｏｍ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｌｉｎｅｚｏｉｌｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　培养范围，开展厌氧菌、Ｌ型菌的培养及药敏，可降低　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ、ｏｆ　ｉｍｐｌａｎｔ—ｒｅｌａｔｅ　ｃｈｒｏｍｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　漏检率，获得更多药敏结果。给骨科医生提供更准确、　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２００７，４６１：４０－４３　全面、及时的微生物学报告，使临床的治疗更加成功。　【１２］张展，张春，郭峭峰，等．载万古霉素硫酸钙在骨髓炎　治疗中的应用［Ｊ］．中国科学院学报，２０１３，３５（３）：３３７－　【参考文献】　３４２．　【１３】Ｌｅｅ　ＤＷ，Ｙｕｎ　ＹＰ，Ｐａｒｋ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｇｅｎｔａｍｉｃｉｎ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　【１】鲁菁，陈立章．骨髓炎的临床演变及其展望［Ｊ］．中国矫　ｍｏｒｐｈｏｇｅｎｉｃ　ｐｒｏｔｅｉｎ－２（ＢＭＰ－２）一ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ　ｈｅｐａｒｉｎｉｚｅｄ－　ｔｉｔａｎｉｕｍ　ｉｍｐｌａｎｔ　ｗｉｔｈ　ｅｎｈａｎｃｅｄ　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ａｎｄ　形外科杂志，２０１１，（２４）：２１０９—２１１１．　『２鲁玉来，２］张喜善．骨髓炎临床感染类型的变化及其对策阴．　ｏｓｔｅｏｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ，２０１２，５０（４）：９７４－９８２．　中国矫形外科杂志，２０１４，２２（２３）：２１８９—２１９４．　［１４】Ｓｈｅｅｈｙ　ＳＨ，Ａｔｋｉｎｓ　ＢＡ，Ｂｅｊｏｎ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ　［３】谢克恭，唐任光，唐毓金，等．化脓性骨髓炎病原菌培养　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ：Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｔｏ　ｃｏｍ—　及耐药性分析［Ｊ］．检验医学与临床，２００９，（５）：３２５—３２７．　ｍｏｎ　ｅｍｐｉｉｒｃａｌ　ａｎｔｉ－ｍｉｃｒｏｂｉｌａ　ｒｅｇ［Ｊ］．Ｉｎｆｅｃｔ，２０１０，６０（５）：　【４】刘伯让，毕晓洁，莫基浩．３９６例化脓性骨髓炎窦道分泌　３３８－３４３．　物细菌培养及药敏结果分析【Ｉ】．中国卫生检验杂志，２０１４，　【１５】Ｓｉａ　ＩＧ，Ｂｅｒ　ＥＦ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔａｌ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ：　２４（１０）：１４３８－１４４０．　Ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｂｅｓｔ　Ｐｒａｃｔ　Ｒｅｓ　Ｃｌｉｎ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００６，　［５】张双江，张树明，宋迪煜，等．慢性骨髓炎的有效治疗［Ｊ】．　２０（６）：１０６５－１０８１．　中国医学工程杂志，２０１５。１２３（２）：１２—１５．　【１６】钱燕儿，陈晓．金黄色葡萄球菌生物膜形成能力与耐药　［６】杨俊，王云芬．４０９份感染标本细菌及其Ｌ型分离培养　性关系的研究【Ｊ】．中国微生态学杂志，２０１３，２５（３）：３３９—　结果分析［Ｊ］．检验医学与临床，２０１１，１（８）：９５—９６．　３４１．　［７］孙永强，张云彬．慢性骨髓炎新疗法作用机制分析Ⅲ．　（收稿日期：２０１５—０４—２８）　（上接第１１页）　［９段恕诚，９］董永绥，朱启容．小儿肝胆系统疾病［Ｍ】．北京：　【１７】ＣＡＣ．Ｐｒｏｐｏｓｅｄ　ｄｒａｆｔ　ｒｅｖｉｓｅｄ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｎ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　人民卫生出版社，２００２：９４．　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ［Ｍ］．