编号：申请单位（盖章）单位（或个人）联系地址申请信息 货物调运单位或个人填写代理人（签名）报检日期植物（货物）名称包装方式原 产 地运输工具起运地点报检地点发货单位收获单位货物单位货物合同价值批件发放方式其它申请受理情况受理意见受理机关（盖章）受理人（签名）XX(人）受理或不受理哈尔滨市XX区XX街XX号XXX20XX年XX月XX日XX种子或其他编织袋或其他xx省xx市xx区（县）汽车或其他哈尔滨（不含呼兰、阿城、双城）联系电话邮政编码植物类型件 数重量（株数）工具号码运往地点受检地点1xxxxxxxxxx15xxxxx检疫部门填写XX件XXkg***xx省xx市xx区（县）哈尔滨市植保植检站哈尔滨市植保植检站单位（或个人）XX单位（或个人）******合同编号*** R来人领取 □特快专递邮寄 □普通邮寄***可按实际情况选择填写应收检疫费（元）或不受理理由暂不收费哈尔滨市植保植检站受理日期x年x月x日植物调运检疫检验单
申请书与抽样编号检验说明检验结论检疫机关（盖章）检疫员（签名）备 注农业部全国农业技术推广服务中心 监制 全国植物检疫网络平台印刷2015-01-09
抽样数量处理意见检验日期
县）检站
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