单位名称 联系电话： 单位注册地址 工作场所地址 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 行业分类 企业规模 大○ 中○ 小○ 微 ○ 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理 职业卫生管理机构 有○ 无○ 人员数 劳动者总人数 接触职业病危害因素种类 数（个） 素人数（人） 职业病累计人数 接触职业病危害因 兼职 专职 接触人数 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) （不重复） … 职业病危害因素分布情况 （作业场所2） … … … 合计 （作业场所1） 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
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