Ｃｏｄｅｘ　ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｎ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ａｎａｌｙｓｉｓ　【１０】傅新民，洪定玲．血清球蛋白改变对慢性重型肝炎预后　ａｎｄ　ｓａｍｐｌｉｎｇ（ＣＣ—ＭＡＳ），２０１０．　的判断价值【Ｊ］．世界感染杂志，２００４，４（５）：４７１．４７３．　［１８］ＣＬＳＩ　Ｃ５１一Ａ：Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ｉｎ　［１１】谢秋里，王功遂，刘梅华．白蛋白，球蛋白，白腺比值与ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｓ］．１ｓｔ　ｅｄ．２０１２：２４—５７．　肝组织病理的关系［Ｊ］．现代医药卫生，２００５，２１（１３）：　［１９】中国合格评定国家认可委员会（ＣＮＡＳ）．医学实验室一　１６３８—１６３９．　测量不确定度的评定与表达【ｓ】．１ｓｔ　ｅｄ．２０１２：２８—４７．　［１２】姬艳平．血清球蛋白检测对慢性重型肝炎预后的临床　［２０］Ｎｏｒｄｉｃ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　Ｃｅｎｔｅｒ（Ｎｏｒｄｔｅｓｔ）．Ｈａｎｄｂｏｏｋ　ｆｏｒ　ｃａ１．　意义［Ｊ］．中国民族民间医药杂志，２０１２，２１（１７）：７７．　ｃｕｌａｔｉｏｎｏｆｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ｉｎ　ｅｎｖｉｒｎａｍｅｎｔａ１　ｌａｂ．　［１３】刘子勇．容量计量　．北京：中国计量出版社，２００９：７—８．　ｏｒａｔｏｒｉｅｓ［Ｓ］．３ｒｄ　ｅｄ．２０１１：１５．　【１４】ＣＬＳＩ　ＥＰ２９一Ａ．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ｉｎ　【２１】Ｗｅｓｔｇａｒｄ　ＪＯ．Ｍａｎａｇｉｎｇ　ｑｕａｌｉｔｙ　ＶＳ．ｍｅａｓｕｒｉｎｇ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ａｐｐｒｏｖｅｄ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ［Ｓ］．ＣＬＳＩ，２０１２．　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｃｈｅｍ　Ｌａｂ　Ｍｅｄ，２０１０，　［１５】ＥＵＲＡＣＨＥＭ，ｃＩＴＡＣ　Ｇｕｉｄｅ　ＣＧ４．Ｑｕａｎｔｉｆｙｉｎｇ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　４８（１）：３１—４ｏ．　ｉｎ　ａｎａｌｙｔｉｃａｌ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ（ＱＵＡＭ）［Ｓ］．ＥＵＲＡＣＨＥＭ／　［２２１　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆＴｅｓｔｉｎｇ　Ａｕｔｈｏｒｉｔｉｅｓ（ＮＡＴＡ）．Ｔｅｃｈ—　ＣＩＴＡＣ，２０００．　ｎｉｃａｌ　３３：Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｅｓｔｉｍａｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ　ｍｅａ　【１６］Ｗｈｉｔｅ　ＧＨ，Ｆａｒｒａｎｃｅ　Ｉ．Ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ｏｆ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ｏｆ　ｃｈｅｍｉｃａｌ　ｔｅｓｔ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｒ］．１ｓｔ　ｅｄ．　ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｅｓｔｉｎｇ－Ａ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　２０１３：１＂１　１．　ｇｕｉｄｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｂｉｏｃｈｅｍ　Ｒｅｖ，２００４，２５（４）：Ｓ１一￥２４．　（收稿日期：２０１５—０６—０３）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５３　Ｎｏ．２７　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５豳